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  • 3 - Formulario de Conformidad de La Prestacion PDF

    Cargado por

    Sergio Martinez
    198 vistas1 página
    Este formulario solicita información personal como nombre, documento, edad y sexo del paciente, así como su categoría en la obra social. El paciente debe firmar para indicar su conformidad con la prestación o prestaciones recibidas. Los padres o tutores también deben firmar si el paciente es menor. El formulario pide la fecha, que debe ser anterior al tratamiento, y datos de contacto del paciente.

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    3- FORMULARIO DE CONFORMIDAD DE LA PRESTACION.pdf

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    de 1

    Formulario 3

    FORMULARIO DE CONFORMIDAD DE LA PRESTACIÓN

    / / (1)

    Nombre y apellido:
    : (Completar los campos)
    Tipo de Documento: (Marcar con X lo que corresponda) LC DNI LE PAS Nº
    Edad: (Completar los campos)
    Sexo: F M (Marcar con X lo que corresponda)
    Categoría (2): (Marcar con X lo que corresponda)
    Titular
    Cónyuge
    Concubino/a
    Hijo
    Otros familiares

    Sres.
    Obra Social
    Acción Social de Empresarios
    Presente

    De mi consideración:

    Por medio de la presente me dirijo a Uds. con el objetivo de informar mi conformidad respecto a la prestación /

    prestaciones

    Firma del Padre / Madre o Tutor

    Aclaración

    Nº de documento

    Mail

    Nº de Contacto
    D.09-2013-V1

    (1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento.


    (2) Comuníquese a 0810 3333 273 o ase@ase.com.ar para conocer esta información.

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