Vias Urinaris Pediatria 2014 PDF

COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GDM 2.1.2.
1 PE 06
GUIA DE INFECCIÓN DE VÍAS
URINARIAS EN PEDIATRÍA
REVISION 01
0 MAYO 2014
GUIA DE ATENCION VIAS URINARIAS

EN PEDIATRIA
MAYO DE 2014
Revisión Fecha Elaboró Aprobó

00 Noviembre 2010 Coordinación Médica Dirección de Prestación
01 Mayo 2014 Coordinación Médica Dirección de Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GDM 2.1.2.1 PE 06
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INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL PACIENTE PEDIATRICO

MANEJO AMBULATORIO
La infección urinaria es la segunda causa después de las infecciones

respiratorias en la edad pediátrica y es la enfermedad más común del riñón y
de las vías urinarias. Su importancia radica que es un factor causante de fiebre
sin foco en menores de 3 meses, es probable marcador de posibles
anormalidades anatómicas o funciofuncionales
nales subyacentes que principalmente
compromete el riñón generando cicatrices renales, hipertensión y falla renal
terminal5
1. DEFINICIONES
INFECCIÓN URINARIA: Es la presencia de bacteriuria significativa sintomática

o no. Según la localización se divide en Pielonefritis, que es la infección
infec del
sistema pielocalicial o del parénquima renal y en cistitis cuando solo
compromete la vejiga. Por distintos mecanismos ya sea por vía ascendente,
hematógena o directa dada por procedimientos invasivos en el tracto urinario.5-6
BACTERIURIA ASINTOMATICA:
INTOMATICA:
Presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina en ausencia de
signos o síntomas clínicos o cultivos significativos
ificativos de gérmenes en la orina sin
sintomatología clínica.5
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:Aislamiento
SIGNIFICATIVA:Aislamiento de un germen reconocido como
patógeno urinario en cultivo de orina tomado asépticamente, con un recuento
de unidades formadoras de colonias que varía
va segúnún el método de recolección
de la orina.
BACTERIURIA RECURRENTE: Reaparición de bacteriuria significativa,

después de tener un cultivo estéril. Se considera recaída cuando se aísla el
mismo germen inicial y reinfección cuando es diferente.
REFLUJO VESICOURETERAL:
URETERAL: Es el retorno de la orina desde la vejiga hacia
el uréter por incompetencia de la unión uretero-vesical.
uretero vesical. Es primario, más
común en niños, cuando el trayecto submucoso del uréter esta disminuido y
secundario si se asocia a ureteroceles, divertículos
divertícul paraureterales,
ureterales, valvas de la
uretra posterior, vejiga neurogénica, etc.
SÍNDROME DE ELIMINACIÓN DISFUNCIONAL DISFUNCIONAL: Es la presencia de

manifestaciones clínicas de disfunción vesical sin lesión neurológica ni
alteración estructural, a veces asociada a estreñimiento o encopresis. Se
sospecha si hay frecuencia urinaria aumentada o disminuida, urgencia,
incontinencia o posturas
uras para evitarla, retención seguida de mojada, micción
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entrecortada o enuresis secundaria. Los síntomas se deben valorar cuando no

exista IU pues podrían ser secundarios a ella.
CICATRICES RENALES: Son la alteración imagenológica del sistema

pielocalicial
ial y del parénquima renal caracterizada por un defecto en su
contorno, reducción del espesor cortical y dilatación del sistema colector.
2. FRECUENCIA
Es difícil establecerla con certeza pues varia con la edad, el sexo, el método
para recolección de la orina, los criterios diagnósticos y la población
estudiada.La prevalencia de la infección de vías urinarias está influenciada por
2 grandes variables: edad y sexo.
En neonatos, por ejemplo se han observado las siguientes prevalencias5:

• Prematuros: 2.9%
• Prematuros de muy bajo peso: 4 a 25%
• A término: 0.7%2
Niños menores de 3 meses se infectan 5 a 8 veces más que las niñas.

niñas es mayor que en los niños (3). La
Después de esta edad la prevalencia de n
prevalencia reportada en niñas menores de a 5 años es de 1 a 3%.
El porcentaje en varones circuncidados es menor, de 0,2 a 0,4%. La literatura

sugiere que el porcentaje en varones no circuncidados es 5 veces mayor que
en los circuncidados.
Dos grandes estudios han analizado la epidemiología de la IVU en e

ell grupo de
niños menores de 2 años: 4-5
4
- La prevalencia total de IVU es de aproximadamente 5% en niños

menores de 2 años, pero varía con la edad y la raza del paciente.
- Niños caucásicos tiene prevalencias 4 veces mayores de IVU que los
niños afroamericanos.
- Niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de IVU que los niños
circuncidados
- Niñas caucásicas con temperatura mayor a 39 grados tienen
prevalencia de IVU del 16%
- Riesgo acumulado de 1.6% en niños y 7.8% en niñas durante los
primeros 6 años de vida6
3. ETIOLOGIA

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La mayor parte de los patógenos urinarios forman parte de la flora intestinal

normal, con factores de virulencia que le permiten colonizar el periné en la
mujer y el prepucio en el hombre y luego ascender a la vejiga y al riñón.
Por esta razón, las enterobacterias son las principales causas de IVU, siendo
la Escherichia coli la responsable del 70 a 90% de todas las IVU y de más del
90% de las IVU, primer episodio adquiridas en la comunidad. Esta bacteria es
también la más prevalente ente en el grupo de pacientes con alteraciones
estructurales renales, aunque también se encuentran con frecuencia Klebsiella
spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp. y Enterobacter spp25
En pacientes adolescentes mujeres se encuentran en un 15% de los pacientes

staphylococcuscoagulasa-negativo 25.
los saprophyticus,, a staphylococcus
Otros gérmenes son menos frecuentes como Salmonella, Shigella y

Campylobacter. Haemophilus influenzae tipo b, anaerobios, Lactobacillus spp.,
Corynebacterium spp., con la salvedad de que su presencia debe evaluarse
cuidadosamente para descartar la posibilidad de contaminación25
4. FACTORES DE RIESGO
Factores bacterianos: únicamente 4% de las IVU se asocian a

bacteremia15, esta situación apoya la teoría de la la vía ascendente. La
mayoría de las infecciones son producidas por E. coli (80%), el restante
20% son producida por por diversas bacterias gram negativas (Klebsiella,
Proteus, Enterobacter, and Citrobacter) y gram positivas
(Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus
Enterococcus y raramente
Staphylococcus aureus). Existen diversos estudios que han mostrado
que estas bacterias poseen factores de virulencia que les permiten
desarrollar IVU. Entre los mejor estudiados se encuentran los pilis
(también conocidos como fimbrias P), los cuales les permiten en adherirse
al uroepitelio y ascender hasta el riñón.
Existen dos tipos principales de adhesinas en la E. Coli: los Pili tipo1 y

los Pili tipo2; los primeros son causa fundamental de cuadros de cistitis y
bacteriuria asintomática, ya que los receptores celulares para estas
adhesinas parecen ser más abundantes en la mucosa vesical. Los Pili
tipo2 reconocen receptores uroepiteliales localizados preferentemente a
nivel del parénquima renal. No obstante, bacterias sin estos
estos Pili también
pueden llegar a los riñones si la persona tiene flujo urinario retrógrado
por RVU 4
Existen varios tipos de fimbrias. Las fimbrias tipo 1 se encuentran en las

cepas bacterianas que están más presentes en los cuadros de cistitis y
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de bacteriuria
uria asintomática (34%), y apenas se encuentran en la PNA
(5%) 80,81.. Recientemente se ha referido que este tipo de fimbrias no
contribuyen a la respuesta inflamatoria de la mucosa uroepitelial en la
ITU82.4
Las cepas de E. coli que poseen fimbrias tipo 2 o P están más presentes
en los pacientes con cuadros de PNA (76-94%)
(76 94%) que en los pacientes con
cistitis (19-23%),
23%), en aquellos con bacteriuria asintomática (14-18%)
(14 18%) o en
4
las heces de los individuos sanos (7-16%)
(7
Factores del huésped: existen varios factores

res que predisponen a la
presentación de la IVU
o Edad: niño menores de 1 año y niñas menores de 4 años31.

Mayor riesgo alteración anatómica en si se diagnosticadiagn en
menores de 2 años.
o Raza: niños caucásicos tienen 2 a 4 veces más riesgo de IVU
o Predisposición familiar: familiares de primer grado tienen más
riesgo de IVU. Se ha observado que mujeres con IVU recurrentes
tienen mayor densidad de receptores para E. coli en el uroepitelio.
También se ha encontrado que la expresión de antígenos
eos en el uroepitelio facilita la adherencia bacteriana 30-31
sanguíneos
o Género femenino: las mujeres tienen de 2 a 4 veces más riesgo
de IVU, lo cual se asocia a la presencia de uretra femenina más
corta.
o Circuncisión: hombres circuncidados tienen 4 veces menos riesgorie
de IVU que los no circuncidados, esta situación se explica por 2
hipótesis:
La queratinización del prepucio en los varones
circuncidados evita la unión de las bacterias a la piel hasta
el año de edad, momento en el cual se ha visto que la IVU
hombres tiende a disminuir24
en los ho
Obstrucción parcial del meato uretral por el prepucio35
Hay que aclarar que no todos los niños no circuncidados

desarrollan IVU. En el año 2005 se publicó un estudio en el cual
demostraron que para prevenir una IVU se deben real realizar 11
27
circunciciones
En los últimos años se han descubierto una familia de receptores

rece
denominados TRL que se expresan en las células uroepiteliales y
que, actuando como centinelas, tienen la capacidad de reconocer
ciertas moléculas asociadas uropatogenos 5
asociad a los gérmenes uropatogenos.

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Hasta la fecha se han identificado 11 TRL, de los cuales los TRL

2, 4 y 11 son los que tienen mayor importancia dentro de la
patogenia de la ITU. El TRL2 identifica las lipoproteínas de las
bacterias gram positivas y el TRL4 las endotoxinas en
lipopolisacaridas de las bacterias uro patógenas, como el E. coli.
El TRL11 también reconoce los gérmenes uro patógeno 3-4-7
3
o Eliminación disfuncional: alteración severa de la micción

caracterizada por micciones frecuentes, urgencia miccional,
incontinencia
ncontinencia vesical o rectal, maniobras de retención urinaria y
estreñimiento. Se desencadena por anormalidades
comportamentales o aprendidas de la función de la musculatura
pélvica, vesical y de los esfínteres anales. Se presenta en el 15%
de la población
población pediátrica, aproximadamente 40% de los niños
con primera IVU y un 80% de los que tienen IVU recurrente
manifiestan presentar síntomas de eliminación disfuncional 13-14
además es un factor de riesgo para desarrollar reflujo
vesicoureteral15
o Reflujo vesico ureteral (RVU): anormalidad urológica más común

en los niños (1% de la población general y 40% de los pacientes
con IVU febril). La asociación entre presentar RVU y pielonefritis
y/o presencia de cicatrices renales ha sido motivo de controversia
ya que existe en la literatura divergencia en estudios que apoyan
o descartan estas asociaciones.
o En presencia de RVU aproximadamente el 80-90% 80 90% de los

pacientes con ITU con fiebre tienen DMSA anormal44
anormal44,, 109,110 y
esto es particularmente cierto cuando el ref
reflujo
lujo es moderado-
moderado
grave (grado IV
IV-V).
V). La probabilidad de estos pacientes de tener
una PNA es 2 veces superior (67%) a la de los que tienen un
reflujo leve (32%) y a la de los que no tienen reflujo
(34%)106,111. 1-6
o Obstrucciones: anormalidades estructurales (valvas de uretra

posterior, alteraciones de la unión ureteropélvica, estreñimiento),
neurológicas (mielomeningocele con vejiga neurogénica) o
funcionales; pueden ocasionar estasis de la orina con crecimiento
bacteriano import
importante.
ante. Sin embargo, estas alteraciones se
presentan en el 1 al 4% de los pacientes con IVU16. Deben ser
sospechadas en los familiares de personas con alteraciones
urológicas o pacientes con examen físico que evidencie signos
clínicos que sugieran esta posibilidad.
posi

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o Actividad sexual: un estudio prospectivo de mujeres jóvenes

asocio este factor de riesgo con presentar IVU 17.
o Interacciones entre huésped y bacteria

bacteria:: Alteraciones en la flora
bacteriana periuretral (lactobacilos y Corynebacterium)) facilitan la
colonizaciónn por bacterias patógenas. En un estudio prospectivo
de niños con pielonefritis demostraron que el uso reciente de
antibióticos para el manejo de infecciones respiratorias del tracto
superior era un factor de riesgo para desarrollar IVU18.
Factores
tores de riesgo para desarrollar cicatrices renales: reflujo vesico-
vesico
ureteral (19),número
número de infecciones urinarias febriles20, demora en el
tratamiento de infecciones urinarias21 y malformaciones obstructivas.
5. MANIFESTACIONES CLINICAS
Varían con la edad, en la mayoría de los casos y en especial en los lactantes los
signos y síntomas no son diagnósticos, pueden ser inespecíficos como fiebre,
vomito, diarrea, dolor abdominal, irritabilidad y en casos de IVU recurrentes
pueden ser causa de retardo pondoestatural.
pondo
En muchas ocasiones la fiebre se presenta como el único síntoma de IVU 22.

La presencia de picos febriles superiores a 39 grados centígrados se asocian
más a IVU, que picos febriles de leve intensidad. Esta situación resalta la
importancia de tomar urocultivos en todo paciente febril sin un foco infeccioso
definido.
En niños preescolares, escolares y adolescentes, se presenta fiebre asociada

a síntomas urinarios como disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia o
retención urinarias, orina fétida, enuresis, hematuria macroscópica y dolor
abdominal.
Ocasionalmente se e pueden encontrar niños con falla en el crecimiento,

hipertensión arterial o nefropatía, generalmente asociadas a IVU en la infancia
que NO fueron reconocidas o manejadas prontamente21.
Lactantes y Niños pequeños (Menores de 3 años de edad): una serie de

estudios prospectivos han mostrado que lactantes y niños pequeños pueden
presentar fiebre como única manifestación de la ITU. La presencia de otro foco
infeccioso (infección del tracto respiratorio superior, gastroenteritis aguda) no
descarta la posibilidad
ad de una ITU. Otros síntomas que pueden acompañar al
cuadro son vómitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso
de peso. Algunos padres pueden percibir la orina mal oliente.4

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Niños Mayores de 3 años: Los síntomas de ITU en los niños mayores son
habitualmente referidos a la vía urinaria (disuria, urgencia miccional,
incontinencia, hematuria macroscópica, dolor abdominal).1-2-3
6. HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS: Debe incluir la intensidad y duración de la fiebre,

síntomas urinarios, enfer
enfermedades
medades recientes y antibióticos utilizados,
estreñimiento, síntomas urinarios crónicos (incontinencia fecal o
vesical, frecuencia y urgencia miccional, maniobras de retención
urinaria), además se deben indagar antecedentes de:
o Síndromes febriles previo

previos de etiología no aclarada
o Anormalidad renal diagnosticada prenatalmente
o Hipertensión arterial
o Retardo pondoestatural
o Historia familiar de IVU recurrentes, RVU o malformaciones
del tracto genitourinario
genitour
EXAMEN FISICO: los siguientes parámetros del examen físico

SIEMPRE deben ser evaluados en todo niño con sospecha de IVU 3-
4-5
o Signos vitales
a. Tensión arterial: descartar hipertensión arterial
b. Temperatura: determinar distermias (hipo o hipertermia)
o Estado nutricional: retardo pondoestatural sugiere IVU recurrentes

o IVU crónica
a. Determinación de Peso
b. Determinación de Talla
o Examen abdominal:
a. Dolor abdominal: dolor a la palpación de zona vesical o
renal (cistitis o pielonefritis)
b. Presencia de masas: globo vesical o masa en flanco que
sugiera riñón aumentado de tamaño (pielonefritis,
hidronefrosis, etc.)
o Examen genital: descartar vulvovaginitis, sinequias de labios

mayores o fimosis, cuerpos extraños, abuso sexual,
enfermedades de transmisión sexual, alteraciones anatómicas.

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o Examen dorso: búsqueda de signos de disrafismo (pigmentación

de línea media, lesiones vasculares, quiste pilonidal, alteraciones
de columna lumbosacra, fosita sacra, etc.),), dolor costovertebral
(puño percusión positiva)
o Descartar otros focos infecciosos (OMA, neumonía, piodermitis,

gastroenteritis, etc.
etc.)
DIAGNOSTICO
La sospecha clínica de ITU debe tomar en consideración los siguientes

aspectos:
Lactantes y niños pequeños (< 2 años)

años).
• En todos los lactantes y niños menores de 2 años con fiebre (> 38 ºC
rectal) sin foco (1-10).
10).
• En lactantes y niños pequeños sin fiebre no existen síntomas o signos
específicos de ITU.
• Modificaciones de las características de la orina (turbidez, olor
amoniacal),
iacal), referidas espontáneamente por los familiares u obtenidas
durante la anamnesis
• Investigación de ITU en RN con ictericia prolongada y en lactantes con
falta de Talla, llanto aparente durante la micción o convulsión febril.
Niños > 2 años. La presencia de síntomas y signos característicos de PNA y

de ITU baja (cistitis).
Investigación de bacteriuria asintomática (BA) en niños.niños

• En la actualidad no se recomiendala investigación sistemática de BAen
niños y niñas de cualquier edad (1,4,6,7,10,23,5)
7. LABORATORIOS
Se recomienda la toma de muestras para realización de parcial de orina en los

siguientes pacientes24-25:
Niñas y niños sin circuncisión menores de 2 años quienes tengan al

menos un factor de riesgo para IVU: historia de IVU, T° mayor de 39
grados, fiebre sin foco, apariencia enferma, dolor suprapúbico, fiebre de
más de 24 horas, blanco o mestizo.
Niños menores de 2 años circuncidados con dolor suprapúbico y al

menos 2 factores de riesgo

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Niñas y niños sin circuncisión mayores de 2 año añoss con alguno de los
siguientes síntomas urinarios: dolor abdominal, dolor lumbar, disuria,
frecuencia urinaria, fiebre alta, incontinencia urinaria de inicio reciente.
Niños mayores de 2 años circuncidados con múltiples síntomas urinarios

(dolor abdominal,, dolor lumbar, disuria, frecuencia urinaria, fiebre alta,
incontinencia urinaria de inicio reciente).
Pacientes menores y mayores de 2 años con fiebre y antecedente de

anormalidades del tracto urinario o historia familiar de alteraciones del
tracto urinario.
Obtención de la muestra de orina
La selección del método requiere considerar el sexo, la edad de dell niño y el

desarrollo del control de esfínteres, la urgencia del diagnóstico y tratamiento.
Punción suprapúbica (PS):

Es el patrón de oro para la confirmación de ITU. Se considera positivo cualquier
recuento bacteriano que se obtenga. Esta técnica exige un adiestramiento para
su realización y tiene una indicación clara en el período neonatal y cuando
existe alguna dificultad para la obtención con otros métodos.
La sonda o cateterismo vesical:

vesical
Es la primera alternativa en niños sin control de esfínteres,
esfínteres, cuando la PS no es
posible, recomendable ni fiable.
La muestra del chorro medio

Es el método de elección que se solicita a los niños con control de esfínteres,
es fiable siempre que se practique tras realizar un aseo genital exhaustivo con
agua hervida o solución fisiológica (sin antisépticos).
La bolsa recolectora adhesiva

Ha sido en el pasado preferido por su comodidad y supuestafiabilidad
diagnóstica. Sin embargo, la elevada probabilidad de contaminación y de falsos
positivos (85%) hacen a esta té técnica inaceptable para el urocultivo
diagnóstico.
La recolección de muestras inadecuadas de orina limita el diagnóstico oportuno

y certero de la IVU.
El tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y su procesamiento

debe ser inferior a 30 minuto
minutos.
s. Si ello no es posible se debe refr
refrigerar el
espécimen para reducir falsos positivos y los falsos negativos28.
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La muestra de orina deberá conservarse refrigerada a una temperatura entre 0

y 4° C si la siembra del cultivo tuviera que demorarse más de 20 minutos
nutos desde
su obtención.
Cuando se requiere iniciar tratamiento antimicrobiano inmediato o hay clara

sintomatología urinaria se debe ordenar un examen general de orina y un
urocultivo. En otros casos se puede obtener un examen general de orina y
según su resultado solicitar o no un urocultivo.
La punción suprapúbica está recomendada en los siguientes casos:

Cateterización vesical no posible (sinequia de labios mayores o fimosis
severa)
Resultados no concluyentes de la Cateterización vesical
Se recomienda
ienda que la muestra tomada por medio de bolsa recolectora no sea
utilizada para Urocultivo, ya que cerca del 85% de los cultivo positivos en estos
casos representan falsos positivos 29.
7.1 UROANÁLISIS
Cuando se sospecha una infección de vías urinarias, el primer examen que
generalmente se efectúa, es el UROANALISIS; sin embargo, éste NO
diagnostica la infección. El examen electivo y que siempre debe realizarse para
el diagnóstico definitivo de la IVU es el UROCULTIVO; pero, como los
resultados de este último
timo tardan de 2 a 3 días, y el tratamiento no se puede
posponer por este tiempo, se tienen en cuenta algunos hallazgos anormales
del uroanálisis que son sugestivos de infección, para iniciar el manejo con
antibióticos.1-3-5
Es importante contar con una a adecuada

decuada toma de la muestra, tanto para el
uroanálisis como para el urocultivo, pues de esto depende un diagnóstico y un
manejo acertado UNA MUESTRA CONTAMINADA
CONTAMINA LLEVA A DIAGNOSTICOS
ERRONEOS Y TRATAMIENTOS INNECESARIOS 5
PARA TOMAR UNA MUESTRA ADECUADA SE RECOMIENDA
1. Utilizar recipientes estériles y no manipular la parte interna de los

mismos.
2. Asear adecuadamente los genitales, antes de tomar la muestra. No usar
jabón ni antisépticos, sólo abundante agua.
3. Tomar la muestra de la mitad del chorro, no de la primera orina que
salga.
4. Tapar el recipiente de inmediato, después de tomar la muestra.

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5. Llevar la muestra al laboratorio durante

durante la primera hora de recogida
recogida; si
se guarda por mucho tiempo se alterará
El examen general de orina no reemplaza al cultivo para documentar IVU pero

sus resultados permiten identificar a niños que requieren antibióticos mientras
se aísla el germen.
Examen microscópico de la orina:
• Determina si es necesario iniciar un tratamiento o aguardar hasta

obtener los resultados del cultivo.
cu
• Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. Es
indicador de infección la presencia de más de 10 leucocitos/mm3 en el
sedimento urinario de una muestra de orina no centrifugada, o más de 5
leucocitos/mm3 de una muestra centrifu
centrifugada,
gada, recogida por un método
fiable.
• Hematuria (mayor de 5) y piuria (la presencia de un solo piocito se
considerapatológica).
• La presencia de bacterias en la tinción de Gram (bacteriuria) en
combinacióncon la leucocituria y/o piuria significativa tiene u
un
n alto valor
predictivo positivo para lapresencia de ITU (85%), lo que es útil para
tomar la decisión de iniciar un tratamientoantibiótico empírico, antes de
la llegada del cultivo.
Tiras reactivas
• En su interpretación debemos dar importancia fundamentalmente a la
actividad de la este
esterasa leucocitaria,, para detectar la presencia de
leucocituria y el test
est de los nitritos
nitritos,, indicador de la presencia de
bacterias en orina.
• Una prueba de nitritos positiv

positiva
a indica que hay bacteriuria con elevada
especificidad (98%) y moderada
moderada sensibilidad (50%). La prueba de la
esterasa leucocitaria es bastante específica (80%) y sensible (85%)
para la detección de leucocituria.
• El análisis combinado mediante tira react

reactiva
iva y estudio microscópico
permite alcanzar una sensibilida
sensibilidad del 99-100%
100% (leucocitaria o ni
nitrituria o
bacteriuria) con una especificidad del 70-
70 80%.
La EL es la prueba única más sensible, sin embargo, su especificidad no es

buena.
Los nitritos, indicadores

ores indirectos de bacteriuria, tienen una especificidad muy
alta pero la más baja sensibilidad, por ello cuando son positivos confirman la

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sospecha pero cuando son negativos no lo descartan, esta situación se

produce ya que la orina necesita permanecer en la vejiga mínimo 4 horas para
que acumular una cantidad detectable de nitritos.
El examen microscópico de la orina para leucocitos o bacterias tiene

confiabilidad muy variable debido a la dificultad para realizarlo adecuadamente,
en general se considera que un número mayor de 5 leucocitos por campo de
alto poder (CAP) se define como piuria y bacteriuria es la presencia de
cualquier bacteria por CAP.
La precisión del análisis microscópico mejora usando (30-32):

Espécimen de orina sin centrifugar
Hemocitometro (reporta resultados como leucocitos/mm3)
Gram de orina sin centrifugar
7.2 UROCULTIVO
El urocultivo es el único método aceptado para el diagnóstico de infección

urinaria, sin embargo sus resultados solo están disponibles algunos días
después,s, lo que limita su utilidad cuando hay urgencia terapéutica. Se indica en
los siguientes
entes grupos de pacientes aunque los resultados del parcial de orina
sean normales (25):
Niñas y niños sin circuncisión menores de 2 años quienes tengan al

menos un factor de riesgo para IVU: historia de IVU, T° mayor de 39
grados, fiebre sin foco, apariencia enferma, dolor suprapúbico, fiebre de
más de 24 horas, blanco o mestizo.
Niños menores de 2 años circuncidados con dolor suprapúbico y al
menos 2 factores de riesgo
Niñas
ñas y niños sin circuncisión mayores de 2 años con alguno de los
siguientes síntomas urinarios: dolor abdominal, dolor lumbar, disuria,
frecuencia urinaria, fiebre alta, incontinencia urinaria de inicio reciente.
Pacientes de cualquier edad febriles con an anormalidades
ormalidades del tracto
urinario o historia familiar de enfermedad el tracto urinario
Pacientes de cualquier edad, quienes presumiblemente serán tratados
con antibióticos.
El recuento de UFC que define IU depende de la técnica para tomar la muestra
Método de
Recuento >UFC/ml Interpretación
recolección
Punción
Cualquier recuento Diagnostico positivo para IU
suprapúbica
Cateterismo Mayor 50.000 UFC Positivo para IU
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vesical transuretral
10.000
000 – 50.000 UFC Infección probable según
patógeno y cuadro clínico
Menor 10
10.000 UFC
Infección poco probable
Mayor 100.000 UFC Infección muy probable
Orina limpia mitad 000 a menor

10.000 Dudoso, repetir
micción 100.000 UFC
Menor 10.000 UFC Infección muy poco probable.

Mayor 100.000 Dudoso, confirmar con una
Bolsa recolectora
UFC/ml técnica más confiable.
7.3 EXCEPCIONES
1. En muestras tomadas por cateterismo vesical, con crecimientos entre

10.000-50.000
50.000 UFC/ml se debe repetir la muestra. Se considera que el
paciente tiene IVU si el segundo crecimiento es mayor a 10.000 UFC/ml
y hay piuria.
2. En muestras tomadas por cateterismo vesical, con crecimientos entre
10.000-50.000 alsos negativos (33,35):
50.000 UFC/ml, son más positivas para falsos
a. Agente antimicrobiano bacteriostático en la orina
b. Abundante producción de orina que que ocasione tiempos de
incubación muy cortos
c. Obstrucción del uréter que ocasione poca recolección bacteriana
en la vejiga
En estos casos se debe realizar gammagrafía renal DMSA DM para
confirmar el diagnóstico
3. Piuria: la presencia de leucocitos en orina no es específica de IVU. La
IVU sin piuria es rara (25). La ausencia de piuria en presencia de
bacteriuria significativa puede ocurrir en los siguientes casos:
a. IVU temprana (antes del desarrollo de la respuesta inflamatoria)
b. Contaminación bacteriana de la muestra
mues de orina
c. Colonización del tracto urinario (bacteriuria asintomática)
7.4 OTROS LABORATORIOS
Los test auxiliares descritos a continuación generalmente se toma en el curso

del estudio del síndrome febril sin causa aparente. En sí mismos no ayudan al
diagnóstico de IVU.

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Reactantes de fase aguda: generalmente se encuentran elevados la

VSG y la PCR, indicando un proceso infeccioso agudo, pero no son
útiles en la predicción de IVU. Además una PCR elevada no ayuda a
diferenciar entre una IVU alta o baja, aaproximadamente
proximadamente 30% de niños
con PCR normal tenían Pielonefritis aguda por gammagrafía DMSA (36).
Creatinina: debe ser cuantificada en pacientes que tienen múltiples
episodios de IVU y hay sospecha de alteración renal.
Hemocultivos: bacteremia ocurre en 4 a 9% de los pacientes con IVU
(6). La fiebre en niños con bacteremia, en general, persiste un día más
que en los no bacterémicos (37). El resultado de este examen NO altera
el tratamiento, ya que casi siempre el organismo aislado en el urocultivo
es el mismo o que en los hemocultivos. Por lo tanto NO SE DEBE
REALIZAR DE RUTINA en niños mayores de 2 meses.
Punción lumbar: se debe realizar a menores de 1 mes con fiebre e IVU,
ya que aproximadamente 1% de estos pacientes desarrollan meningitis
(38)
.
Localización de la infección
infección.
Mientras que el uroanálisis

análisis es muy útil para determinar la existencia de
infección, no lo es para definir su localización alta (PNA) o baja (cistitis). El
número absoluto de leucocitos o el de neutrófilos de la sangre tiene un u escaso
poder discriminativo. La velocidad de sedimentación globular (> 25 mm/h) se
mostró moderadamente útil. Actualmente los marcadores biológicos más
sensibles son la proteínaC
proteínaC-reactiva
reactiva (> 20 mg/L) y la procalcitonina (> 0,5
ng/ml), ésta última más pre
precoz
coz y con mayor especificidad frente a la proteína C-
C
reactiva (85 % vs 55%), pero con el menor sensibilidad (74% vs 94%) (28). Se
ha sugerido que concentraciones de procalcitonina >1,0 ng/ml pueden
comportarse como un marcador de lesión renal tard tardía (cicatriz)
triz) en niños
(29)
pequeños . La disminución de la capacidad de concentración urinaria
(osmolaridad máxima < 800 mOsm/kg) tras la prueba de restricción hídrica es
sugestiva de PNA (7). Otros parámetros (enzimuria, proteinuria tubular,
bacterias recubiertas de anticuerpos, etc.) no mejoran la sensibilidad ni la
especificidad de las pruebas anteriores, por lo que su utilidad clínica es
limitada.
8. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Bacteriuria asintomática: ocurre en 1 a 3% de niños preescolares y en 1% de

niños escolares.Generalmente
Generalmente es producida por bacterias con baja virulencia
que curan con esquemas cortos de antibióticos y sin producir cicatrices renales,
disminución de la tasa de filtración glomerular o alteración del crecimiento
renal. Llama la atención estudios que han mostrado que el uso de
antibioticoterapia profiláctica puede aumentar la posibilidad de pielonefritis, por
tanto, el uso de estos esquemas terapéuticos está contraindicada 24.
REVISION 01
0 MAYO 2014
Fiebre sin foco aparente: en niños vacunados contra Haemophilus influenzae y

streptococco pneumoniae la probabilidad de IVU (7%) es mucho más alta que
la bacteriemia oculta (menos 1%) (24,25).
Vulvovaginitis, cálculos urinarios, uretritis secundaria a ETS: pueden ocasionar

síntomas urinarios (urgencia, frecuencia, disuria) y bacteriuria.
bac
Infección estreptocócica del grupo A, apendicitis y enfermedad de Kawasaki:

ocasionan fiebre, dolor abdominal y piuria.
Eliminación disfuncional: sintomatología urinaria y urocultivos negativos.
9. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:

s
Eliminación de infección y prevención de urosepsis
Prevención de recurrencias y complicaciones como hipertensión,
cicatrices renales, etc.
Mejoría de síntomas agudos
TRATAMIENTO
Medidas generales
Hidratación adecuada. Educar sobre hábitos miccionales: Micción cada 3 hrs,
no posponer deseo miccional. Educar sobre hábitos defecatorios: Evitar
constipación, aseo adecuado. 4-5
FARMACOS ORALES PARA TRATAMIE

TRATAMIENTO IVU PEDIATRIA
INTERVALOS
VALOS
FARMACOS DOSIS DIARIA
ADMINISTRACION
Cefalexina 25-50 mg/kg/día 4 dosis
Trimetropin sulfa 5-8 mg/kg/día 2 dosis
Nitrofurantoina 5-7 mg /kg/día 4 dosis
Cefadroxilo 30 mg/kg/día 2 dosis
Amoxicilina 20-40 mg/kg/día 3 dosis
Ácido nalidixico 55 mg/kg/día 4 dosis
Ampicilina 50-100 mg/kg/día 4 dosis
REF 6
9.1 TERAPIA EMPÍRICA:

REVISION 01
0 MAYO 2014
Se debe garantizar al paciente la administración de antibioticoterapia adecuada

(en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro clínico). Una demora en el inicio
del antibiótico puede ocasionar la presencia de infección renal severa y daño
renal 17.
La selección
lección del antibiótico depende del cuadro clínico y la sensibilidad de los
gérmenes aislados localmente. El manejo antibiótico empírico se debe iniciar
antes de recibir el resultado del urocultivo, sobre todo en aquellos pacientes
que presentan factores de e riesgo para IVU (24, 28, 30,31).
La tinción de Gram es un método útil para la elección del tratamiento empírico,

especialmente válido ante la presencia ocasional de cocos Gram positivos en
RN y lactantes pequeños 8--9
En niños quienes son tratados oralmente se debe verificar la adhesión al

tratamiento vía oral.
Se debe garantizar el control a las 72 horas para verificar la respuesta al

tratamiento y para la revisión del urocultivo y antibiograma.
Infección urinaria baja (cistitis).

(cistitis)
Se conoce que el tratamiento antibiótico oral de 3-

3 5 días de duración parece
ser tan efectivo como el de 7 14 días para erradicar la ITU baja en niños (33). En
7-14
la Tabla IX se refieren las dosis de los antimicrobianos más frecuentemente
utilizados.
Tratamiento profiláctico
La profilaxis se utiliza para prevenir las reinfecciones cuando está presente una
situación deriesgo elevada para su desarrollo. Aproximadamente un 8-30% 8 de
niños que presentaronITU experimentan uno o más episodios de reinfecciones
sintomáticas, usualmente
lmente entre elprimero y el sexto mes después del episodio
inicial. La progresión de las cicatrices renalesse asocia con episodios
recurrentes de pielonefritis, sugiriéndose que un rápido diagnósticoy
tratamiento de estas infecciones puede ser la llave par para
a reducir las cicatrices
renales.
Son candidatos a recibir tratamiento profiláctico previa realización de CUGM:
• Niños con RVU intenso.

• Uropatía obstructiva.
• ITU recurrente (3 o más episodios en un año)
• Niños con diagnóstico antenatal de malformación
malformación urológica severa antes de
haberpresentado el primer episodio de infección urinaria.
REVISION 01
0 MAYO 2014
Deben utilizarse antibióticos que alcancen buena concentración en orina

vesical y nomodifiquen la flora urogenital en la prolongación de su uso, los más
indicados son losnitrofuranos y TMS. Las cefalosporinas de 1ra generación se
utiliza en los pacientesmenores de 2 meses, en que no pueden ser usados los
primeros y no por tiemposdemasiado prolongados.
Se administrará una dosis única nocturna, pudiendo fraccionarse en dos

d tomas.
La duraciónpuede ser durante semanas o meses, dependiendo de la patología
de base.
FARMACOS PARA PROFILAXIS EN PEDIATRIA INFECCION DE VIAS

URINARIAS
FARMACOS DOSIS NOCTURNA MG/KG

TRIMETROPIN SULFA 1-2MG/KG
NITROFURANTOINA 1-2 MG/KG
ACIDO NALIDIXICO 15-33 MG/KG
CEFALEXINA 20 MG/KG
AMOXICILINA 20 MG/KG
REF 6
9.5 EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Los niños sin una adecuada respuesta luego de tres días de antibiótico, con
una buena respuesta clínica pese al reporte de resistencia in Vitro o sin
antibiograma inicial deben ser evaluados con un nuevo urocultivo.
La fiebre debe desaparecer en el 90% de los niños en las primeras 48 horas de

iniciado el antibiótico.
CRITERIOS DE REMISION PARA MANEJO HOSPITALARIO
No existen recomendaciones definitivas sobre la hospitalización de niños con

ITU. En general se ha aceptado para vigilancia y tratamiento de (8):
• Todos los lactantes menores de 3 meses.
• Sospecha de malformación urológica.
• Cuando existe afectación del estad
estado general
(aspecto tóxico, deshidratación y otros trastornos hidroelectrolíticos).
• En caso de tolerancia digestiva no garantizada.
• ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier
edad.
• Sospecha de urosepsis.
• Fracaso del tratamiento amb
ambulatorio (persistencia de la fiebre).
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0 MAYO 2014
• Riesgo social. 1-3
10. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

COMPLEMENTARIO
Se
e solicitan posterior a confirmar la infección urinaria con urocultivo positivo.
10.1 ECOGRAFIA RENAL
Este estudio está indicado en caso de primera infección urinaria, infección

urinaria recurrente o recidivante no estudiadas.
Nos permite evaluar alteraciones anatómicas asociadas

asociadas a nivel renal o vesical,
es poco válida para el diagnóstico de pielonefritis aguda así como para el
diagnóstico de reflujo vesicoureteral.
vesicoure
Se recomienda la realización en una primera infección urinaria si:
- IVU febril
- Paciente que no controla la micción y que no tiene ecografía prenatal o post
natal normal.
- Signos de disfunción del tracto urinario
- Masa abdominal o vesical
- Niveles
veles de creatinina elevados
- Infección de vías urinarias por un microorganismo diferente a E. Coli
Se debe realizar en todo paciente con IVU recurrente.

10.2 GAMAGRAFIA RENAL CON DMSA
Está indicada en caso de primera infección urinaria, infección urinaria

urina
recurrente o recidivante.
Nos permite identificar la presencia de pielonefritis, cicatrices renales.
No se recomienda su realización en la fase aguda de la infección, de

preferencia se realizara diferida a 6 meses tras una primera infección si:
- Evolución
olución atípica (presencia de fiebre más de 48 horas)
- Signos de disfunción del tracto urinario inferior
- Masa abdominal o vesical
- Niveles de creatinina elevados
- IVU por un hallazgo diferente a E. Coli
- Hallazgos patológico en estudios previos

REVISION 01
0 MAYO 2014
10.3 CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL
Indicada solamente para realizarse de forma ambulatoria, previo urocultivo

negativo y en el caso de primera infección urinaria o infección urinaria
recurrente o recidivante no estudiada.
Nos permite descartar reflujo vesicour

vesicoureteral,
eteral, ureteroceles, divertículos vesicales
o valvas de uretra posterior.
11. RECOMENDACIONES
Todo niño con infección de vías urinarias comprobada debe salir con el estudio
inicial, con orden de urocultivo de control y control por Pediatría.
En caso de e primera infección urinaria o infección urinaria recurrente o

recidivante no estudiada con cistouretrografía
cistouretrog a miccional debe salir con profilaxis
hasta la realización de este estudio, orden de urocultivo de control previo a la
realización de uretrocistogra
uretrocistografia miccional.
Todo niño con pielonefritis multifocal o focal debe salir con profilaxis, sin
suspender hasta el control por pediatría, según su criterio.
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COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GDM 2.1.2.

GUIA DE ATENCION VIAS URINARIAS

Revisión Fecha Elaboró Aprobó

INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL PACIENTE PEDIATRICO

La infección urinaria es la segunda causa después de las infecciones

INFECCIÓN URINARIA: Es la presencia de bacteriuria significativa sintomática

BACTERIURIA RECURRENTE: Reaparición de bacteriuria significativa,

SÍNDROME DE ELIMINACIÓN DISFUNCIONAL DISFUNCIONAL: Es la presencia de

entrecortada o enuresis secundaria. Los síntomas se deben valorar cuando no

CICATRICES RENALES: Son la alteración imagenológica del sistema

En neonatos, por ejemplo se han observado las siguientes prevalencias5:

Niños menores de 3 meses se infectan 5 a 8 veces más que las niñas.

El porcentaje en varones circuncidados es menor, de 0,2 a 0,4%. La literatura

Dos grandes estudios han analizado la epidemiología de la IVU en e

- La prevalencia total de IVU es de aproximadamente 5% en niños

Revisión Fecha Elaboró Aprobó

La mayor parte de los patógenos urinarios forman parte de la flora intestinal

En pacientes adolescentes mujeres se encuentran en un 15% de los pacientes

Otros gérmenes son menos frecuentes como Salmonella, Shigella y

Factores bacterianos: únicamente 4% de las IVU se asocian a

Existen dos tipos principales de adhesinas en la E. Coli: los Pili tipo1 y

Existen varios tipos de fimbrias. Las fimbrias tipo 1 se encuentran en las

Factores del huésped: existen varios factores

o Edad: niño menores de 1 año y niñas menores de 4 años31.

Hay que aclarar que no todos los niños no circuncidados

En los últimos años se han descubierto una familia de receptores

Revisión Fecha Elaboró Aprobó

Hasta la fecha se han identificado 11 TRL, de los cuales los TRL

o Eliminación disfuncional: alteración severa de la micción

o Reflujo vesico ureteral (RVU): anormalidad urológica más común

o En presencia de RVU aproximadamente el 80-90% 80 90% de los

o Obstrucciones: anormalidades estructurales (valvas de uretra

Revisión Fecha Elaboró Aprobó

o Actividad sexual: un estudio prospectivo de mujeres jóvenes

o Interacciones entre huésped y bacteria

En muchas ocasiones la fiebre se presenta como el único síntoma de IVU 22.

En niños preescolares, escolares y adolescentes, se presenta fiebre asociada

Ocasionalmente se e pueden encontrar niños con falla en el crecimiento,

Lactantes y Niños pequeños (Menores de 3 años de edad): una serie de

Revisión Fecha Elaboró Aprobó

ANAMNESIS: Debe incluir la intensidad y duración de la fiebre,

o Síndromes febriles previo

EXAMEN FISICO: los siguientes parámetros del examen físico

o Estado nutricional: retardo pondoestatural sugiere IVU recurrentes

o Examen genital: descartar vulvovaginitis, sinequias de labios

Revisión Fecha Elaboró Aprobó

o Examen dorso: búsqueda de signos de disrafismo (pigmentación

o Descartar otros focos infecciosos (OMA, neumonía, piodermitis,

La sospecha clínica de ITU debe tomar en consideración los siguientes

Lactantes y niños pequeños (< 2 años)

Niños > 2 años. La presencia de síntomas y signos característicos de PNA y

Investigación de bacteriuria asintomática (BA) en niños.niños

Se recomienda la toma de muestras para realización de parcial de orina en los

Niñas y niños sin circuncisión menores de 2 años quienes tengan al

Niños menores de 2 años circuncidados con dolor suprapúbico y al

Revisión Fecha Elaboró Aprobó

Niños mayores de 2 años circuncidados con múltiples síntomas urinarios

Pacientes menores y mayores de 2 años con fiebre y antecedente de

Obtención de la muestra de orina

La selección del método requiere considerar el sexo, la edad de dell niño y el

Punción suprapúbica (PS):

La sonda o cateterismo vesical:

La muestra del chorro medio