CEDULA DE REGISTRO, CONTROL Y EVALUACION DE PRÁCTICAS PRE-

PROFESIONALES

DATOS GENERALES
I) DE LA ENTIDAD EDUCATIVA:

UINVERSIDAD PERUANA LOS ANDES – SEDE LA MERCED

DOMICILIO: Jr. Fray Dionisio Ortiz S/N – Pampa Del Carmen – La Merced
E-MAIL:____________________________ TELEF: 064-532292
COORD. GENERAL:
COORD. DE ASUNTOS ACADEMICOS:
COORD. DE ESPECIALIDAD:

II) DE LA ESPECIALIDAD PROFESIONAL:

U.E.C:PRACTICAS PRE PROFESIONALES I CICLO: VII 2017-I

DOCENTE RESPONSABLE: CPC Gaby Ramos Cóndor
EMAIL: gaby_r_c_75@hotmail.com RPM/CEL: #954090146 TELF: 954090146

III) DEL PRACTICANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: Martinez Taipe Lizbeth Zuley COD.MAT.:__F05311K_____

DOMICILIO:_____Jr. Anashironi ________
EMAIL:__zuley_lokita@hotmail.com_______ CEL:__925093353 TELEF.:______064544088_

IV) DE LA ENTIDAD/EMPRESA:

RAZON SOCIAL:_MUNICIPALIDAD RUC N°:________________

DISTRITAL DE
MONOBAMBA______________
DOMICILIO:_________________________
ACTIVIDAD:_________________________ SECTOR:_________________
EMAIL:_____________________________ RPM:________________ TELEF.___________________

 DEL REPRESENTANTE LEGAL

CARGOS:

 GERENTE/ADMINISTRADOR:______________________________________________
 PDTE. DIRECTORIO/ DIRECTOR:____________________________________________
 OTRO CARGO:__________________________________________________________

EMAIL:_____________________________ RPM:_________________ FIJO:_____________

 REPORTE DE CONTROL Y VISITAS DE PRÁCTICAS
DEL DOCENTE – UPLA:
APELLIDOS Y NOMBRES: CPC Gaby Ramos
Cóndor
DNI: 20060705
LUGAR Y FECHA:__________________________
HORA INICIO:____________________________
HORA FINALIZACION:______________________
COMENTARIOS:___________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
FIRMA: DOCENTE ________________________
FIRMA PRACTICANTE:______________________
DEL DOCENTE – UPLA:
APELLIDOS Y NOMBRES: CPC Gaby Ramos
Cóndor
DNI: 20060705
LUGAR Y FECHA:__________________________
HORA INICIO:____________________________
HORA FINALIZACION:______________________
COMENTARIOS:___________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
FIRMA: DOCENTE ________________________
FIRMA PRACTICANTE:______________________
DEL DOCENTE – UPLA:
APELLIDOS Y NOMBRES: CPC Gaby Ramos
Cóndor
DNI: 20060705
LUGAR Y FECHA:__________________________
HORA INICIO:____________________________
HORA FINALIZACION:______________________
COMENTARIOS:___________________________
________________________________________
________________________________________
DEL SUPERVISOR ENTIDAD/EMPRESA
1. OBSERVACIONES:____________________
__________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
2. ALCANCE:__________________________
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FIRMA SUP.:_____________________________
DEL SUPERVISOR ENTIDAD/EMPRESA
1. OBSERVACIONES:____________________
__________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
2. ALCANCE:__________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
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FIRMA SUP.:_____________________________
DEL SUPERVISOR ENTIDAD/EMPRESA
1. OBSERVACIONES:____________________
__________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
2. ALCANCE:__________________________
_________________________________________
_________________________________________
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FIRMA: DOCENTE ________________________
FIRMA SUP.:_____________________________
FIRMA PRACTICANTE:______________________