PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSION: 03

Empresa: Ciudad: Lugar de trabajo:

Area/proceso: Ubicación: Vigencia del permiso:
fecha: hora de inicio: Hora final:
Nombres y apellidos cargo cedula firma

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipos de trabajo en alturas a realizar:

Herramientas a utilizar:

altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: ______ mts.

MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION
sistemas de acceso a utilizar Se involucran otras tareas:

Andamios______ Escalera___ si__ no__ espacios confinados___

Trabajo en
Elevador, grua o canasta_______ caliente___ energias peligrosas
otros: (¿Cuáles?) otros: (¿Cuáles?)
procedimiento de la tarea:

Elementos de proteccion personal

Casco____ Guantes___ tapabocas___
Barbuquejo___ Gafas____ protectores auditivos____
equipos de proteccion contra caidas
Eslinga de
sistemas de ancjale fijo___ Linea de vida vertical___ Freno___ posicionamiento___
Linea de vida horizontal____ Mosqueton___ I,D___ Cuerda de trabajo____
sistema de anclaje
Eslinga de restriccion___ Eslinga con absorbedor___ Arnes___ portatil___
otros elementos de proteccion personal o equipos de proteccion contra caidas:
 LISTA DE CHEQUEO

ITEM SI NO N/A

Se realizo el analisis de trabajo seguro (ATS)

El personal se encuentra en optimas condiciones de salud
el personal cuenta con todos los equipos para realizar la labor
Se verifico que el personal tenga el curso de trabajo en al turas vigente
se ha señalizado el area donde se va a desarrolar la labor
los equipos de proteccion contra caidas fueron inspeccionados
cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caidas
el freno es compatible con la linea de vida
cada operador cuenta con linea de vida
los conectores o mosquetones son de doble seguro
las cuerdas se encuentran libres de nudo
los operadores conocen el procedimiento en caso de emergencia
los andamios se encuentran completos en sus partes y accesorios
se controlaron los riesgos existentes en el area
si va a usar sustancias quimicas, cuenta con los controles para su manipulacion
las escaleras cumplen las especificaciones tecnicas
el andamio es certificado
Nombre y cedula de la persona que autoriza Firma