“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL”

Chimbote, …………… de ……………..del 2018

OFICIO N° 001-2018/EPINSA/G.A/RR.HH./
Señor(a) : Mayor SPNP.
Jefe del Policlínico Policial Chimbote

Asunto : Examen de Dosaje Etílico, por motivo que se indica. -

SOLICITA.-

Es grato dirigirme a Ud., con la finalidad de solicitar se practique el Examen de Dosaje Etílico en la
persona de:

NOMBRE Y APELLIDOS : _____________________________________________ EDAD: ________

DNI N° : ____________________________________________
CARGO O EMPLEO : ___________________________________________________________
LICENCIA CONDUCIR : _________________________ Clase y Categoría: __________________
PLACA DE RODAJE : _________________________
MARCA VEH. : _________________________
MODELO : _________________________
DOMICLIO : ___________________________________________________________

MOTIVO DE LA INTERVENCION Y/O INCIDENCIA:

FECHA : _________________________ HORA: _________________________

MOTIVO : ___________________________________________________________
AREA DE TRABAJO : ___________________________________________________________

RESULTADO DEL EXAMEN EN ALCOHOLIMETRO: ______________________________________

RESULTADO DEL EXAMEN CUALITATIVO : ______________________________________

Es propicia la oportunidad para expresarle los sentimientos de mi especial consideración y deferente estima
personal.
Dios guarde de Ud.

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SELLO Lic. Zulman Calle Jurado
REDONDO JEFE DE RECURSOS HUMANO
ENVASES LOS PINOS S.A.C