ISSN 0255-6669 oletin Epidemiologico ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Vol. 6, No. 3, 1985 Individuos enfermos y poblaciones enfermas Factores determinantes de casos individuales En mis clases de epidemiologia para estudiantes de medi- cina, con frecuencia les he sugerido que se planteen la pre ‘Bunta que por primera vez le of enunciar a Roy Acheson: “:Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta “oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas de! individuo. De hecho, se con- sidera que el carécter distintivo de la medicina es el asumir tuna responsabilidad por individuos enfermos. Un elemento integral de una buena atencién médica es preguntar no solo “;cudl es el diagnéstico y cusl es el trata ‘miento?", sino también “,por qué sucedié esto? y gpodria haberse evitado?” Este tipo de razonamiento determina el enfoque utilizado en casi todas las investigaciones clinicas y de laboratorio sobre las causas y los mecanismos de las ‘enfermedades, Por ejemplo, las investigaciones sobre hiper- tensidn se ocupan casi exclusivamente de las caracteristicas distintivas de los individuos que se encuentran en los extre- ‘mos de la distribucién de los valores de la presi arterial En las investigaciones sobre diabetes se procura descubrir las razones genéticas, nutricionales y metabslicas por las cuales algunas personas suften de diabetes. y otras no. El objetivo constante de dicha labor es responder a la pregunta, planteada por Acheson: “;Por qué este paciente contrajo cesta enfermedad en esta oportunidad?” ‘La misma inquietud ha seguido moldeando el pensamiento de todos los que ingresamos al campo de la epidemiologia, 4 partir de la experiencia en medicina elfnica. Toda la base del método de estudio de casos y testigos consiste en desc brie e6mo difieren los individuos sanos de los enfermos. Asimismo, la base de muchos estudios de cohortes es la basqueda de los “factores de riesgo” que identifican a deter- rminados individuos como personas més susceptibles a con- traer la enfermedad, y. a partir de eso, procedemos a exami- nar si dichos factores de riesgo son también causas que pueden explicar por qué algunos individuos se enferman mientras otros siguen sanos, ¥ que se pueden utilizar como guia para las actividades de prevencién El limitar la atencién de este modo a las comparacione inrapoblacionales ha dado origen a mucha confusién (espe- cialmente en el medio clinico). con respecto a la definicién de normalidad, Los “limites de normalidad” empleados en tos laboratorios se basan en To que es comin en la poblacién local, Las personas con “presién arterial normal” son aque Has que no se diferencian de sus contemporineos de la misma localidad y asi sucesivamente. Suponemos que lo que es comiin esta bien Cuando se aplica a la etiologia, et enfoque centrado en a EN ESTE NUMERO . 1 Individuos enfermos y poblaciones enfermas ‘© Enfermedades sujet al Reglamento Sanitario Intemacional Vigilancia de las infecciones nosocomial, Estados Unidos, 1983 © Calendario de cursos y reunionesel individuo nos lleva a usar el concepto de riesgo relative ‘como la representacién bisica de la fuerza etiologica, es decir, “el riesgo de los individuos expuestos en relacién al riesgo de los individuos no expuestos”. En efecto, el con- cepto de riesgo relativo précticamente ha desplazado a cual- guier otro método de cuantificacién dela importancia causal En general puede ser la medida més apropiada de la fuerza, ctiol6gica, pero no mide en absoluto el resultado etiol6gico © Ia importancia para la salud pablica Desafortunadamente, este enfoque de la bisqueda de las ‘causas y la medicién de su fuerza tiene que asumir una heterogeneidad en relacién a la exposicion en el grupo bajo estudio. Si todas las personas fumaran 20 cigarrillos al dia, los estudios clinicos de casos y testigos asi como los de ccohortes nos Hlevarian a concluir que el cancer det pulmén ces una enfermedad genética; y en cierto sentido eso seria verdad, dado que si todos estan expuestos al agente necesa- rio, la distribucién de casos depende totalmente de a suscep- tibilidad individual En Escocia y en otras regiones montafiosas de Gran Bre~ tafia (figura 1, izquierda) (), no existe una relacién percep- tible entre las tasas de mortalidad cardiovascular locales y la falta de dureza del agua potable suministrada a través de la red pablica. La razin de esto es obvia sila investigacién se hace extensiva a todo el Reino Unido. En Escocia, el agua que toma todo el mundo es blanda y su posible efecto negativo solo se puede reconocer si el estudio abarca otras regiones que tengan una amplitud mucho mayor de exposi- cién (¢ = ~ 0,67). Aun més claramente, un estudio de casos y testiges de esta materia en Escocia habria sido intl. Todo el mundo est expuesto y son otros Ios factores que determinan las diferencias en el riesgo. La epidemiologia se define con frecuencia en términos del estudio de los factores determinantes de la distribucién de las enfermedades, pero no deberiamos olvidar que mien- {as mas comiin es una determinada causa tanto menos ex- plica Ia distribucion de los casos. La causa més dificil de identificar es la de presencia universal. porque no ejerce ninguna influencia en la distribucién de la enfermedad. Factores determinantes de la tasa de incidencia en la poblacién Considero cada vez mds it hacer una distincién entre dos tipos de preguntas etiol6gicas. Las primeras buscan las ‘causas de los casos y as Segundas las causas dela incidencia, “;Por qué algunos individuos suften de hipertensién?” es tuna pregunta que difiere bastante de “zpor qué en algunas poblaciones es tan frecuente la hipertensién mientras que fen otras es rara?” Estas preguntas exigen diferentes tipos de studios y tienen distintas respuestas, En la figura 2 se presenta Ia distribucién de la presién| arterial sistdlica en varones de edad mediana de dos pobla- ciones: némades de Kenya (2) y funcionarios piblicos de Londres (3). La pregunta habitual “;por qué algunos indivi- duos tienen presién arterial més alta que otros?" podria plantearse con igual propiedad en los dos medios, dado que en ambos la presién arterial de los individuos varia aproxi- madamente en la misma medida (proporcionalmente); y las Figura 1. Relacién entre la calidad del agua y la mortalidad ‘cardiovascular en ciudades del Reino Unido (1) Razén de mortalidad estandarizada Cr ogee oem Omen some Dureza de! agua (mmol/1)Figura 2, Distribucion de la presién arterial sistlica en ‘varones de edad mediana de dos poblaciones (2,3). 39 2a Porcentaje oes 00 720 .=Némades de Kerya publicos 0 Londres. a a Presién arterial sistotica (mmMg) respuestas bien podrian ser muy similares en Tos dos casos. (es decir, principalmente por variabilidad genética, y en menor grado por diferencias ambientales y del comporta- miento). Podriamos ilegar a comprender plenamente la causa de las diferencias entre los individuos y, no obstante, pasar ‘completamente por alto la pregunta mas importante para ta salud publica: “;Por qué la hipertensién no existe en Kenya es comin en Londres?” La respuesta a esta pregunta se Vincula con los factores determinantes de la media de la poblaciéa, puesto que lo que distingue a los dos grupos no depende en absoluto de las caracteristicas de los individuos sino que ¢s mas bien un desplazamiento de a distribucién con st conjunto: una influencia masiva que actia sobre toda Ja poblacién, Para encontrar los factores determinantes de las tasas de prevalencia e incidencia tenemos que estudiar las caracteristicas de las poblaciones, no las de los indi- viduos. Un ejemplo mas extremo es el que oftece la distribucién de los niveles de colesterol sérico (4) en el este de Finlandia, donde la enfermedad coronaria es muy comin, y en Japén, donde la tasa de incidencia es baja; las dos distribuciones apenas se superponen. En los dos paises hay varones con hipercotesterolemia relativa (aunque las definiciones de los limites de “normalidad” probablemente no coincidirfan) y se podrian investigar las causas genéticas y de otro tipo en estos casos extremos; pero si queremos saber el motivo por el cual la incidencia de enfermedad coronaria es tan alta en Finlandia, tenemos que identificar las caracteristicas del régimen alimentario nacional que han incrementado de tal ‘manera la distribucién del colesterol en su conjunto, Dentro de las poblaciones ha sido précticamente imposible demos- trar que existe una relacién entre la alimentacién de un individuo y su nivel de colesterol sérico, y lo mismo ocurre ‘con la relacidn entre el régimen alimentario del individuo. y la presién arterial y Ia obesidad. Sin embargo, a nivel poblacional la situacién es diferente: ha sido facil demostrar Ta existencia de una estrecha relaci6n entre los valores pobla- cionales promedio correspondientes a la ingesta de grasas saturadas y al nivel de colesterol sérico y la incidencia de ‘enfermedad coronaria; la ingesta de sodio y la presi6n arte rial, y la ingesta de alimentos energéticos y la obesidad, Los factores determinantes de la incidencia no son necesa- Fiamente los mismos que las causas de 10s casos, Qué relacién existe entre las causas de los casos Y las causas de In inciden En gran medida esto depende de que la exposicién varie ‘ono en forma similar dentro de una poblacién y entre pobla- ciones (0 a lo largo de un periodo dentro de la misma poblacién). La falta de dureza del agua potable puede ser tun factor determinante de la mortalidad cardiovascular, pero es poco probable que pueda ser identificada como un factor de riesgo de los individuos, dado que la exposicién tiende a ser uniforme en una misma localidad. A mi juicio las ¢grasas del régimen alimentario son el principal factor deter- rminante de la tasa de incidencia de enfermedad coronaria ‘en una poblaci6n, pero practicamente no permiten identificar 2 los individuos de alto riesgo. En el caso del consumo de cigarrillos y el edncer del pulmin ocurrié que en las poblaciones sometidas a estudio existia un numero aproximadamente igual de fumadores y no fumadores, y en esa situacidn tanto con los estudios de ‘casos y testigos como con los de cohortes se puco identificar To que también constitufa el principal factor determinante de las diferencias poblacionales y las tendencias a lo largo del tiempo, ‘general los factores genéticos tienden a tener gran influencia sobre la susceptibilidad individual, pero no expli- ‘can muy bien las diferencias poblacionales de Ia incidencia. La heterogeneidad genética pareceria ser mucho mayor den- ‘ro de las poblaciones que entre ellas. Lo opuesto puede ‘observarse respecto de los factores ambientales. Por ese motivo los emigrantes, cualquiera sea el color de su piel, tienden a adquirirlas tasas de morbilidad de su patsadoptivo. La causa de la mayorfa de las enfermedades no infecciosas continta siendo desconocida en gran medida, Si se toma un 3texto de medicina y se mira el indice, se encontraré que la ctiologia de la mayor parte sigue siendo desconocida a pesar de toda nuestra investigaci6n etiolégica. Sabemos bastante acerca de las caracteristicas personales de los individuos ‘susceptibles a dichas enfermedades, pero todavia no sabe mos cules son los factores determinantes de la tase de incidencia de un ndmero considerable de las principales enfermedades no infecciosas A\ lo largo del tiempo observamos que la may’ enfermedades se encuentra en estado de flujo. Por ejemplo, 1 comienzos de siglo en Gran Bretafa la dleera det duodeno era una dolencia poco comin que afectaba principalmente a las mujeres jovenes. Durante la primera mitad del siglo, su tasa de incidencia auments en forma constante y se con- virtié en una enfermedad muy coméin, pero ahora la enfer- edad parece estar desapareciendo, y sin embargo ain no tenemos indicios de los factores que determi impresionantes cambios en las tasas de incidencia. Lo mismo, puede decirse de muchas otras dolencias. ‘Casi no existe enfermedad euya tasa de incidencia no varie ampliamente, ya sea a lo largo del tiempo o entre diversas poblaciones en la misma época. Lo anterior signi- fica que estas causas de Ia tasa de incidencia, aunque desco- nocidas, no son inevitables. Es posible vivir sin ellas y, si supigramos cudles son, es posible que pudiésemos controlar- las, Pero no se pode identificar el agente causal aplicando Jos métodos tradicionales de casos y testigos y de cohortes si durante la investigacién no existen suficientes diferencias de exposiciéa dentro de la poblacién bajo estudio. En tales circunstancias lo Unico que permiten estos métodos tradicio- nales es encontrar indicadores de la susceptibilidad indivi- dual. Los indicios deben buscarse en las diferencias entre poblaciones o en los cambios registrados dentro de una poblacién a lo largo del tiempo. de las Prevencién Estos dos enfogues que se aplican a la etiologia—cl indi- vidual y el poblacional—tienen su contrapartida en la pre vencién, En el primer caso, la estrategia de prevencién procura identificar a los individuos susceptibles de alto go y ofrecerles cierta proteccién individual. Por el con- ‘rari, la “estrategia poblacional” procura controlar los fac: tores determinantes de Ia incidencia de la poblacién como un todo, La estrategia de “alto riesgo’ Este es el enfoque médico tradicional y natural apticado ‘ala prevencién, Si un médico asume la responsabilidad por tun individuo enfermo en la actualidad, esti muy cerca de asumir también la responsabilidad pore! individuo que puede 4 estarlo mafana. Asf, el tamizaje se utiliza para detectar a ciertos individuos que hasta el presente han penssdo que estaban sanos pero que ahora deben comprender que on realidad son pacientes, Este es el proceso que se da, por ejemplo, en el caso de la deteccién y el tratamiento de 1a hipertensién asintomstiea, en el cual la transicion de persona sana a la condicién de paciente se confirma por el hecho de aque se dan y reciben tabletas. (Cualguier persona que tome medieamentos es por definicién un paciente.) ‘Lo que procura lograr la estrategia de “alto riesgo” es algo similar al truncamiento de la distribucién del riesgo. Este concepto general se aplica @ todas las acciones preven: tivas especiales para individuos en alto riesgo: embarazos de alto riesgo, bebés pequefios o cualquier otro grupo par- ticularmente susceptible. Es una estrategia que tiene algunas, ventajas claras e importantes (cuadro 1), La primera ventaja de esta estrategia es que conduce a la adopeidn de medidas apropiadas para el individuo, Un fuma- dor que tiene tos 0 al cual se le descubre un deteriora de la funcién de ventilacién tiene motivos especiales para dejar de fumar. Un médico considerard apropiado aconsejarle « tuna persona hipertensa que reduzca el consumo de sal. En tales casos la medida que se adopta es adecuada porque el individuo ya tiene un problema que dicha medida particular podria solucionar. Si consideramos la posibilidad de hacer tun tamizaje de la poblacién para descubrir cules de sus integrantes tienen alto nivel de colesterolsérico y aconsejar- les que modifiquen su régimen alimentario, dicha medida serd apropiada para esas personas en particular puesto que tienen un problema metabélico relacionado con su alimen- tacidn. La estrategia de “alto riesgo” da lugar a la adopcivin de medidas apropiadas para los individuos a los cuales se les aconsejan. Por consiguiente, tiene la ventaja de inerementar la motivacién del sujeto. En la prueba controlada al azar {que realizamos en relacisn con el abandono del hiébito de fumar en los funcionarios piblicos londinenses, primero ‘examinamos a unos 20.000 varones y luego seleccionamos, aproximadamente a 1.500 que eran fumadores y que, ade- Inds, tenian indicadores de riesgo especialmente alto para enfermedades cardiorespiratorias. Se los volvi6 a llamar y la mitad de ellos, seleceionada al azar, recibié orientacién contra el habito de fumar, En téminos del abandono del Prevencin mediante la “estrategia de alto riesgo” Ventajas. texevencin apropiadaparaelindvidue Morivacin del set Motivacin dl eédico 4 CCosto-fecto avorble para clasode loerecures 5. Razin debeneici-ieso favorablehabito, fos resultados fueron excelentes porque esos indivi ‘duos sabfan que tenfan una rizén especial para dejar de fumar. Se los habia seleccionado entre otros companicros de trabajo porque, aunque todo el mundo sabe que el fumar es dafiino, ellos tenfan una razin especial por la cual el hacerlo era particularmente imprudent Evidentemente hay otra razén, menos respetable, para {que los exiimenes selectivos incrementen ls motivacién del sujeto y ell es ka mistica de una investigacidn cientfica Un examen de 1a funcién de ventilacion es un motivador importante para dejar de fumar, un instrumento que el sujeto ‘no comprende del todo, y de aspecto bastante impresionante, hha demostrado que él es una persona especial con un pro- blema especial. El electrocardiograma es un motivador aun mas poderoso si uno es lo suficientemente inescrupuloso ‘como para usarlo con fines preventivos. Un hombre se puede sentir perfectamente bien, pero si esos pequefios garabatos en el papel le indican al médico que tiene un problem: entonces dehe aceplar que ahora es un paciente. Este es un poderoso elemento de persuasién. (Sospecho que también 8 un poderoso motivo para quedarse despierto de noche ¥ pensar al respecto.) Por razones bastante similares, el enfoque de “alto riesgo" también motiva a los médicos. Con mucha rizén, a los ‘médicos les molesta intervenir cuando no se les ha pedido ayuda. Antes de imponerle sus consejos a alguien que estaba muy bien sin ellos, prefieren sentir que hay una justificacién apropiada y especial en el caso particular. El enfoque de “alto riesgo” permite una mejor relacién de costo-efecto en el uso de los recursos limitados, Una de las cosas que hemos aprendido en la educacién para la salud «nivel individual es que dar consejo una sola vez es una pérdida de tiempo. El logro de resultados posiblemente re {quiera una inversion considerable de tiempo para la orienta ci6n y el seguimiento de los casos. Esto es costoso en tér- minos de tiempo, esfuerzos y recursos y, por lo tanto, es mis eficar concentrar el tiempo y los servicios médicos limitados donde tas necesidades—y, por consiguiente, tam- bign os beneficios—tengan la probabilidad de ser mayores. Una altima ventaja del enfoque de “alto riesgo” es el hecho de tener una relacidn més Favorable entre beneficios ¥ tiesgos. Si las medidas que se adopten suponen ciertos efectos 0 costos adversos, y si el riesgo y el costo son pricticamente iguales para todos, la relaci6n entre costos y beneficios sera mis favorable cuando los beneficios sean mayores, Desafortunadamente, la estrategia de prevencidn de “alto tiene serias desventajas y limitaciones (cus La primera desventaja se vincula con las dificultades y cl costo del tamizaje. Supongamos que fugramos a aplicar, ‘como se ha sugerido, un programa de tamizaje para detectar niveles altos de colesteral y dar consejos alimentarias a los individuos especialmente en riesgo. El proceso de la enfer- edad que estamos tratando de prevenir (arteriosclerosis y sus complicaciones) se inicia a edades tempranas, por lo que probablemente tendrfamos que comenzar a hacer el tamizaje a los diez afios de edad, Sin embargo, la anorme- Tidad que pretendemos detectar no es una caracteristica es- table a lo largo de la vida y, por consiguiente, tendriamos que recomendar tamizajesrepetidos aimervalos adecuados: En todos los eximenes de tamizado uno se enfrenta al problema de la captacién y a a propensién de obtener mayor respuesta de aquellos segmentos de la poblacién que a me- nudo estin menos expuestos al riesgo de contrar la enfer- medad. Frecuentemente se plantea un problema aun mayor: el tamizaje identifica a ciertos individuos a tos cuales se les darén consejos especiales, pero a la vez no puede dejar de contribuir a descubrir un ntimero mucho mayor de casos “dudosos”, es decir, personas cuyos resultados indican que cestin expuestas a un mayor riesgo pero para las cuales no ccontamos con un tratamiento apropiado que reduzea dicho riesgo. [La segunda desventaja de la estrategia de “alto riesg es su caricter paliativo y provisorio, no radical. Esta estra- tegia no procura modificar las causas subyacentes de la enfermedad, sino identificur a los individuos que son parti- cularmente susceptibles a dichas causas. Presumiblemente, en cada generacién existen esos individuos susceptibles, si los esfuerzos preventivos y de control se limtaran a els, este enfoque deberfa ser mantenido aio tras aio generacién tras generacién. Esta estrategia no va a la raf2 del problema sino que se procura proteger a las personas vulnerables & ly estas siempre existiran El potencial de este enfoque es limitado—a veces mas de Jo que podriamos haber esperado—tanto para el individuo como para la poblacién en general. Esto se debe a dos razones. La primera es que por lo general nuestra capacidad para predecir enfermedad futura es muy escasa. La mayorfa de los individuos que presentan factores de riesgo seguiré ‘gozando de buena salud, por lo menos durante algunos afos: por otra parte, una persona que después de un examen de tamizado acaba de recibir un informe de que “todo esti bien”. puede enfermarse inesperadamente. Una de ls limi taciones de la medida estadistica del riesgo relativo es que no da una idea sobre el nivel absoluto de peligro. Asi, el estudio de Framingham nos ha impresionado a todos por su poder de discriminacién entre los grupos con alto y bajo riesgo, pero cuando observamos (figura 3) (5) el grado de superposicion en el nivel de colesterolsérico entre los futuros Cuadro 2. Prevencién mediante la “estrategia de alto riesgo": desventajas. Difcukadesyostodel tmizaje Potercial ita par (3) elindvida (©) lapoblcin 4, Inadecuaaenselackinal comportamiento