ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DEL LITORAL

Programa de Postgrado Maestría en Automatización y Control

Entregar en: Oficina 15-116 de la Facultad de Ingeniería en Electricidad y
Computación (FIEC), ESPOL, Km. 30.5 Vía Perimetral, Guayaquil-Ecuador
Teléfonos: 593-04-2269925, 593-09-90038709

FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ADMISIÓN

PROGRAMA PARA LA Maestría (MACI)

DATOS PERSONALES
No. de Cédula o Pasaporte Sexo Fecha de Nacimiento País de Residencia
      25/01/2015 Ecuador
Masculino
Autoriza publicación de email Lugar de Nacimiento
Otro, especificar
SI NO Ciudad y país de nacimiento
Femenino Indicar otro país de residencia
Nombres Apellidos
Ingresar nombres completos Ingresar apellidos completos
Domicilio
Ingresar dirección donde desea recibir correspondencia (domicilio habitual)
Ciudad Provincia País Correo Electrónico
Ciudad de domicilio Provincia de domicilio País de domicilio Muy importante ingresarlo correctamente
Teléfono Fijo Teléfono Celular Otro Teléfono (si tiene)
                 

SOLICITA:
Se le conceda el acceso al programa de Maestría Profesional arriba señalado, al cumplir con las exigencias legales exigidas para poder cursar
estos estudios.

ESTUDIOS SUPERIORES
Por cada título que usted liste en este formulario deberá adjuntar en su solicitud de admisión: diploma debidamente registrado ante la
SENESCYT, y certificado de calificaciones de los estudios realizados. Primero listar los títulos de postgrado y luego los de grado. Usar el
reverso de la hoja si requiriera mayor espacio.
Año de Área de
Institución de Educación Superior Lugar Título Obtenido
Graduación Conocimiento
Nombre completo de la universidad Ciudad, País Poner el nombre del título que Por ejemplo:
aparece en el diploma Ingeniería,
    
Computación,
educación, etc.
Nombre completo de la universidad Ciudad, País Poner el nombre del título que Por ejemplo:
aparece en el diploma Ingeniería,
    
Computación,
educación, etc.
Nombre completo de la universidad Ciudad, País Poner el nombre del título que Por ejemplo:
aparece en el diploma Ingeniería,
    
Computación,
educación, etc.

DATOS LABORALES
Nombre de la Empresa u Organización Lugar Cargo / Funciones
Ingresar nombre del lugar de trabajo Ciudad, País Indicar el cargo desempeñado
Dirección
Ingresar dirección del lugar habitual de trabajo
Año de ingreso Teléfono Fijo Fax Correo Electrónico
                 Si diferente al correo electrónico
ingresado en datos personales
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Programa de Postgrado Maestría en Automatización y Control
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Computación (FIEC), ESPOL, Km. 30.5 Vía Perimetral, Guayaquil-Ecuador
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FINANCIAMIENTO
Indique las fuentes de financiamiento que piensa utilizar para pagar los valores de matrícula y colegiatura del programa. Puede escoger más
de una opción
Personal Beca SENESCYT Tarjeta crédito Préstamo Beca empleador Otro
IECE/Banco del
Pacífico

MEDIO DE INFORMACIÓN
Indique el medio mediante el cual usted se informó sobre la existencia de este programa.
Anuncio Prensa Twitter Facebook Sitio web ESPOL Correo electrónico
Amigo Profesor de ESPOL Anuncio donde trabajo Otro: Indicar la fuente de información

IDIOMAS
IDIOMA ESCRITO LEÍDO HABLADO
Avanzado Intermedio Básico Avanzado Intermedio Básico Avanzado Intermedio Básico
Inglés
Otro
Especificar idioma
Otro
Especificar idioma

EXPERIENCIA DOCENTE SUPERIOR

Listar los lugares donde ha ejercido labores de: profesor titular, profesor contratado, técnico docente, ayudante de docencia. Limitar la
información a los últimos 5 años.
INSTITUCIÓN FUNCIÓN DESDE/HASTA
Nombre de la institución Profesor titular, profesor contratado, técnico De: 15/02/2016
docente, ayudante de docencia
Hasta: 15/02/2016

Nombre de la institución Profesor titular, profesor contratado, técnico De: 15/02/2016

docente, ayudante de docencia
Hasta: 15/02/2016

Nombre de la institución Profesor titular, profesor contratado, técnico De: 15/02/2015

docente, ayudante de docencia
Hasta: 15/02/2016

EXPERIENCIA DE INVESTIGACIÓN
Listar los lugares donde ha ejercido labores de: director de proyecto, investigador, asistente de investigación, ayudante de investigación.
Limitar la información a los últimos 5 años.
INSTITUCIÓN ÁREA DE CONOCIMIENTO FUNCIÓN DESDE/HASTA
Nombre de la institución Por ejemplo: Ingeniería, Director de proyecto, De: 15/02/2016
Computación, educación, etc. investigador, asistente o ayudante
Hasta: 15/02/2016
Nombre de la institución Por ejemplo: Ingeniería, Director de proyecto, De: 15/02/2016
Computación, educación, etc. investigador, asistente o ayudante
Hasta: 15/02/2016
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Programa de Postgrado Maestría en Automatización y Control
Entregar en: Oficina 15-116 de la Facultad de Ingeniería en Electricidad y
Computación (FIEC), ESPOL, Km. 30.5 Vía Perimetral, Guayaquil-Ecuador
Teléfonos: 593-04-2269925, 593-09-90038709

INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN
Le sugerimos revisar detenidamente los datos entregados para evitar retrasos en su proceso de facturación.
Nombre o Razón Social Cédula de Identidad o RUC
Nombre que desea salga en la factura      
Dirección Teléfono
Dirección que desea salga en la factura      
Correo Electrónico
     

INFORMACIÓN ADICIONAL
Añada cualquier información adicional a la ya provista en los campos superiores y que considere deben ser considerados en su aplicación.

DECLARACIÓN DEL APLICANTE

Mediante la firma de este documento certifico que todas las respuestas que he dado en esta solicitud, las declaraciones que he hecho, y los
documentos que presento junto a la misma son completas, verdaderas y correctas a mi saber y entender; y autorizo su verificación por parte
de la ESPOL. También declaro conocer que esta aplicación no asegura que sea seleccionado como estudiante del programa de postgrado para
el cuál he aplicado. También declaro conocer que los valores cobrados por ESPOL por concepto del proceso de admisión y selección para el
cual estoy aplicando no me serán reembolsados sin importar el resultado de este proceso.

15/02/2016
FIRMA DEL POSTULANTE FECHA