Ve eae ae CAPER UL Omdeun sauna MEDULA ESPINAL Y VIAS ASCENDENTES Y DESCENDENTES 1 hombre de 35 afes estaba montando a caballo.y cuando intent6 saltar una valla el eaballo se neg a saltar y el hombre fue arrojado al suelo. Se golped la cabeza con un tronco y experiment6 una flexion excesiva del cuello y de la cabeza. En la evaluacién inicial al legar al servicio de urgencias después de recuperar la consciencia se hallaron signas y sintomas de déficits neurol6gicos graves en las extremida- des superiores e inleriores. La radiogratia lateral de la columna cervical mostvé fractura del cuerpo de la cuarta vér tebra cervical, con desplazamiento hacia atrés de un gran fragmento dsco del lado izquierdo. Después dela estabilizacién de la colummna vertebral mediante traccion esquelética para evitar mayor dao neu- toldgico,una exploracién completa revel6 signos y sintomas indicadores de herniseccin incompleta de la médula espinal en el lado izquerdo. ‘ode profesional sanitario paticipante en la evaluacion ye tratamiento deur paciente con lesiones de la médula espinal debe conocer la estructura de la mula y la disposicion y las funciones de los vatios fasciculos nerviosos ‘que ascienden y descienden por ese conducto vital del sistema nervioso central Debido la naturaleza devastadora de las lesiones de la médula espinal y a la discapacidad prolongada que originanes vital que todos los participantes nel cuidada de dichos pacientes estén formados para prevenir cualquier lesiGn medularadicional y poder propor cionar la mayor probabilidad de ecuperaciOn. El personal médico debe tener un cuadro claro de la extensién de la cionar la mayor prababilidad de recuperacion. EI personal médico debe tener un cuadro claro de la extensidn de la lesién medulary de la posibles expectativas de recuperacién de la funcién,‘© Conocer los mecanismos por los que pueden producitse las lesiones de la médula espinal © Comprender ia localizacion de las vias nerviosas +198 grupos principales de las células nerviosas en la médula espinal,y aprender a conelacionar los signos radiolégicos de lesi6n dsea con tos niveles segmentarios de la médula y los defectos neurol6gicos producirse como resuitago de accientes de automévil o de motocicleta, caidas, esiones deportivas y hetidas por arma de fuego El dano de la médula y de los nervios espinales tar bién puede guardar relacién con tracturas vertebrales, inlec- ciones vertebrales,tumores vertebrales tanto primatias como secundarios,y hernias de los discos intervertebrales.El profe- sional debe aprender el tecorrido y las conexiones de las diferentes vias dentro de la médula espinal para poder diag- nosticary tratar las lesiones medulares.Se debe prestar ates cién particular a si una via especifica cruza la linea media hhasta el lado opuesto del sistema nervioso central o si perma- rece en el mismo lado Sia via eruza la linea media,es impor tante covacer el nivel en el que se produce la decusaci6n, La evaluuacin del dano neuroldgico requiere no sélo conocer las principales vias nerviosas dentro de fa médula, sino también ser capaz de cortelacionar los signos radiol6gi- cos de la lesi6n dsea con los niveles segmentarios de la médula espinal. La relacion intima de la médula espinal con fa columna vertebral ésea exige una revisién breve de la columma vertebral antes de considerar ia médula espinal, REVISION BREVE DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral es el pilar éseo cential del cuerpo Pro- porciona soporte al crdneo,la cintura escapular_los miembros superiotes y la caja tordcica,y a través de la cintura pélvica porciona soporte al craneo,la cintura escapular los membros superiores y la caja tordcica,y a través de la cintuta pélvica transmite & peso del cuerpo a los miembros inferiores, Den tro de su cavidad esta situada la métula espinal las raices de los nervios espinales y las meninges, a las que la column vertebral proporciona una gran proteccién. Composicién de la columna vertebral La columna vertebral (figs.4-1 y 4.2) esté compuesta por 33 vérlebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,§ sacras (undidas para formar el sacto) y 4 coccigeas (las tres infe- ores {undidas con frecuencia), Debido a que esta seg- mentada y constituida por vértebras, amticulaciones y almohadilias de Abrocartilago denomninadas discos inter- vertebrales,\a colusmna es una estructura flexible. Los dis @ Revisarla estructura basica de la delicada médula espinal.y ia posiciGn y las lunciones de tas diversas vias ascendentes y descendentes situadas dentro deella Realizar un dibujo sencillo de cada una de las vias ascendentes y descendentes, que muestre las células de origen,et recortido a través del sistema nervioso central y su destino cos intervertebrales representan aproximadamente la cuarta parte de la longitud de la colurana. Caracteristicas generales de una vértebra Aunque las vértebras presentan diferencias regionales.todas ¢llas comparten un patron comin (fyg42) Una vértebra tipica consisteen un euerpo redondeado en la parte anterior y un arco vertebral en ia posterior Esos componentes rodean un espacio denominado agu- Jero vertebrat a través del cual discurten la médula eso inal y sus coberturas El arco vertebral censiste en una pareja de pediculas cilindricos que forman los lados del arco, y una pareja de léminas aplanadas, que completan el arco en la parte posterior Elarco vertebral sirve de origen asiete apétisis:una espi- rosa, gos tansversas y Cuatro articulates ({ig 4-2). La apofisis espinosa es dirigida hacia ats desde la unin dle Tas dos laminas. Las apéfisistransversas estés i gidas en sentido lateral desde la union de las laminas y los, Pediculos. Tanto las apofisis transversas como la espinosa actiian como palancas,y reciben inserciones de los miscu losy de fos ligamentos, Las apofisis artieulares estan dispuestes verticalmente, y-consisten en dos apdtisis superiores y cms dos inferiores Nacen de fa unidn de las laminas y los pediculos. Las dos apdlisis articulates superiores de un arco vertebral se atic lan con las dos apotisis articulates inferiores del arco supe- rior formando dos articulaciones sinoviales. Los pedteules estén socavados en sus bordes superior & inferins Inrrmanda tac menntadvwrse-sinntntgratnn = Los pediculos estan socavados en sus bordes superior @ inferios formando las escotaduras vertebrales superior e inferior En cada lado,la muesca superior de una vertebra y la inferior de la vertebra adyacente forman el agujero inter- vertebral. En un esqueleto articulaio, esos aguieres peri ten el paso de los nervios espinales y los vasus sanguinens, Las raices nerviosas anterior y posterior de wn nervio espinal se unen dentro de esos agujeros con sus coberturas de dura madre para formar los nervios espinales segrentarios. Articulaciones de la columna vertebral For debajo del ej las vértebrasse aticulan entre si por medio de articulaciones cartlaginosas en sus cuerpos. y mediante arliculaciones sinoviales entre sus apotsis articulates. cont: huacién, se expone una revisién breve de esas aticulaciones, 131134 CAPITULO 4 Médula espinal vas ascend 5 descendentas Apofisis mastoides Mascuo tapecio Anguo supotor de la escdpula Acromion, Espira de a escapula Angulo interior de la escipula Musculo darsal anchs “Tubércul ilaco Tuberosidad isquiatica Punta del cocci Protuoerancia occipital externa Ligamento de la nuca ‘Apoliss espinosa de la Vl vertebra cervical Apotisis espinoza de 1a verter dorsal -Apétisis eapinasa de lal vertebra dorsal Cabeza cel himero Apélisis espinosa ge la Wi vertebra dorsal IMusculo erector do Espinaliaca posterosuperor Trocanter mayor Hendidura natal Phegue deta nalga Figura 4-1. Vista posterior del esqueleto que muestra la columna vertebraf-También se muéstran. Jas marcas superficiales de la protuberancia occipital externa eel créneoelligamento de la nuca {inea negra silida) y algunas espinas palpables Articulaciones entre los cuerpos yertebrales, tierce ene to eau estan ee Exist un disco intervertebral de fibrocartlogo entre cada dos cuerpos vertebrales (fe +5) Discos intervertebrales Los discos intervertebrales (fig 43) son mas gruesos en las regiones cervical y lumbar, donde la columna vertebral liene mas movilidad, Sirven como amortiguadores de cho- ques cuando la carga sobre la cotumna vertebral aumenta de formna sibita. Por desgracia, su elasticidad se pierde gra perineales propio ceélulas en S284 presencia de hay para inenvacién fasciculo gc parasitica “Taintormacion dee bla sti parla enticaion de vive peciico de a médula esp el Gor se hatomadoun cone cantidad de misculo inervado por este nivel. Asi, el tamaiio ts mayor dento de los agrandamientos cervical y lumbosa- ‘to dela médila que inenan los misculos de los miembros Superioreseinferiores,respectivamente (igs 46 2410) Estructura Como en otras regiones de sntema nervioso central la sus tancia gis de la médula espinal consste en una mezcla de Bilosnniarniganse wertananason env ela snas tancia is de fa médula espinal consste en una mezcla de células newiosas y sus prolongaciones, neuroglia y vasos Sanguineos Las eélulas nerviosas son mulipolaes,y a new. rogla forma una red intrincada alrededor de los cuerpos ‘eluanes nerviososy sus neuras. ‘Grupos de células nerviosas en tos cordones grises anteriores La mayoria de las células nerviosas son grandes y multipolar Fes,y sus axones pasan a las raices anteriores de los niervios espinales como eferentes alfa que inervan los misculos esqueléticos. Las eélulas nerviosas mas pequefhas también son multipolares. y los axones de muchas de ellas pasan a las raices anteriores de los nervios espinales como eferen tes gamma, que inervan las fibras musculares intrafusales de os husos neuromusculares. Para fines practicos, as eélulas nerviosas del cord6n gris anterior pueden ciasificarse en tres grupos basicos: medial, central y lateral (fig. 46)! El grupo medial se halla presente en la mayoria de los segmentos de la médula espinal.y es tesponsable de la iner ‘acid de los misculos esqueléticas del cuetlo y del tronco, centre ellos la musculatura intercostal y la abdominal EI grupo central es el més pequefo, y esta presente en algunos segmentos cervicales y luinbosacros (figs. 45 y 47) Feta wrupad wench e &s nian oquenU,y eta preset ei algunos segmentos cervicales y hwrabosacrs (figs. 46 y 47) En la porcidn cervical de la médula, algunas de esas células netviosas (segmentos C35) inervan de modo especitico ei diafragma,y son conocidas en Conjunto como nticleo fre nico (fig 47). En los cinco o seis segmentos cervicales supe- riores, algunas células nerviosas inervan los misculos ester nocleidomastoideo y trpecioyy son conocicas como nlicleo accesorio (figs. 4 y 47), Los axones de estas célulasforman la parte espinal del nervio accesoria El micleo lumbosacro, En esta seccion de la médula eapinal, la sustancla gris parece tener tuna aspectolaminado (en capes) Rexed (1858) escribié 10 capas de euronas en ta médula espinal del goto. Esa laminacién exeamgitee- ‘nica detallada es it para los investigadores. pero tiene poco valor para el neurdlogo cinco,1140 CAPITULO ‘Médula esnina y vis ascendeotes y descendentes Cordon ais poster ‘ercer segment cone ‘comsora gis ; Gado 7s anterior Coxdén bianco poster Sesto segmento servical” Cordon bianco tatoral Cordon blanco nteor Gordon ors postenor Sesto segmento sors “ Cardin gris lateral CCordin gris ‘anterior ‘Tercer segmento umd Tercer segment ‘Sustancia gelatinoss a Nicleo propio ‘Wucleo accesario paral nervacion Nucieofrénico para inervacion ‘de iatragma Grupo medial para inervacion do los mascules del cusio. B\ — Sustancia golatinosa Nicteo propio Grupo lateral para inervacién de 10s musculos del miemiro superior Grupo medial para inevacion ‘de los musculos dol cusio, Sustancia Nacleo propio Nicloo dorsal Eterencia simpatica pregangtonar Grupo mecial para inervacion de los masculos del once Sustancia gotatinosa NNacleo propio Nucloo dorsal Grupo lateral para inervacion de Jos misculos de! miembro inferior ‘Grupo mecial para inervacion ‘0 los musculds del once Sustancia gelatnosa Nictoo propio Eterencia parasimpatica preganglionar Grupo itera para inervacion de los miseulos de las piernas .Gruo6 medial para inervacion de lo miscules del ronco Rigura 446, lassecconesvansvensles dela méul espinal a dierent eles muestan I sposicion ae as sustancias gris y blanca, tn acest uHOVEISOIED UE 1a MEUM COPA a UIIELEINESITFEIESNIUEDLGLI 49 UDP dees Sustancias gris y blanca presente desde e! segundo segmento lumbar de la médula hasta el primero sacto, est constituido por células nerviosas ‘cuyos axones tienen una distribucién desconocida, El grupo fateral se haila presente en los segmentos cerv- cal y lumbosacro de la médula,y es responsable de la iner vacién de los masculos esqueléticos de los miembros (Fig- as 46.47.49 y 410) Cer deccclulayuerviosys.endus.coneamssisceesteviaress Existen cuatro grupos de células nerviosas del cordn gris pos: terior:das de ellos se extienden a toda la longitud de la médula, -ylos otros dos estan limitacos alos segmentos dorsal y lumbar El grupo de la sustancia gelatinasa esta situado en el ‘Spex del contin gris posterior en toda la ongitud de la meédula espinal (figs. 4-6 a 4-10) Esté compuesto en gran parte por nev- ronas de tipo Il de Golgi y recibe fibras alerentes relacionadas, ccon el dolar a temperatura y el acto desde las races posterio- res Ademas,recibe informacion de fbras descendentes desde hiveles supraespinales.Se cree que la informacion de las Ser: saciones de dojor y temperatura son modificadas por la intor ‘macién excitadora o inhibidora de otras fibras sensitiv y por Ja informacién procedente de la corteza cerebral El nicleo propio es un grupo de grandes células nes viosas,situado anterior a la sustancia gelatinosa a lo largoComisura gris ‘Cordon blanco posterior Cordon blanco ator A ‘Cordén blanco anterior Fisura blanoa anterior Fisura media anterior Estructura de a médula espinal 141 Frasciculo graci Fascieulo cuneitorme Sustancia geatinosa Nocleo propio NNécloo accesorio Grupo lateral de newronas motoras para Inervacion de las miisculos del memoro suporior ‘Grupo mecial de neuronas motoras para inervacién de los miseulos del cuello Figura 4-7 Corte transversal de la médula espinal a nivel del quinto segmento cervical (tincién de eigen). de la médula espinal (figs. 446 a 4-10). Consiuye la masa principal de células en el cordén gris posterior y recibe foras del cordén blanco posterior relacionados com las sen- saciones de posicién y de movimiento (propiocepcion). la diseriminacién entre das puntos y la vibracion. El ndicleo dorsal (columna de Clarke) esti formado por un grupo de células nerviosas sitvadas en la base de la columina gris posterior, que se extiende desde el octave seg- imento cervical en sentido caudal hasta el tercer 0 cuario segmento lumbar (figs 46 a 49) La mayor parte de las células son relatvamente grandes y guardan relacion con terminaciey nes propioceptvas (husos neuromusculars ytendinoses). Cordon gis posterior a! Cordon gris lateral Cordon gris anterior El micleo aferente visceral es un grupo de eélulas ner viosas de tamatio medio, lateral al nicleo dorsal:se extiende desde el primer segmento dorsal hasta el tercer segmento lumbar de la médula espinal, Se supone que est relacio- nado con la recepcién de informacion visceral aferente. Grupos de eeutas nerviosas en Tos cordones grises farerales El grupo intermediolateral de células forma el pequefio cor don as lateral, que se extiende desde el primer seginento dorsal hasta el segundo o el tercersegmento lumbar (figs. 46 y 48). Las eélulas son relativamente pequeiias y dan lugar 2 fibras simpaticas preganglionares. Fasciculo graci Fascieuo cuneiforme Sustancia goatinosa NNocleo propio mace propo Nucloo dorsal Eterencia simpatica pregangionar !Neuronas motoras para os miseuios de! vonco142 CAPITULO’ Médula espinal vias escendantesv descendentes ‘Surco medio posterior Conducta ependimario ‘Cordn gis posto. CCordn gris anterior CComisura blanca anterior Fasciculo graci Sustancia getatinosa cleo propio Nuelec dorsal Neuronas motaras para los uscutos del mien inferior 'Neuronas motors para las misculos del vonco Fisura media anterior Figura 4.9. Seccidn tansversal de la médula espinal a nivel del cuarto segmento lumbar (tincion de Weigert) Un grupo similar de células presentes en los segmentos segunda, terero y cuarto sacros de la médula espinal dan, lugar a fibras paresimpaticas preganglionaves ({igs.46 y 410) La comisara gris y et canal central En las secciones transversales de la médula espinal,lasastas arises anterior y posterior de cada lado estin conectadas, poruna comisura gris tansversalla forma de la sustancia aie posterior Sustancia gelatinosa Nucieo propio Cordén gris anterior Figura 410 Sec (incién de Weigen), aris recuerda a la tetra H (figs.4-6 a 4-10), En el centro de la Comisua gris alla el conducto ependimario. La parte de la comisura gris situada por detrds del condueto ependi mario se conoce con frecuencia como comisura gris pos- terior. de modo similar. la parte situada por delante del con ducto se conoze como comisura gris anterior, El conducto epencimario o canal central esta presente fen toda la longitud de la médula espinal (figs. 46 a 4-10) Fasciculo gral (Cordén gis posterior CConducto ependimario Eterencia simpstica reganglonar Nauronas motoras para los masculos de! miambro [Neuronas motoras para os muisoulos de! miembxo inferior Neronas motoras para los misculgs del tronco (on transversal de la médula espinal a nivel del segundo segmento sacroFascieulo corticoespinal lateral Fasciculo rubroespisa Fasciculo alvoeSpinal Fasciculo vestbuloespinal Fasciculo ric Vias ascendontes de la més essinal_ 143, Fasciculo cuneiforme Fascicuto posterolateral Fasciculo intersegnentario Fascioulo espinocerebelosa posterior Fasciculo espinotalamico lateral Fascievlo ‘espinocorebelaso anterior Fasciculo espinoolvar Fascicuo espinotectal Fasciculo espinotalamico anterior Fascieulo tectoespinal Fasciculo corticoespinal anterior Figura 4-11 Seccién transversal de la médula espinal en el nivel cervical medio que muestra la dispost ccidn general de los ractos ascendentes a la derecha y los tractos descendentes a la izquierda. En la parte superior se continia con el conducto ependi- mario de la mitad caudal de la médula oblongada, y por encima de ésta se abre en la cavidad del cuarto ventriculo. En la parte inferior se encuentra el cono medular, que se ensancha en el ventriculo terminal fusiforme y termina por debajo dentro de la raz del hilo terminal. Esta Heno de liquido cefalorraquideo y se halla recubierto por un epite- lio cilindrico ciliado, el epéndime. Asi pues, el conducto ependimario esta cerrado por abajo y se abre por ariba en el cuarto ventricule Sustancia blanca Para fines de descripcién, la sustancia blanca puede divi dirse en columnas 0 cordones anteriores, laterales y posteriores (figs. 45 a 4-10),La colunna anterior de cada lado se halla situada entre la linea media y el punto de salida de las raices nerviosas anteriores; la columna lateral se encuentra entre la salida de las raices nerviasas anterio: res y la entrada de las posteriores; la columna posterior esta loealizada entre Ia entrada de Ins raices nerviosas nosterio- res y la entrada de las posteriores, la column posterior esta localizada entre la entrada de las rafces nerviosas posterio- res la linea media. Estructura Como en otras regiones del sistema nervioso central, la sus- tancia blanca de la médula espinal consiste en una mezcla de fibras nerviosas, neuroglia y vasos sanguineos. Rodea la sustancia grs,y su color blanco se debe a laalla proporcién Ge fibras nerosas mielinicas. Disposicién de tos fasciculos de fibras nerviosas La disposici6n de los fasciculos de fibras nerviosas dentro de la médula espinal se ha deducido como resultado de experimentos en animales y del estudio de la médula espi ‘nal humana en casos de traumatismo 0 de enfermedad con egeneracidn de las fibras nerviosas. Aunque algunos fas- cicutos nerviosos estin concentrados en ciertas areas de la sustancia blanca, aclualmente esta generaliente aceptada la presencia de una superposicién considerable. Con fines descriptivos, las vias espinales se dividen en ascendentes, descendentes e intersegmentarias,y a continuaciGn se des- criben sus posiciones relativas en la sustancia bianca. La figura 4-11 muestra un esquema simplificado de la disposi- clon general de las vias principales, ViAs ASCENDENTES DE LA MEDU, ESPINAL Ala entrada en la mécula espinallas fibras nereiosas sens tivas con diferentes tamafos y funciones se clasifican ¥ tivas con diferentes tamafos y unciones se clsifican ¥ separan en fasciculos, haces nerviosos o fasefeulos de la sustancia Blanca (figs. 4-11 y 4:12). Algunas fbras actian como enlaces enire diferentes segmentos de la médula espinal, mientras que otrasascienden desde la médulahasta Jos centros superiores y conectan ast la médula con elencé falo. Los haces de fibras ascendentes se conocen como vias ascendentes. Las vias ascendentes conducen informacién ascen dente, que puede alcanzar o no el nivel de la consciencia, a iinformacién se puede dividiren dos grupos principales 4) inlormacidn estereoceptiva, que se origina fuera del Cuerpo, como el dolor la temperatura y el lacto y b) infor macién proploceptiva, que se origina en e! interior del cuerpo, por ejemplo, en los misculos y las articulaciones,144 _ CAPITULO Médula aspinaly vias ascendentasy descendemtes Corteza corenral Terminacion sensia Figura 4-12 Forma mas simple de la via sensitiva ascen- dente deste la yerminaciéa nerviosa sensitiva hasta la cor teza cerebral. Obsérvese Ia participacién de tyes neuronas. oa @ ORGANIZACION ANATOMICA La informacion general procedente de las terminaciones sensitvas periterieas es conducida a través del sistema ner soso por una sere de newronas.£a su forma mas simple la via ascendente hasta la consciencia consiste en tes neuro nas (6g. 12) La primera neurone o neurona de primer ‘orden iene su cuerpo celular en el gang radienlar pos terior del renin espinal. ina. prolongacién perterica conecta con una terminacién receplora senstva, mientras ‘que una prolongacién cental penetra en la médvia espinal ‘ttavés dela riz Posterior pata formar Sinapss con la neu ‘ora de segundo orden (a neurona de segundo orden éa lugas aun axén que se decusa (eruza al lado opuesto) y asciende a un nivel mas alto del sisteria nervioso central donde establece sinapsis con la neurona de tercer orden, {fig 412). La neurona de tercer orden suele estar en el jamo.y da lugar a una fibre de proveccién que llega a una regidn sensitiva de la conteza cerebral (fig 412).Esta cadena formada por tres neuronas es la disposicion mas habitual. pero algunas vies aferentes usan un nimero mayor o menor ‘de neuronas. Muchas neuronas de las vias ascendentes se ramifican y enviat informacién importante ala formacion reticular fa cual su ve2, activa la corteza cerebral y man tiene el estado de vigiia. Oras amas pasa a las neurons rmotorasy paticipan en la actividad muscular velea FUNCIONES DE LAs ViAS ASCENDENTE! Las sensaciones dolevoas ytérnicasascienden por el haz 0 fasciculo espinotalémico lateral acto lier (protopstico) y la presién ascienden por el haz espinotalamico anterior (ig. 413). El tacto discriminativo (es decir la capacidad de localizarcon exacttud el érea del cuerpo tocada y tambice la capacidad de distinguir entre des puntos proximos 6 discrimi nacion entre dos puntos) asciende por as cordones blancos posteriores (Fig, 413). Por los condones blancos posteriores science también [a informacién procedente de ls miisculos y de las artculaciones relacionada con ¢) movimiento y fa posicion de las diferentes partes del cuerpo. Pr su parte, las Ssensaciones vibrators ascienden por fos cordones biancos posteriores. La informacion inconsciente procedente de los ‘asculos, las articulaciones, la piel y el tejido subeutineo alcanza ei cerebelo por medio de Ins fasciculos o fasciculos espinocerebelosos anterions y posteriores,y por el fsciculo cuneocerebeloso (fig +13).La informacion dolorosa,térmica y tact es transmitida al coliculo superior del mesencétalo a tra- ‘és del fasciculo espinotectal para permit las eflejs espino- visuals (Fig.+13).E fasciculo espinoreticular representa una +a que va desde los misculos las aniculaciones ylapiet hasta la formacién reticuay, mientras que el asciculo espinoolivar proporciona una via indirecta para la legada de ms informa- ion aferente hasta el cerebelo (fig413). Vias del dolor y la temperatura Fasciculo o haz espinotalamico lateral Los taceptores del dolory de la temperatura deta piety de Los receptores del dolor y de la temperatura de la piel y de ‘tos tefidos son terminaciones nerviosas libres. Los impul- 808 dolorasos son transinitidos a la médula espinal por fibras de tipo A delta de conduccién rapida y por fibras de tipo C de conduccion lenta.Lashibras de conduccién répida alertan al individuo del dotor agudo inicial,mientras que las fibras de conduccién lenta son responsables del dolor urente prolongado Las sensaciones de calor y de frio se des plazan también por fibras 4 detta y C. ‘Mtachas deseripciones actales de las vias ascendenes combinan los faseiulosespinotalimices lateral yanterir como une sola poesto que Jas dos se hallansiuades e uno al lado ee ir; la via combina se ‘conoce como sistema anterolateral. Las vias ascendentes en ol cordon blanco posterior también han sido denominadas sta lemniscalFuncionesdelas vias scandens 145 Doar y temperatura ‘Sensibilidad muscular aticular Fascieulo expinocerebeloso Fasciculo Maciel cerebao—~ posterior ‘180, Fasciculo dscrmalvo, sensbildad visatoia Fascicuto Fasciculo Y sensibiidad muscuiayariovercaneciente espinotaiamico cunaitorme lateral Fasciculs espinocarebeloso ‘anterior Fasciculo espinoolvar ‘Newrona matora, interior Informe cuténea Fasciculo eepiootectal Fasciculo ‘y propioceptiva al cerebelo espinekalsmico anterior Informacion aferente para los Teflejos espinovisuales —————~- Fascicuio gery presién Figura 4-13 La seccién transversal de la médula espinal muestra el origen de os principales fscieulos sersitvas ascenclentes. Obsérvese que las sensaciones de dolor y temperatura ascienden en el fasciculo espinotalémicolateraly el acto ligeroy la presin asciensden en el fasciculo espinotalémico anterior. Losaxones que penetan en la médula espinal desde e gan- io radicular posterior continGan fasta la punta de a columna {i posteriory se vden en ramasascendentes ydescendentes (fig 4414). Bsas ramas recorten una distancia de uno 0 dos seg: rents de la méeila espinal forman el faseiculo posterola- teral de Lissauer (fig 414) Las fibras de a nevrona de primer tren forman sinapsis con células del ata gris posteriox entre alas as de a sustancia gelatnosa Se cree que la sustancia Pun péplido,es el neurotransmisor en estas sinapsis. Los axones de las neurons de segundo orden eruzan en. sentido oblicuo al lado opuesto en las comisuras blanca y gris anterior dentro de un segmento espinal de la :médulay asciencen en el cordén blanco contralateral como un haz espinotalamico lateral (fig +1), fascial espinota- ‘SicodninrLanunawinouroraitovn wakes Un haz espinotalamico lateral fig +14), fasciculo espinotale imico lateral ocupa una posicion media al fascicul espinoce- rebeloso anterior. Conlorme e! haz espinotalémico lateral asciende & lo largo de la médula espinal, se afaden nuevas fbrasa la porcién anteromedial del fasciculo. As pues, en los seamentos cervicales superiotes dela médula as bras sacras «stin en posicin laealy as cervicales se encuentran en pos con medial Las fbras que tansiniten et dolorse allan stuadas| ligeramente por delante de las que conducen la temperatura Contorme el haz espinotalamico lateral asciende por ia médula oblongada,se sitia cerca de la supertice lateral,y entre el ndicleo oliver inferior y el nicleo det fasciculo esp ral del nervi trigémino. Aqui && acompatiado por e! as ciculo espinotalamnico anterior y el fascicule espinotectal para formar juntos el lemnisco espinal (lig 4-14), Ellemnisco espinal sigue ascendiendo a través de la parte posterior de! puente (protberancia) (fig. 4-14). én el mesen- CElalo est situado en el tegmento lateral al lemnisco medial Muchas fibras del fasciculo espinotaldmico lateral terrivan formando sinapsis con la neurona de tercer orden en el niicleo ventral posterolateral del télamo (tig 4-14) Se cree que aqui se perciben las sensaciones dolorosas y térmicas Drotopaticas y se inician las reacciones emacionales, Los axones de las neuronas de tercer orden del nicleo ven tual posterolateral de! tilamo pase através del brazo posterior de la cApsula interna y la corona radiada para aleazar el area. somestésica en la circunvolucién poscentral de la corteza ‘cerebral (fig 4-14).La mitad contralateral del cuerpo esta repre- sentada invertida, con la mano y la boca situadas en fa parte Cena ingles tit CUnialaerat Bet CUETPO esta repre sentada irvertida, con la mano y la boca situadas en fa parte inferior y la piema en ia sugeriory con el piey Ia reyi6n ano- genital en la superficie medial del hemvsterio. (Para mas deta- lies. p8g 291.) Desde aqui. la informacion se transmike a otras regiones de la corteza cerebral para ser uilizada por las reas motoras y el érea de asociaciGn parietal La corteza cerebral sé cencarga de interpretar la calidad de la informacion sensitiva al nivel de la consciencia, Recepeién del dolor La percepcién del dolor es un fenémeno complejo que es influido por el estado emocional y las experiencias pasadas del individuo BI dolor es una sensacién que avisa del peligio Ge lesidn y alerta@ la persona para que lo evite o lo tate146_CAPITULO# Médula espinal y vies ascendentesy descendentes| ‘Mesencétalo Corteza cerebral Corteza corebral Puente {protuborancia Corona radiada Cipsula interna Nice ventral Poreién posterolateral superior ‘se! talamo dela médula| ‘eblongada Porcién interior ela medula| eblongada Fasciculo espinotataico lateral ‘en el lemnisce espinal Fasciculo espinotalamico lateral en ‘1 cordon blanco contiaatoral Fascicuo posterolateral rmédula espinal jeusme Figura 4-14 Vias el door y a temperatura El dolor puede clasificarse en dos tipos principales: dolor rapido y dolor lento, El dolor rapido se experi- ‘menta aproximadamente una décima de segundo después de aplicar el estimulo doloroso; el dolor lento se siente un segundo 0 mas después de la estimulacién.£l dolor rapido es descrito por el paciente como afilado, agudo 0 pun. zante,y es el tipo de dolor que se siente despues de pin- ccharse el dedo con una aguja. EI dolor rapido esta casi limitado a la piel El dolor lento se describe como urente,sordo y pulsatil y se produce cuando existe destruccidn tisular, por ejemplo en el desarrollo de un absceso o en la artits intensa. El dolor lento puede aparecer en cualquier tejido del cuerpo La recepciéa de todos los tipas de dolor tiene lugar en las terminaciones nerviosas libres. dolor rapido esta pro- ducido por estimulos de tipo mecanico o térmico, mientras que el dolor lento puede ser causado por estimulos meca- nicos, érmicos 0 quimicos.Funciones dee vias ascondenas 147 Se han encontrado muchas sustancias quimicas en los extractos de tejidos dafiados,con efecto excitador sobre las tetminaciones nerviosas libres. Entre ellas se incluyen sero- tonina, histamina, bradicinina, acidos, como el écido Véctico, ¢ iones de potasio. El umbral de excitacion de las terminaciones sensibles al dolor puede ser disminuide por las prostaglandinas y fa sustancia Rpero estas sustancias no estimulan las terminaciones directamente. El individuo debe ser consciente de la existencia de es limulos que si permite que persistan, originardn una des: truccidn tisular; los receptores del dolor tienen escasa 0 nnula capacidad de adaptacién, Conduccién del dolor hasta el sistema nervioso central El dolor répido se desplaza por los nervios periféricos en axones delta A de gran didmetro.a velocidades de entre 6 y 30 ms. EI dolor lento se desplaza por las fibrasC de pequeiio didmetio a velocidades de entre 0.5 y 2,0 ms. Los impulsos de dolor rapido alcanzan primero la consciencia para avi sar al individuo del peligro, de forma que se pueda iniciar tuna respuesta protectora adecuada, E| dolor lento es apre ciado mas tarde y dura mucho mas ‘Conduccién del dolor en el sistema nervioso central as fibras aferentes del dolor penetran en a médula espinal, por ejemplo,en tas raices posteriores de un nervio espinal,y ‘erminan predominantemente en las capas superfciales del ccordén gris posterior El principal neurotransmisor excitador liberado por las fibras A delta y las fibras C es el amino ‘lutamato La sustancia Pun neuropéptido.también es libe- rada por las fibras C. Mientras que el glutamato es un neuro- ttansinisor lacalizado de accién rapicla, a sustancia P tiene ‘una liberacion lenta, difunde ampliamente en el cordon posterior y puede influenciar a muchas neurones, Las fibrag de dolor inicial, punzante, de accién répida estimulan las neuronas de segundo orden del fas iculo espinotalémico lateral.Los axones cruzan inmediata mente al lado opuesto de la médula espinal y ascienden hasta el télamo, desde donde se transmiten a la circunvolu cidn poscentral sensitiva. Las fibras de dolor urente, sordo, de acci6n lenta, también estimulan a las neuronas de segundo orden del fasciculo espinotalémico lateral en el cordén gris posterior y ascienden con los axones de las, fibras ce dolor de accién répida. Sin embargo,actualmente unui gus pusicius § abateinfes Wu tus omnes Me Hho fibras de dolor de accién rapida. Sin embargo, actualmente ‘se piensa que la mayoria de las fibras lentas entrantes en la médula espinal toman parte en conexiones adicionales con la participacion de varias neuronas del cordén poste rior antes de ascender por la médula espinal. La llegada repetida de estimulos nocivos a través de las libras C en el cord gris posterior durante las lesiones graves, conduce a una respuesta aumentada de las neuronas de segundo oiden.Este fendmeno de potenciacién se atnbuye a a libe- racién del neurotransmisor glutamato por las fibras C. El dolor de tipo rapido se localiza con precisidn. For ejemplo, si nos golpeamos el pulgar con un reartillo, no habra duda de dénde se ha producido el daia él dolor de tipo lento esta mat localizado.Por ejemplo, en el caso de artrosis de la cadera, el individuo s6io puede localizar de forma vaga el dolor en el area de la cadera.y no en el sitio espect- fico de la lesiGn. La diferencia se puede explicar por el hecho de que las fibras del dolor rapido ascienden directa mente porla médula espinal en el fasciculo espinotalamico lateral, mientras que las fibras del dolor lento establecen iltiples conexiones en el cord6n gris posterior antes de ascender hasta los centros superiores, Otr: lateral Actualmente,esté generalmente aceptado que los impulsos de dolor rapido se desplazan directamente hasta el nacleo ventral posterolateral del télamo.y son transmitidos después a la corteza cerebral La mayorfa de las fibras de dolor lento en el haz espino taldmico lateral terminan en la formacion reticular, que activa al sistema nervioso completo. En las areas inferivres del encéfalo es donde el individuo percibe el tipo de dolor ccrdnieo, nauseoso, sordo, De acuerdo con el resultado de investigaciones realiza: das con tomografia por emision de posittones (PET), la cir cunvolucién poscentral, la circunvolucion del eingulo de! sistema limbico y la circunvolucién de la insula son los sitios que participan en la recepcida y la interpretacién de la informaci6n nociceptva. La circunvolucton poscentral es responsable de la interpretacion del dolor en relacién con experiencias pasadas. la circunvolucion del cingulo part- ipa en la interpretacion del aspecto emocional del dolor, mientras que la circunvolucién de la insula esta relacio: nada con la interpretacidn de los estimulos doloresos pro- cedentes de los Grganos internos del cuerpo y la produc- i6n de una respuesta autondmica La recepcion de la informacién dolorosa por el sistema ner -vioso central puede ser modulada primero en las astas posteric- res de la médula espinal y en otros sitios a niveles superiores, terminaciones del faseiculo espinotakimico Control del dolor en el sistema nervioso central ‘Teoria de la compuerta El masaje y la aplicaci6n de linimentos en las 4reas dolo- rosas del Cuerpo pueden aliviar el dolor La técnica de la acupuntura,descubierta hace miles de aftos en China, tam bién es beneficiosa para aliviar e| dolor La estimulacion ‘eléctrica a baja frecuencia de la piel también mejora el ‘eléctrica a baja frecuencia de la piel tambien mejora el dolor en ciertos casas. Aunque no se conoce el mecanisimo preciso de esos fendmenos, hace algunos afios se propuso la teoria de la compuerta Se sugirié que en el sitio donde la fibra de dolor entra en el sistema nervioso central se pue- de producir inhibicidn mediante neuronas conectoras ‘excitadas por grandes fibras aferentes mielinicas que trans ‘miten informacion de! tacto y la presién no dolorasos. La estinulaci6n tactil excesiva producida por el masaje, por ejemplo, «cierra la compuertas al dolor. Sin embargo, una vez que cesa la estimulacién téctil no dolorosa la com puerta se abres y la informacién sobre los estimulos dolo 10505 asciende por el haz espinotalamico lateral. Aunque la teoria de la compuerta puede explicar en parte fos fend menos observados, probabiemente interviene el sistemaTAB CAPITULO 4 Madu espinal y vias axcondontesy descondantes Puente (orotuberanciay Porcion superior oe la médula ‘oblongada Corteza corebra Fasciculo espinotalamice anterior en e lemnisco espinal interior ela mecula ‘blongacia Porcion orsal de famecula espinal amedula espinal Fasciculo espinotatamico antoror en ol corion bianco anterolateral contalatoral Fasciculo posterolateral se Lissauer ‘Sensaciones de facto igo y de presion Figura 4-15 Vias del tactaligero y la presién, de analgesia con tiberacién de enceialinas y endorfinas en los cordones grises posteriores. El sistema de analgesia La estimulacién de ciertas areas del tronco det encéialo puede reducir o bloqueat las sensaciones de dolor. Estas zonas incluyen e! érea periventricular del diencéfalo la sus- tancia gris periacueductal del mesencélalo y los nicleos de la linea media del tronco del encéfalo.Se cree que las fibras del haz reliculoespinal descienden hasta le anédtula espinal y forman sinapsis con las células participantes en la sensi ion del dolor dei cordén gris posteriar El sistema analge. sico puede suprimirel dolor purante agudo y las sensacio- nes dolorosas urentes, Recientemente, se han aislado en el sistema nervioso central dos grupos de sustancias con acciones similates 2 las de la morfina: las encefalinas y las endorfinas, EsiasFuncionas dels vias eecendantes 1491 sustancias y la serotonina aciian como neurotransmisores cen el sistema analgésico del encétalo, y pueden inhibit la liberacién de sustancia Pen el cordén gris posterior Vias del tacto leve (protopatico) y de la presién Haz espinotalimie anterior Los axones penetran en la médula espinal desde fos gan slios radiculares posteriores y se dirigen ala punta del cor cdén gris posterior donde se dividen en ramas ascendentes y descendentes (fig +15), Esas ramas recorren una distancia de uno o dos segmentos medulares y contribuyen al fas ciculo posterolateral re Lisauer Se cree que esas fibras de la neurona de primer orden tetminan estableciencio sinap sis con células en el grupo de la sustancia gelatinosa del cordsn geis posterior (Fig. 4-15). los axones de la neurona de segundo orden eruzan muy oblicuamente al lado opuesto en las comisuras anterio- res gris y blanca, dentro de varios segmentos espinales, yascienden en el cordén bianico anterolateral epuesto como fasciculo espinotalimico anterior (fig. 415)-Conforme el fas cieuloespinotalémico anteriorasciende lo largo dela médula ‘espinal se afaden nuevas fibras a la porcién medial del fac culo. AS pues, en los segmentos cericales superiores de la rmédla las fibrassacras son principalmente ltcrales,mientras que las lbras cericales son principalmente medias Conforme el sz espinotalémico anterior asciende a fo largo de la médula oblongada,acompafia al haz espinotalé inico lateral y al haz espinotectal,y todos ellos forman et Jemniseo espinal (fi. 4-15) El lemnisco espinal continia ascendiendo a través de la parte posterior del puente (protuberancia) ye! techo del imesencétaloy las fibras del fsciculo espinotalémico anterior terminan formando sinapsis con la neurona de tercer cen en-el nicleo ventral posterolateral del talamo (fig 4-15). Se cee que las sensaciones protopaticas del tacto y la presién se perciben aqui Los axones de las newronas deercer orden del nicleo ven- tel posterolateral del télamo pasan a través del brazo posterior de la Cépsula interna ("ig 415) y la corona radiada para ‘aleanzare! ares somestésica en a citeunvolucion poscentral dela corteza cerebral. La mitac contralateral del cuerpo est representada invertida,con la boca yla mano en la parte ine viox.como se ha descrto anteriormente (para més detalles, ‘pig, 291). La apreciacion consciente del tacto y de la pre- sion depende de la actividad de la corteza cerebral Las sens cones silo se, nuedien localizar de forma aproximada.v es Sion depende dela getvidad de la coreza cerebral Las sense ciones sélo se pueden localizar de forma aproximada, y es posible muy poca dixcriminaci6n de la inensicad Tacto discriminativo, sentido de la vibracién y sensibilidad consciente muscular y articular Cordén blanco posterior: fascicule gra y fasciculo cuneiforme Los axones penetran en la médula espinal desde el ganglio. radicular posterior y pasan directamente al cordén blanco posterior del mismo lade (fig, 416). Aqui las fibras se divi- den en ramas ascendentes largas y ramas descendentes cor tas. Las ramas descendentes bajan un nimero variable de segmentos y dan lugar 4 ramas colaterales que forman sinapsis con las células del cordién gris posterior con las neuronas internunciales y con las células del cordén ante rior (fig 4-16). Est claro que estas fibras descencentes cor tas paticipan en los reflejas intersegmentarios {as libras ascendentes largas también pueden terminar fen sinapsis con las células del cordén gris posterior, can Jas neuronas internunciales y con las neuronas del cordon anterior Su distribucién puede extenderse sobre numezo ‘03 segmentos de la médula espinal (fig. 4-16). Como en el aso de las fibras descendentes cortas, parcipan en los reflejos intersegmentarios. Muchas fibras ascendentes lagas suben por wl cordén bianco posterior como fasefeulo grécil (0 de Gol) y fase ciculo cuneiforme (0 de Burdach)(fig. 4-16). E! fasciculo src est presente en toda la longitud de la médula esp: nal y contiene las fibras ascendentes largas de Ios nervios espinales sactos,lumbaresy seis dorsales inferiores. El fas ciculo cuneitorme ocupa una posicién lateral en los seg menos dorsales superiors y cervicales dela médula,y esta separado del fascieulo gracil por un tabique. Contiene las fibras ascendentes largas de los seis nervios espinales dor sales superires las de todos los cervicales Las fibras de Ios fesciculs gril y cuneilonme ascienden en posiciGn ipsolateralyterminan en singpsis con las newro- nas de segundo orien de los micleas gracil y cuneiforme die la médvia oblongada (fig. #16). Los axones de las neuto- nas de segundo orden, denominados fibras arcuatas inter- nas, pasan anteromedialmente alrededor ce la sustancia gris centraly eruzan el plano medio pare decusarse com las fibras conespondientes del lado opuesio en. la decusacién sensi. ‘va (fig.416) Las floras ascienden después como un solo fas cieulo compacto.e!Iemnisco medial, lo lao de la mésiula ‘oblongada, ol puentey el mesenceéfalo (fig.4-16),Terminan fos mando sinapsis con las aeuronas de tercer orien en el ricleo ventral posterolateral et tlamo Los axones de las neuronas de tercer orden gasan a tre ‘és del brazo posterior de la e&psula interna y la corona radiada para aleanzar el drea somestésica en la circunvo lucion poscentral dela corteza cerebral (ig 416).La mitad contralateral del cuerpo esté representa invertida, con la mano y la boca situadas en la parte inferior segin se ha descrto previamente. (Para mas detalles, pag 291). De esa forma,se pueden apreciar las sensaciones del tacto con gre dacionesfinas de intensicad localizacion exacta y discrim- saci entre dos puntos La sensacion de vibrcign ya naciéa entre dos puntos. La sensacion de vibraci6n y la posicion de las diferentes partes del cuerpo pueden ser reconocidas de forma consciente Muchas fibras del fasciculo cuneiforme procedentes de los segmentos cervicales y dorsales superiors, una vez fina lizan en la neurona de segundo orden del alicieo cunei forme,hacen relevo y siguen como axones de las neuronas de segundo orden para entrar en el cerebelo a través del pedtinculo cerebeloso inferior del mismo lado (ig 416). La via se conace como fasciculo cuneacerebeloso. yas fibras se denominan fibras arcuatas externas posterio- res La funcion de esas bras es tansmitirinformacién del sentido articular muscular al cerebelo, Las vias sensitivas somticas principales se resumen en la tabla 42.150 CAPITULO 4 Méduia espinal y vias ascondentes y descendentes Pusnte (Prctuverancia) Porcion superior ola mécula ‘oblonga Poxcion Interior Fibrasarcuatas internas, Fascicue ‘ela médula cuneocerebeloso ‘obiongada Nacleos grit y cuneforme Fascieulos ately cuneiform en at “acto discriminator, Porcion ‘conan pino> poste sensibiidac vibretora, ovsal de deta mécuia espinal |} sensblidad muscular lamécula ‘aicularconsciente espinal eet lamecula \afictlarconscienie espinal Figura 416 Vias de! tacto discriminator, la sensibilidad vibratoria y la sensibilidad muscular arti Vias por las que llegan al cerebelo Ja sensibilidad articular y muscular Fasciculo espinacerebeloso posterior Los axones que llegan a la médula espinal desde el ganglio radicular posteri entran en el cordon gris posterior y ter ‘minan formando sinapsis con las neuronas de segundo orden en la base de la columna gris posterior (fig. 4-17). Estas neuronas se conocen en conjunto como micleo dor- sal (columna de Clarke). Los axones de las neuronas de segundo orden penetran en la parte posterolateral del cor ‘don blanco lateral en el mismo lado, y asciender por el fasciculo espinocerebeloso posterior hasta la méduia oblon- -gadla.Aquielfasciculo se une con el pediinculo cerebeloso inferior termina en la costeza cerebelosa (fig.4-17).Obser vese que no asciende hasta la corteza cerebral Puesto queFuncionesde las vas ascendentes 164 Principales vias sensitivas somaticas a la consciencia’ Padanculo corebelose interior A Pedincvto cerebeiose interior Fasciculo espinacerebelose poster ‘en el cordon bianco posterolateral ‘ela medula espioa! \ et espinocereteloso posterior ‘Nicleo dorsal (Columns ce Clarke) Sensivilidad muscular Figura 4.17 Vias de la anicuar nconseientea sensibilidad muscular articu- lar inconsciente al cerebelo.152 CAPITULO Médula espinal y vias ascendantas y descondentes Poe CT » Neuronade ——_Neurona de = Sensibilldad Receptor Primer orden _seguado orden _Vias Destino Sensibilidad Hugos musculares, Ganglio radicular Nocleodorsal_——Espinocerebelosas —Conteza ‘mascularanicular — Srganostendinosos, posterior ‘anterioresy del cerebelo inconsciente receptores articulares| posteiones el niicleo dorsal (columna de Clarke) sélo se extiende desde el octavo segmento cervicat en sentido caudal hasta el ter cero 0! cuarta segmentos lumbares,los axones due entran en la médula espinat desde las races posteriores de os ses: mentos lumbares interiors y sactos ascienden en el cordon blanco posterior hasta que alcanzan el tercer 0 cuarto seg- ‘mento lambar.donde entran en el nicieo dovsat Las fibras espinocerebelasas posteriores reciben infor mmacién articular y muscular desde los husos musculares, los Snganos tendinosos y los receptores articulares del tronco y 10s miembros inferior. Esta informacion relacio- nada con la tensién de los tendones musculares y 10s movi mientos de los misculos y las articulaciones la uttiza el ccerebelo para la coordinacién de ios movimientos de los ‘miembros y ef mantenimiento de la postura tulo espinocerebeloso anterior Los axones que llegan a la médula espinal desde el ganglio radicular posterior terminan en sinapsis con las neutonas de segundo orden ex ef miieleo dorsal, en a base de! cor «ibn gris posterior (fig-17). La mayoria de los axones de las neuronas de segundo orden eruzan al lado opuesio y ascienden como fascfculo espinocerebeloso anterior en el cordén blanco contralateral, fa mayoria de los axones ascienden con el fascieulo espinocerebeiaso anterior en el cordn blanco lala! det mismo lado (fg 4-17) Las fibras, despues de ascender a lo largo de la mécula oblongada y puente, penetran en e! cerebelo por el pediinculo cerebe- loso superior y terminan en la corteza del cerebelo Se cree {que esas fibras cruzadas al lado opuesto en la médula espi nal,se vuelven a eruzar dentro cel cereholo fig 417). El fasciculo espinocerebeloso anterior transmit informacion articular muscular desde los husos musculares, los rganos tendinosos y los receptores artculares del tronco y de los miembros superiores e inferiores Se cree que el cerebelo tendinasos y os teceptoresarticulares del tronco y de (03 miembros superiores e inferiores.Se cree que el cerebelo también reeibe informacién desde la piey fa fascia supert cial mediante est fasciculo. Las vias de la sensibilidad articular muscular hasta el cerebelo se resumen en la tabla 43 asciculo cuneacerebeloso Estas fibras ya han sido descritas en la pagina 149.Se ori- gisran en el nticleo cuneiforme y entrar en el cerebelo a través del pedinculo cerebeloso inferior de! mismo lado ig, +16). Se conocen como fibras arcuatas externas posteriores, y su funcidn consiste en transmitir informa ion de la sensihilidad articular musculay hasta ef cere belo. Otras vias ascendentes Fasciculo espinotectal Los axones entrant en la médula espinal desce [0s ganglios radiculares posteriovesy se desplazan hasta la sustancia gris, dartfe torman sinapsis con neuronas de segundo orden des- conocidas (fig. 418)-Los axones de las neuronas de segundo ‘orden eruzan el plano medio y asciendien como fasciculo espinotectal enelcordén bianco anterolateral situado cerca Gel fasciculo espinotalamico lateral. Después de pasar ata ves de la médula oblongada y del puente, terminan en sinapsis con neurones del coliculo superior del mesence- {alo (ig 4-18). Fsta via proporciona informacion aferente pata los reflejos espinovisuales.y conttola los movimmientos 4e los ojos y la cabeza hacia la fuente de estiraulacion Fasefculo espinorreticular Los exones eniran en la médula espinal desde los ganglir radiculates posterioes y terminan en neuronas de segunde orcen desconocidas en la sustancia gris (Fig -18).Los axon: de estas neuronas de segundo orden ascienden por la née espinal como fasciculo espinorreticular en el cordén blance lateral, mezcladas con ef fesciculo espinotalémico lateral. mayoria de as fibras no ge eruzan y terminan én sinapsis co: neuronas de la formaciOn reticular en. 1a médula obongad el puente y el mesencéfalo (fig 4-18) El asciculo espinore cular proporciona una via aferente paral formacién reticul que desempefia un importante papel al infuenciar los nivel de consciencia, (Para mas detalles, v pig 298) Fasciculo espinoolivar Losaxones entran en la médula espinal desde los gangtios rx culares pesteriores yterminan en neuronas de seguriio ort, desconocidas en el corde aris pestrior (fig.-18).Los axon ulares pasteriores y terminan en neurons de seguno ora: iesconocidas en el coriin gris posterior (Ag. 4-18).Los axon de las neuronas de segundo orien eruzan la linea media ascienden como fasciculo espinoolivar en la sustancia Dia de a uni6n de los cordones anterior y lateral. Los axores ter nan en sinapsis con neuronas de tercer orden en 10s nicle ‘lvares inferior de fa médula oblangada (Fg 4-18). Los » nes de las neuronas de tercer orden cruzan la linea mediz entran en el cerebelo a través del pedinculo cerebeloso in "ior fasciculo espinoolivar conduce informacion al crete ‘desde las Srgancs cutdneos y propioceptives Fasciculos sensitivos viscerales Las sensaciones originadas en las visceras del trax y el abc men llegan a la médula espinal a través de las raices posterTTactos dascandentas dela médula espinal 183. Fasciculo espnoreticular en el cordon bance lateral ‘de a médula espinal Fasciculo espinotectal en cordon blanco anteralateal ‘de la mécula espinal Fasciculo espinootvar fen el cordon bianco ‘anterolateral de lamédiula espinal Puente (protuberancia) Fascicut espinorreveutar que 62 dinge ala formacion retioular Pestinewio cerabeloso inferior Médula oblongada atk Informacén aterente para fos ratlejos espinovisuaves Desde las organos cutaneos ‘ypropiocepives Informacion aferente que intuye ‘enia consciencia Figura 418 Fasciculos espinotectales,espinorreticutares y espinoolivares. res, Los cuerpos celulares de las neuronas de primer orden «sida situados en los ganglios radiculares posteriores.Las pro- longaciones periféricas de estas células reciben impulsos nerviosos desde las terminaciones receptoras del dolor y la distension en las visceras. Las prolongaciones centrales, des nerviosos desde las terminaciones receptoras el dolor la distension en las visceras. Las protongaciones centraes, des ‘pugs de entraren la médiula espinal forman sinapsis con neu- ronas ce segundo orden en la sustancia grs,probablemente en les condones erises posteriores 0 lateales Se cree que los axones de las neuronas de segundo orden se unen a los fasciculos espinotalamicos y ascienden para terminar sobre neuronas de tercer orden en el nticleo ‘ventral posterolateral del talamo.£I destino final de los ax0- nes de las neuronass de tercer orden probablemente sea la circunvolucion poseentral de la corteza cerebral “Muchas de las fbras aferentesviscerales que entran en la médula se ramifican para panticipsr en actividades reflejas. ‘Las causes del date visceral comprenden iquemia.dafo por susan: cia ulimicas,espasmo dela musculatura lisa y cistensién TRACLOS DESCENDENTES DE LA MEDULA ESPINAL Las neuronas motoras situadas en los cordones grises ante Las neutonas motors stuadas en los cordones arises ante riowes de la médula espinal envian axones para inervar los masculos esqueléticos a través de las races anteriores de Jos nervios espinales Esas neuronas motoras se denominan veces neuronas motoras inferiores.constituyen la via final comtin hacia los misculas (fig 4-19). las neuronas motoras inferiores son bombardeadas continuazmente por impulsos nerviosos que descienden desde la médula oblongada, el puente, el mesencétalo y la conteza cerebral, asi como por los que entian ao largo de fibras sensitivas desde las races posteriores Las fibras nerviosas que descienden en la sustancia blanca desde diferentes centros negviosos supraespinales estén separa das en haces denominados tractos descendentes. 2s neuronas supraespinales y sus fasciculos se conocen 2