ESTADO ACTUAL DE LA RETINITIS CMV EN EL SIDA

La retinitis CMV supone actualmente un desafío para los internistas y

oftalmólogos, pues además de ser la infección ocular oportunista más frecuente
en el SIDA y la retinitis infecciosa más frecuente en el ámbito hospitalario,
requiere un cuidadoso seguimiento durante el tratamiento para paliar la
morbilidad ocular que produce muchas veces a pesar de todos los esfuerzos
terapéuticos para evitarla. Por otra parte constituye un problema sanitario de
primer orden pues con el aumento de la supervivencia en la infección VIH el
porcentaje de pacientes con retinitis probablemente irá aumentando como está
pasando ya en los EEUU.

Hasta enero de 1992 cuando aparecieron publicados los resultados del estudio
de la SOCA, el ganciclovir parenteral era la droga de elección para el
tratamiento de la retinitis CMV en el SIDA, reservándose el foscarnet para
casos de intolerancia o resistencia. A partir de entonces, ante una eficacia
similar y una vez que se ha sugerido una mayor supervivencia con el uso de
foscarnet parenteral que con el de ganciclovir, aquél ha pasado a ser - a pesar
de su peor tolerancia - para muchos infectólogos y oftalmólogos el fármaco de
elección en pacientes con función renal normal.

Sin embargo en el mencionado estudio las razones para esta mayor

supervivencia no se han podido definir con claridad, pero se ha postulado que
podrían haberse debido: primero, a la posibilidad de utilización conjunta de AZT
con foscarnet frente a la dificultad para la administración concomitante con
ganciclovir, al menos a dosis completas; y segundo al efecto antirretroviral
aislado o sinérgico con el AZT del foscarnet, de esta manera se conseguiría un
mejora en la cifra de linfocitos CD4, del estado inmunitario y por ende al
parecer de la supervivencia.

Actualmente el entusiasmo inicial por esta droga se ha suavizado con el uso

cada vez más generalizado de otros antirretrovirales no mielotóxicos como el
DDI o la posibilidad de prevenir o tratar la neutropenia causada por la
asociación ganciclovir-AZT con la administración concomitante de GMF. y en
este orden de cosas, sólo un estudio comparativo de sendas drogas antivirales
asociadas a la misma terapia antirretroviral, revelará cual de ellas es preferible
en cuanto a la supervivenvia, pues parecen igual de efectivas. Mientras esto
ocurre, teniendo en cuenta este parámetro (la supervivencia) y utilizando AZT
como terapia antirretroviral parece que la droga de elección, a pesar de su peor
tolerancia, es el foscarnet. Sin embargo cuando además entran en liza otros
factores como la tolerancia, la comodidad para el paciente, el número y
gravedad de los efectos secundarios y /o el costo del fármaco esta elección es
más dudosa.
Independientemente del fármaco que se utilice, actualmente existen dos
antivirales con mecanismos de acción y efectos secundarios diferentes que
permiten su alternancia o incluso su asociación en caso de resistencia o
múltiples recidivas.

Mientras madura una forma de administración oral efectiva para el tratamiento

de mantenimiento, hay que utilizar obligatoriamente la administración
parenteral con los inconvenientes y problemas que origina, especialmente en
un sistema sanitario como el español. Sólo por citar algunos: necesidad de
ingreso hospitalario para realizar la inducción y para colocar, al paciente
mediante cirugía, un catéter venoso central siendo en la actualidad el más
usado el de tipo Hickman ®, con más riesgo de infección que el de tipo
(Groshong) Port a Cath ®, más caro y de más difícil colocación pero más
seguro en cuanto a riesgo de infección.

Una vez realizada la inducción, que en casos seleccionados puede hacerse de

forma ambulatoria, se requiere un hospital de día o un servicio de atención
domiciliaria, para la dosificación diaria del antivírico. Cuando no se dispone de
ninguna de estas alternativas, “sólo” queda enseñar al paciente a preparar la
dilución del ganciclovir o a colocarse previa a la administración del foscarnet
(lenta durante 2 horas), un suero glucosalino para obtener una buena
hidratación y evitar los graves efectos secundarios derivados de una
insuficiente hidratación. Todo esto puede ser factible con algunos pacientes,
pero la mayoría con niveles socioeconómicos bajos, con un mal estado general
y con agudezas visuales no siempre buenas, van a tener que depender de sus
familiares o amigos para estas operaciones, o bien tener que recurrir a
instituciones privadas para recibir correctamente el tratamiento.

No hay que olvidar que una vez iniciado éste se requieren frecuentes controles
en ocasiones semanales, para detectar efectos secundarios y ajustar la
dosificación en consecuencia lo que hace necesario largas esperas en la
unidad de día o si el tratamiento es domiciliario frecuentes desplazamientos al
hospital. Por último, aunque no menos importante, es el enorme coste de este
tratamiento parenteral; recientemente en los EEUU, un estudio ha evaluado
aproximadamente el coste del tratamiento de la retinitis por CMV en el SIDA.
Con ganciclovir el montante es de 50 $ / día (7000 pts) y con foscarnet de 100
$/ día (14000 pts), además habría que añadir el precio de los sueros, catéteres
y de la asistencia domiciliaria lo que supondría entre 75 -150 $ diarios (10500 -
21000 pts día).

Calculando una supervivencia media de 8 meses el coste total sería de

1.800.000 pts. para ganciclovir y 2.300.000 pts. para foscarnet. A estas cifras
habría que añadir el precio de los antirretrovirales. En España tanto éstos como
los antiviricos son completamente gratuitos para el paciente pues son fármacos
de uso y distribución hospitalaria.

Mientras maduran los estudios de las formas orales de los distintos antiviricos y
se demuestra su efectividad para el tratamiento de mantenimiento y a la vista
de los frecuentes efectos secundarios e inconvenientes derivados de su
administración parenteral, algunos oftalmólogos entre los que me incluyo
creimos, que una buena alternativa podía ser la administración intraocular del
antivírico, inicialmente ganciclovir, pues no estaba comercializado el foscarnet.
Hasta la fecha hay pocos estudios y la mayoría con pocos pacientes y/o
seguimientos cortos, pero aún así se ha visto que esta vía es al menos tan
efectiva como la intravenosa (no hay estudios comparativos). Sin embargo
tiene los inconvenientes y efectos secundarios derivados de la frecuente
administración: el riesgo de endoftalmitis y de DR.

Recientemente con el desarrollo de un dispositivo intraocular de liberación

mantenida de ganciclovir aquellos problemas se han solucionado parcialmente,
aunque se mantienen los inconvenientes de una terapia local para una
infección que se asume como sistémica, a pesar de que como ya se ha
comentado no sea siempre sea así. En España estos dispositivos no están
comercializados y no es posible conseguirlos por lo que la administración
intravítrea repetida de ganciclovir es la forma de administración intraocular más
común o extendida.

Hasta la fecha los estudios publicados que existen de utilización de la vía

intraocular, en forma de dosis intravítreas repetidas, son casos o pacientes con
retinitis de larga evolución e intolerantes al tratamiento parenteral y/o
seguimientos cortos en torno a las 9 semanas y aunque hay seguimientos más
largos o bien son casos aislados o bien son series con un número pequeño de
pacientes.

En este estado de cosas se hace dificíl la interpretación de datos como dosis y

concentración óptima, intervalo libre de enfermedad e influencia en este de
factores oftalmológicos y sistémicos, frecuencia y tiempo de aparición de la
afectación del ojo adelfo (bilateralizaciones) y de aparición de CMV extraocular.
Por último la supervivencia durante el tratamiento sólo se ha analizado en 2
artículos uno con 7 pacientes y 34 semanas de media (8 meses) y otro con 10
pacientes severamente inmunodeprimidos con 4,2 meses por lo que son poco
representativos.
DEFINICION DEL ESTUDIO Y OBJETIVOS

1> Analizar la epidemiologia de la afectación de retinopatías en pacientes

con citomegalovirus en pacientes con VIH/SIDA en el servicio de
Oftalmología del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en el
periodo de….

2> Definir determinados factores de riesgo comunes que en el futuro

permitan un diagnóstico precoz a través de una búsqueda dirigida a
retinopatías por citomegalovirus en pacietnes con VIH/SIDA en el
Servicio de Oftalmologia del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo

3> Estudiar la supervivencia de los pacientes con retinitis CMV y establecer

porcentajes basándose en los resultados obtenidos en el estudio de los
pacientes con los factores ya mencionados.