INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD, SQGAbarranenral, CERTIFICADO DE TRABAJO 1G83, TOTONICAPAN PARA LOS PROGRAMAS DE ACGIDENTES, ENFERMEDAD Y MATERNIDARs.0 1,02 ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO, VEASE INSTRUCCIONES AL DORSO 90106 No.CC- 416505 "A" DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR DEL PATRONO 19.No, Paton 1 Fier Ronis —Sopunao Woes Per Apis a ae SREP ITETS emma =k Noe attec 4. Drcumeno ee eenticacionPersena 4, Drocion de Reweonee 12.Nomtre Gee pena w Dependent delete: Teuton 5. rection ae Cento ae rep 12. bree 6, Fecha do ngrse o mo 7, sotcta awncionpare: [_] amace [_] Benet. esposaiconviviente [_] Bonet. Hie 8 Neer de een del boner 1W.brecsen Shonen 8. Nomi cl benefit: COMPROBACION DE LA RELACION LABORAL 16, PORACCIDENTE: Fecha 16. Exlalacna an que cour asda 17, PORENFERMEDAD OMATERNIDAD Ai fecha an qu nol os sro al Ineo‘ wabsadots). wh | 18. Ala fecha on uo icin su descanso recat y poster por orden médica do iat, w8tabsiadora de a enoresa?— Si No “GC” INFORME DE SALARIOS ue cour ccldant: (ESES 0 PERIODOS, ORDINARIO JextRAORDMARIO| — CONISION 2, thesawesabasese come? si] wo LI 21, Seencienraen proto de vicacones attechade wisersée? — st LJ No) 22, Periodo de vacecoves: 23, Non pga: 24, El ealarsincluve alauna bonifiactn cue no es afecta al pago de cuotss al IGSS?_ Si No 25, Monto 4 la bonfescios “D" LICENCIA 0 DESEMPLEO 28. Focha dea icencia sn goce de sdarie: Del 17 Fecha on que de6 de sor tabalador dela emgresa: de de20___ al 20 OBSERVACIONES: £1 aueetto pation o rpresentanie hace con be cols pangs ¢e Segura Soc bajo su deeciaresponsabildad, ave ls datos consignados an el presente docimento son clrtos y zoiniden con ‘on sus Ios de contabisdad y cos regs, Tipay boha de onini Fm del Parono osu Repieserante “Waban y apolivos conpetoe ato —______. (Enpresa a deousdenc gpl ‘Vr Bo, [separa ot Sector Pubs) Esato,