Formato N.

º 11c-Historia Clínica de Hospitalización

Apellidos y Nombres del Paciente: JSV

Autogenerado: Diferido Fecha: 16/09/2015

Nro. Acto Médico: Diferido

Edad: 26 años Sexo: M (X) F ( ) Raza: Mestiza Natural de : Chimbote

Estado Civil: Soltero Ocupación: Panadero Grado De Instrucción: 5º Sec. Religión:

Católica

Domicilio: Miraflores Alto- Chimbote

I: ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL
Síntoma principal: Dificultad respiratoria
TE: Poliuria. FI: Insidioso C: Progresivo
Relato de la enfermedad
Dos meses antes de su ingreso paciente presenta poliuria y polidipsia, actualmente paciente ingiere
grandes volúmenes de alimentos, molestias se exacerban en últimos tres días, se realiza exámenes
auxiliares y paciente es referido a esta emergencia

FUNCIONES BIOLOGICAS:
 APETITO: Aumentado
 SUEÑO: Disminuido
 SED: Aumentada
 ORINA: Aumentada
 DEPOSICIONES: Normales.

ANTECEDENTES PERSONALES
1. MEDICOS:
 Nada de importancia
2. QUIRURGICOS: circuncisión
3. ALERGIAS: No refiere.
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Hábitos nocivos: Ludopatía
 No alcohol
 No tabaco
 No drogas

ANTECEDENTES FAMILIARES: nada importante.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

 1. CABEZA:
a. cráneo normocéfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: buena implantación y distribución
c. ojos: pupilas foto reactivas
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: mucosa lingual seca, piezas dentarias incompletas, REC
2. CUELLO: no doloroso a la movilización, no IY.

3. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: respiración acidotica
b. PALPACION: sin alteración
c. AUSCULTACION: MV pasa disminuido en bases ACP
d. PERCUSION: sin alteración

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45° (-).
b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RC rítmicos, no soplos.
d.- PERCUSION: área precordial conserva matidez cardiaca.
4. ABDOMEN:
a. INSPECCION: globuloso.
b. PALPACION: blando depresible, no dolorabilidad a la palpación profunda
c. PERCUSION: no alteraciones
d. AUSCULTACION: RHA presentes

5. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO. Diuresis 0 ml desde su ingreso

6. NEUROLOGICO: ECG: 11/15 (AO: 3, RV: 3, RM: 5). No signos meníngeos, hemiplejia izquierda,
pupilas CIRLA: 1.5 mm de diámetro.

IMPRESIÒN DIAGNÒSTICA

1. DM-2
2. Síndrome hipertensivo
3. Síndrome metabólico
4. Nefroproteccion

COMENTARIO

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PLAN DE TRABAJO

 Optimizar la DM-2.

 Reposo
  Hidratación

 Optimizar síndrome hipertensivo

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:
 PA: 145/70 mm Hg
 FR: 42 x minuto
 FC: 111 x minuto
 PULSO: 111 x minuto
 TEMP.: 36°C
 FIO2: 0.32
 SPO2: 100%
 Peso: 132 kg

EXAMEN GENERAL

1. EXAMEN GENERAL: MMEG, MEN, obeso, ventilación espontánea, confuso , mucosas secas +++
2. Sistema tegumentario: Piel frialdad distal, llenado capilar mayor de 2 segundos, TCSC:
aumentado en forma difusa a predominio abdominal marcado.
3. Sistema linfático: no se evidencia ni se palpa adenopatías