LISTA DE ADHERENTES RESPONSABLE DE ESTA PAGINA [cane prara cwens [TT TLL ‘eee loL14010019 MOVIMIENTO OBRAS PERU 7 DEPARTAMENTO: LIMA feiplgh Pt dddtasstiid PROVINCIA LIMA ‘ |PROMOTOR: _RICAROO PABLO BELMONT CASSINELLI Serer eee eee rea Sareea — aims ore sie rae | i Seat Pine | i g goetetttitinitririis 5 fed i § rowers ose / 3 a g u a bate + Sa iat i 3 iegipmell (VA IMNPLTLee PA ; g EE eae EEE f 3 i & Fe eee eee | j 8 ee fegh@ tt tte iirirnnns i : feterancet ferret dare ret ETI j & toaiegh A _ & fogiegt bt 4 q é sate! ; e "ae Fi 4 j a 3 fee j . i Sait eet i TEERINSTRUGOONES AL REVERSO {102-9102 $31¥901 SVOLLITOd SINOIOVZINVSHO ‘SODULIOd SOGLLEVE 30 AIT p6087.N ASTINSTRUCCIONES PARA LLENAR LA LISTA DE ADHERENTES El responsable de la pagina: ‘© Podr ser responsable de otras paginas de la misma lista de adherentes. © Deberd consignar sus propios datos y huella dactilar en el recuadro correspondiente al “RESPONSABLE DE ESTA PAGINA”, antes de recoger firmas de adherentes. © Deberd llenar el espacio correspondiente a la fecha de nacimiento. © Podré entregar paginas parcialmente llenas; no es indispensable completarlas. Podrd llenar con letra de imprenta los datos de los adherentes. © Noescribira nombre ni datos falsos. El Adherent * Estara conforme con el motivo de la adhesion. * Verificaré los datos, firmas y huella dactilar del responsable del llenado de la pagina, en la parte superior. * Llenard los datos con letra de imprenta; cada una dentro de su respectivo casillero y la firma autégrafa tal como aparece en su documento de identidad. ‘* En caso de tener algin tipo de discapacidad que le impida firmar, colocard su huella dactilar del dedo indice de la mano derecha en el recuadro correspondiente.