ANEXO TÉCNICO N°4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 19625472 Fecha y hora de la Autorización 22/01/2018 11:07

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 891409291 Código de habilitación
Documento

Razón Social EVE DISTRIBUCIONES SA EVEDISA

Departamento Nariño Ciudad/Municipi PASTO 001 Sede

Dirección CRA 42 18A94 LOCAL 121 Teléfono 7310431-

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S. A.

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 87103045

Nombre IVAN JAVIER CAICEDO MORA Fecha de 30/09/1980

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001

Zona Urbana Localidad PASTO Barrio CHAMBU

Dirección Residencial MANZANA 62 CASA 12 BARRIO CHAMBU

Correo Electrónico ivanjaviercm1980@gmail.com

Teléfono Fijo Particular 2 6411365 Teléfono Fijo Laboral 2 6411365 Extensión

Celular Particular 318 6411365 Celular Laboral 318 6411365

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO Y
NIT 800215546 30/12/02 0:00 Activa
CARCELARIO

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 19625308 No. Siniestro 307329718

Diagnósticos

Código Descripción
ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN LOS LIGAMENTOS LATERALES
Diagnóstico Principal S834
(EXTERNO) (INTERNO) DE LA RODILLA
Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

SE GENERA AUTORIZACIÓN
DERIVADA DE CONSULTA DE
20001972-10 TRAMADOL 100mg/mL SOLUCION ORAL 1 FRASCO 1 URGENCIAS 22/1/2018. TRAMADOL
100mg/mL SOLUCIÓN ORAL CANTIDAD
1 ÚNICA ENTREGA 1/1.
SE GENERA AUTORIZACION
DERIVADA DE CONSULTA DE
51330-10 IBUPROFENO 400mg TABLETA ORAL 1 FRASCO 10 URGENCIAS 22/1/2018. IBUPROFENO
400mg TABLETA ORAL CANTIDAD 10
UNICA ENTREGA 1/1.

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre JENNY CAROLINA LONDOÑO MAYA

Cargo o actividad JEFE DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 3307000 Teléfono de Contacto 2

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -