FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA

EDUCATIVA PARA DAR ATENCIÓN EN AULAS PROVISIONALES:

INSPECCION A LA INSTITUCION EDUCATIVA

I.E. 84181 “SAN JOSE”
DIRECCION : SAN JOSE.
Centro Poblado: SAN JOSE
Distrito: HUAYLLABAMBA Provincia: SIHUAS Región: ANCASH
CÓDIGO MODULAR : 0393009 CÓDIGO DE LOCAL :039535
NIVEL EDUCATIVO : Inicial: Primaria: X Secundaria: X
Se
POBLACIÓN ESCOLAR : 95 Alumnos
FECHA DE INSPECCIÓN : 04 de mayo del 2017

1. DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA:

Nombre del Director : PONTE BERASTEGUI, Norma Teodora.
Teléfono: 956654417 Correo Electrónico: ntpb_21@hotmail.com
NIVEL Nº DE ALUMNOS TURNO DE Nº SECCIONES EXISTENTES
EDUCATIVO FUNCIONAMIENTO

MAÑANA TARDE MAÑANA TARDE MAÑANA TARDE

INICIAL
PRIMARIA 38 X 6
SECUNDARIA 57 X 5
Área del Terreno :…………………M2, Dimensiones del Terreno:………...……………………………………
Pendiente del Terreno :……………………, Acceso a discapacitados (Rampas):……................…………………
Altitud del Terreno :…………..…msnm, Clima:…………………, Otros:……………………..….………………
Indicar si cuenta con : Energía Eléctrica: X Agua: X
Desagüe: P
Indicar si la I.E. está ubicado a cercanías de (rio, ladera de cerro, acequias, botadero de basura, líneas de alta
tensión, mercados, centro de abastos, relleno sanitario, etc.):………………………………………………………….

2. NECESIDAD DE AULAS : Requiere: 03 Aulas Provisionales

Descripción del espacio disponible para la instalación de aulas prefabricadas:
………………………………………………………………………………………………………………………….………
Descripción de aulas en mal estado (en emergencia), y requieren ser clausuradas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Descripción del Lugar donde se va a instalar las Aulas provisionales (debe de ser adecuado y no tugurizar los

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espacios libres y no afectar zonas de concentración en caso de sismos).
…………………………………………………………………………………………………………………………………

3. DESCRIPCION Y ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA ACTUAL DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

DESCRIPCION DE LA INFRAESTRUCTURA
ESTADO
Pab Ambientes Estructura
# Niveles :……….……
Ambientes 1er Nivel: .. Muros :…….…..…………………. Estado de la Estructura (Muros,
…. ………………………………………… Columnas, Vigas, Techo y Piso):
…………………………… Columnas :…….……..…………….... …………………………...………..
……………………… ……………………..………………….… ................................……………….…...
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :…….………………..……. Estado de las Instalaciones (sanitarias
A …………………………… ……………………..………………….… y eléctricas): ……………………….….…
…………………………… Cobertura :…….…………..…………. ………………………….……………….…
Ambientes 3er Nivel: ……………………..………………….… ................................………….…….…....
……….. Pisos :…….…..…………………….. Entidad que la Construyo:………………
…………………………… Puertas:……………………………….. ……………………………………………..
…………………………… Ventanas:………………………………. Año de Construcción:……………………
…………………
# Niveles :……….……
Ambientes 1er Nivel: .. Muros :…….…..…………………. Estado de la Estructura (Muros,
…. ………………………………………… Columnas, Vigas, Techo y Piso):
…………………………… Columnas :…….……..…………….... …………………………...………..
……………………… ……………………..………………….… ................................……………….…...
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :…….………………..……. Estado de las Instalaciones (sanitarias
B …………………………… ……………………..………………….… y eléctricas): ……………………….….…
…………………………… Cobertura :…….…………..…………. ………………………….……………….…
Ambientes 3er Nivel: ……………………..………………….… ................................………….…….…....
……….. Pisos :…….…..…………………….. Entidad que la Construyo:………………
…………………………… Puertas:……………………………….. ……………………………………………..
…………………………… Ventanas:………………………………. Año de Construcción:……………………
…………………
C Exteriores : Material Utilizado:
…………………………… Patios:……………………………….. Estado de conservación:
…………………………… Corredores:…………………………. Patios:………………………………..
…………………..….… Cerco perimétrico:………………….. Corredores:………………………….
…………………………… Escaleras:…………………………… Cerco perimétrico:…………………..
…………………………… Losa deportiva:……………………... Escaleras:……………………………
…………………………… Asta de Bandera:…………………… Losa deportiva:……………………...
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…………………………… Asta de Bandera:……………………
Otras descripciones adicionales (relevantes que influyan en la instalación de las aulas prefabricadas):
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………

4. MODULOS PREFABRICADOS EXISTENTES:

Cantidad de Módulos: …..……Simples: (……Aulas), ….…….Dobles: (….…Aulas), .………Triples: (……..Aulas)
Uso actual de los Módulos:……………………………………………………...Año de Instalación:….....…………..…
Estado de Conservación:…………………….…………… Entidad que Entrego……………..………………………...
Disponibilidad del módulo: SI ( ) NO ( ) Por qué………………………………………………………….

5. SEGURIDAD PARA LA CUSTODIA DE LAS AULAS PROVISIONALES:

Cuenta con vigilancia: NO ( ) SI ( )
Cuenta con cerco perimétrico: NO ( ) SI ( ) Material:…………………………………………………..

Firman en señal de Conformidad:

………………………………………. ……………………………………….
Nombre del Evaluador Nombre del Director de la I.E.
Sello y Firma del Evaluador (CAP/CIP) Sello y Firma del Director
Teléfono / Correo Teléfono / Correo

………………………………………. ……………………………………….
V°B° - Sello y firma de la UGEL V°B° - Sello y firma de la DRE

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REQUISITOS OBLIGATORIOS PARA ANEXAR A LA FICHA TECNICA:

1. Registro fotográfico (vistas de los exteriores de la I.E, vistas de las aulas y

ambientes en situación de emergencia así como el lugar probable de ubicación del
aula provisional).

2. Plano de localización de la Institución Educativa.

3. Croquis acotado de la ubicación de las aulas en situación de emergencia

4. Croquis acotado de la ubicación de las aulas provisionales en la I.E. con la firma

aprobatoria del Director

El área destinada para la ubicación de las aulas provisionales deben de contar con
el espacio necesario para su instalación

5. Cuadro de distribución de alumnos por aula, por turno de funcionamiento y por

niveles educativos

6. Documento que acredite la tenencia legal o asignación del predio.

7. Informe Técnico actualizado de Defensa Civil.

8. Otra documentación que considere relevante.

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