UNIVERSIDAD PERUANA UNION FILIAL JULIACA

CURSO:
PSICOLOGIA CLÍNICA Y DE LA SALUD I

MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO

DOCENTE:
Ps. Nahil Zoila Pumalla Alviz

JULIACA - PERÚ

2015
 ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Grado de instrucción :
Estado civil :
Procedencia :
Ocupación :
Religión :
Informantes :
Fechas de Evaluación :
Examinador(a) :

II. MOTIVO DE CONSULTA

Estudio psicológico completo

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

 Tiempo:

 Forma de inicio:

 Síntomas principales:

 Relato:

 Antecedentes Clínicos:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

a. PERÍODO DEL DESARROLLO

 Etapa Prenatal: Embarazo

 Etapa Natal: Parto

b. PRIMERA GESTACIÓN

 Etapa Posnatal

 Primera infancia

 Desarrollo psicomotor

 Síntomas neuropáticos
 c. INFANCIA MEDIA

 Etapa escolar

d. ADOLESCENCIA

 Desarrollo y función sexual

 Historia de la recreación y de la vida

e. EDAD ADULTA

 Aspecto psicosexual y matrimonio

 Actividad laboral

 Hábitos e influencias nocivas o tóxicas

 Servicio Militar

 Religión

f. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES

 Enfermedades y accidentes

 Personalidad premórbida

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Composición Familiar

 Dinámica Familiar

 Condición socioeconómica

 Antecedentes Patológicos

VI. RESUMEN

Lugar , fecha.

nombre
cargo