Alimentación paciente con diabetes.

Los pacientes quirúrgicos se estresan. Cuando uno se estresa le sube la adrenalina y el glucagón, estas
son hormonas de contrarregulación, las cuales producen un síndrome de resistencia insulínica o Diabetes del
Estrés. Podemos llegar a valores de azúcar sobre los criterios diagnósticos de DM, pero que no necesariamente
va a seguir en el tiempo.

Entonces es una hiperglicemia desencadenada durante condición crítica secundaria a trauma o sepsis,
con elevación secundaria de insulina (¿cuál es más importante estimulador de secreción de insulina por parte
de la célula beta? …la glucosa), particularmente durante la realimentación.

Se presenta en 50% de los pacientes críticos y en ellos se describe un 33% de disminución en la

sensibilidad a la insulina.

Por qué?

El hígado aumenta la producción de

azúcar (neoglucogénesis) y la
destrucción del glucógeno hepático
(Glucogenolisis) para mandarlo a los
tejidos más nobles y se bloque la
entrada de azúcar de aquellos tejidos
que dependen del Glut 4, que son el
musculo y los adipositos.

Todo lo anterior porque el glucagón

aumenta ciento de veces, al igual que
las catecolaminas, los aminoácidos y
ácidos grasos libres (estos aumentan
porque disminuye la inhibición por
parte de la insulina de la lipasa
hormono sensible además no van
libres, van unido a proteína), aumento
de la neoglucogénesis, bloqueo
utilización de glucosa; lo que produce
una hiperglicemia, hipertrigliceridemia
porque el sustrato de los triglicéridos
es el glicerol, y aumentan las perdidas nitrogenadas. Además podemos tener déficit de magnesio, potasio,
fosforo y sodio.

Además de estimular por falta de respuesta

de la insulina a la lipasa hormono sensible;
la carnitina Acetil transferasa, la cual es la
proteína que permite la entrada de los
ácidos grasos a la mitocondria en la cual
baja el sustrato para el ciclo de crebs, el
acetoacetato baja, no podemos entrar, los
ácidos grasos se van a ir a formar
cetoácidos. Estos se van a la sangre y nos
van a dar una acidosis metabólica con anión
Gap aumentado.

Entonces, tenemos un aumento de los

ácidos grasos libres, de los cetoácidos, de la
glucosa y de los triglicéridos.

Obviamente que la hiperglicemia mientras mayor sea, más refleja resistencia insulínica, más refleja un
estado de estrés debido a trauma, cirugía, etc; entonces se asocia a peor pronostico.

La sobrevida de los pacientes DM con infarto mejora con el manejo bueno de la glicemia. La
hiperglicemia se asocia a mayor morbimortalidad en pacientes quemados y quirúrgicos y esta aumenta 4 veces
el riesgo postoperatorio de infecciones. Por lo tanto, en pacientes quirúrgicos será importante manejar la
hipoglicemia?

*La hiperglicemia es un reflejo del estado de resistencia insulínica, pero por otro lado es un factor de riesgo,
aumenta en forma independiente las complicaciones*

De hecho, la resistencia insulinica presente en esta respuesta inflamatoria predice la mortalidad de los
pacientes críticos y se ha visto que cuando uno hace un clamp hiperinsulínico revierte parcialmente el
catabolismo.

*clamp es cuando uno tiene acceso directo al

torrente sanguíneo y se le inyecta
directamente a la persona insulina o azúcar o
las dos cosas. En este caso el clamp es para
mantener la azúcar estable *30.25

En este estudio trata que es lo que se

hace con respecto a la azúcar. Son hartos
pacientes, son 783 con tratamiento
convencional, o sea como se trata en el
hospital y 765 de con tratamiento intensivo
del azúcar. Era controlada la glicemia cada 1 y 4 horas en ambos grupos, pero el inicio de la terapia era a los 110
en el tratamiento intensivo y a los 215 en el tratamiento convencional. La meta para el convencional era de 180
– 200 y para el intensivo de 80 – 110. Se hizo muy bien porque desde el primer dia se lograron objetivos

En este estudio se vio que el aporte calórico fue el mismo, el del nitrógeno también y la única diferencia
fue obviamente la glicemia (153 promedio en el convencional y 103 en el intensico)

Es así como se hace. Esto es un esquema de infusión

de insulina para tratamiento intensivo, es el
tratamiento que uno debe hacer en pos – quirúrgicos
y en paciente crítico. Pone la bomba de insulina a
goteo… esta escritos en hojas (es entretenido pa la
doc). Por ejemplo: si uno empieza con una glicemia
sobre 220 comienza con 2 – 4 Ul/h. Si uno tiene entre
220 y 110, le damos 1 – 2 Ul/h de insulina… es
bastante subjetivo, depende del paciente… pero sirve.
Después le vamos midiendo la azúcar cada hora, y si el
paciente tiene más de 140, le aumento 1 – 2 Ul/h…ya
conozco al paciente ( si es muy sensible aumento poco
y vice- versa). Después voy cada 4 horas cuando está estable y controlado, si está llegando a los valores
normales voy aumentando la dosis en lo mínimo y cuando llego a la meta de 80 – 110, ahí me mantengo con la
insulina. Pero si viene bien y me bajo a los niveles descritos en la tabla en la última hora… yo igual reduzco. Si
llego a la hipoglicemia reduzco la infusión y si es bajo 40, detengo la infusión y le doy suero glucosado al 10% o
una ampolla al 3. Esto se va haciendo, se monitorizando y al mismo tiempo se va cambiando la insulina a cada
rato con respecto a la glicemia que tenga en ese momento, es bueno ponerse en el contexto del cambio, si está
normal y está subiendo… igual es mejor poner un poquito más de insulina, pero si está normal pero bajo muy
brusco, bajo la dosis. Obviamente esto no les gusta mucho a las enfermeras.

Y qué paso en este estudio? Tratamiento

convencional v/s Intensivo. Más de 14 días en el UCI
significativamente menor, da más pacientes con
menos días en la UCI con el tratamiento intensivo,
disminuyó los días de hospitalización UCI con
glicemias más bajas; los días de requerimiento
ventilatorio significativamente menor 1 o 2 días
menor. La necesidad de diálisis disminuye, la
mortalidad global también (de 8 a 4,6 %)… Todas
son disminuciones significativas.
 Esta es la curva de sobrevida, son totalmente diferentes,
durante la UCI y una hospitalización completa, mucho
mejor sobrevida con el tratamiento intensivo de la
glicemia.

Según gravedad también se midieron los pacientes, y se

vio que el tratamiento intensivo es sustancialmente
mejor que los que estaban con tratamiento
convencional. Todos ellos tuvieron una mortalidad
menor, en todos los grupos de gravedad.

Las infecciones asociadas a bacteremias, la necesidad de antibióticos, los días de diálisis, las
polineuropatías, los días de ventilación mecánica, los días en UCI; TODOS sistemáticamente menor en un
paciente con TERAPIA INTENSIVA. Y todas estas diferencias fueron independiente de los factores propios de los
pacientes, no fue que eran más viejos los con tratamiento convencional de las glicemias, etc… Todo fue
absolutamente independiente.

Ahora las explicaciones son muchas… Con

normoglicemia se puede ver que disminuye las
alteraciones en la función de los neutrófilos y
macrófagos que pueden disminuir la disfunción y
generación axonal; o que sea por el efecto de la
insulinoterapia lo que mejora esto…. Por todo lo que
sale especificado

*Pero lo importante es que esto sirve…. El manejo

intensivo de la glicemia en un paciente de estas
características sirve*

El manejo de la azúcar en el hospital es con insulina principalmente, ya que son pacientes en el post –
operado, el riñón y el hígado más o menor no vamos a estar controlando con metformina u otras… pacientes
estables sí, pero paciente que está recién operado, crítico con insulina y después le damos su terapia habitual.

Olvidarse de la azúcar el primer día en paciente crítico, recién operado; lo importante es mantenerlo
hidratado, mantenerlo con una PA normal, después nos preocupamos de las cosas básicas, y cuidado con la
insulina, como no le estamos dando azúcar tengo gran riesgo de hipoglicemia. Después, cuando ya está estable
(24 a 72 hrs) le tenemos que dar azúcar para cubrir la nutrición, si le doy nutrición enteral es mejor porque
manejamos mejor las hiperglicemias y siempre que tenga glicemias mayores a 150 lo manejamos.

*No hay que ser permisivos con el manejo de las glicemias*

 Cuando le damos la glucosa por vía enteral disminuimos la necesidad de analgesia, de hiperglicemias;
aumentamos la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina, por lo tanto, ojalá que siempre el aporte de
glucosa sea ENTERAL.

Si vamos a ocupar parenteral, es un aporte mucho mayor en menos tiempo, es más difícil manejar las
hiperglicemias, no hay referencias en cuanto al pronóstico de los pacientes, y en general si utilizamos las
calorías adecuadas no tendríamos que tener problemas.

Este es otro estudio, dice lo mismo que el

anterior… menor incidencia de infecciones, de
falla renal, polineuropatía, y días de estadía en
UCI; por lo tanto es importante mantener la
glicemia baja y no es por solo un estudio que
salió por ahí, es bastante la información al
respecto.

Siempre mantener la glicemia entre 100 y 150

(si estamos en un lugar especial, en la UCI
cardiológica de la PUC podemos mantenerla en
100 porque está muy monitorizada), pero en el
HRT, el riesgo de hipoglicemia y que nadie se dé
cuenta es súper alto, cuando lleguemos el
paciente va estar convulsionando… tampoco hay que ser tan exagerado, pero siempre bajo 150. Siempre
monitorizando al paciente y atento a las complicaciones del manejo de una hipoglicemia y no hay fundamentos
que nos digan que en hospitales comunes seamos tan estrictos.

*Debemos mantener al paciente, darle tiempo, pero lo primero es no dañarlo*