PLANILLA DE INSCRIPCIÓN CURSOS PUNTA DE FLECHA

Bronce Plata Oro

DATOS PERSONALES
Nombres1 Apellidos2 C.I.3 V E Sexo4
Nº: M F
8
Fecha de Nacimiento:5 Lugar de Nacimiento6 Nacionalidad:7 Edad
9 10 11
Religión Nivel de Instrucción Profesión u Oficio

Dirección de habitación:12
13
E-mail Teléfono local:14 Celular:15

FICHA MÉDICA
Posee Seguro Si No Nº de póliza:
Grupo sanguíneo: Talla Peso: Estatura:
Actividad restringida por orden médica. Sufre de:
Si No ¿Cuál?
Medicamento de uso regular: En caso de emergencia llamar a:

Se encuentra en tratamiento médico actualmente Si No

Especifique:
Observaciones:
Requiere dieta especial16 Si No Indique:

HISTORIAL SCOUT
17
Fecha de ingreso Cargo18 Adelanto19 Promesa20
23
Grupo:21 Distrito:22 Región:

Nombre J.T. Telf. E-mail:

Administración (uso exclusivo)24.

Forma de pago: Efectivo Monto: BsF. ___________________________ Cheque Monto: BsF.
___________________
Depósito Monto: BsF. ___________________________ Nº: ________ Banco:
Observaciones:

Yo, ___________________________________________, C.I.________________________, representante de el/la

joven __________________________________, por medio de la presente certifico que los datos aquí
suministrados son correctos y actuales, y autorizo al Director del Curso a tomar decisiones medicas
basadas en los datos que se suministran en la presente ficha medica en caso de que fuese necesario

Firma del Scout Firma del Representante Firma del Jefe de Tropa
 INSTRUCCIONES DE LLENADO
Felicitaciones por seguir adelanto en tu progresión personal a continuación detallamos las instrucciones
de llenado le la presente planilla. Antes de entregarla verifica que la información se a la correcta y
anexa la autorización de tus padres

1 Primer y segundo nombre.

2 Primer y segundo apellido.
3 Colocar el número de cédula de identidad.
4 Seleccione el sexo M= masculino, F= femenino.
5 Seleccione día, mes y año.
6 Especifique la ciudad de nacimiento.
7 Especifique el país de procedencia.
8 Seleccione la edad cumplida recientemente del solicitante.
9 Seleccione la religión practicada por el solicitante.
10 Seleccione el último nivel de instrucción aprobado o en curso.
11 Indique profesión u oficio actual.
12 Especifique la dirección domiciliaria, incluyendo avenida, calle, carrera, entre otras, urbanización,

tipo de vivienda, piso, apartamento, zona postal, ciudad.

13 Especifique la dirección electrónica del solicitante.
14 Especifique código de área y número local telefónico.
15 Especifique número celular de estar disponible.
16
De ser positiva su respuesta agradecemos contactar directamente al administrador y director del curso.
17 Hace referencia a la fecha de ingreso a la unidad.
18
Seleccione el cargo que desempeña actualmente.
19 Indica el adelanto actual que poseas
20 Indique la fecha de promesa.
21 Especifique el nombre completo del grupo scout al que pertenece en la actualidad.
22 Especifique el nombre completo del distrito de procedencia.
23 Seleccione la región de procedencia.
24 Espacio de uso exclusivo para la administración del evento, favor de no llenar.

NOTA: Mantén una copia siempre contigo como respaldo.