Apunte 2006

ESPECIALIZACIÓN EN SEGURIDAD,
HIGIENE Y PROTECCIÓN
AMBIENTAL
“Teoría de la Prevención de Accidentes”
Ing. Juan Carlos Negro

INDICE TEMÁTICO
TEMA Página
Introducción 3
Definiciones 6
Los Accidentes e Incidentes 7
El Riesgo 8
Las Estadísticas 10
Accidentes Mayores 15
Los Costos de los Accidentes 20
La Prevención 24
La Investigación y Análisis de los Accidentes e Incidentes 25
Herramientas para la Investigación y Análisis de Accidentes 31
Bibliografía 43
Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 2

INTRODUCCIÓN
En la actualidad se menciona cada vez más a menudo la Prevención de

Riesgos Laborales, pero nos encontramos con el problema que resulta una
tarea que se realiza por una imposición legal, y que pocos profesionales en
este país realizan prevención con la profesionalidad que se merece.
La base de esta afirmación la encontramos dado que en la Argentina no existe
una cultura de seguridad inmersa en la sociedad, por cuanto las tareas que se
realizan en la mayoría de los casos se dan porque los empresarios tienen
responsabilidades legales en el ámbito civil, penal y administrativo.
Estas responsabilidades provocan un interés especial para los empresarios que
no desean tener conflictos judiciales y sumado a la presión social sobre la
empresa que le incita a actuar de cara a eliminar ciertos riesgos, o al menos,
manifestar que los conoce.
La prevención en Argentina es entendida por la mayoría de ejecutores de la
misma como obligatoriedad legal, y lo único que se pretende es cumplir lo que
la ley exige, llegados a ese punto ya está todo el trabajo hecho, siendo solo
escasos profesionales que se esfuerzan en reducir los índices de siniestralidad
y gravedad en sus empresas.
Años atrás se realizaba un rápido análisis (e inadecuado) de los accidentes

para determinar la causa del mismo y encontrar el culpable.
Hoy día en un análisis adecuado de un accidente no se buscan culpables, sino

las causas básicas que produjeron el mismo, con el fin de tomar las acciones
correctivas y preventivas necesarias evitando su repetición en la misma forma y
en similares formas dentro de la planta.
Por otro lado podemos afirmar que nadie desearía sufrir un daño físico.
De acuerdo con las estadísticas de la Oficina Internacional del Trabajo, se

producen cada año 120 millones de accidentes laborales en los lugares de
trabajo de todo el mundo. De éstos, en 210.000 se registran fallecimientos.
Cada día, más de 500 hombres y mujeres no regresan a sus hogares víctimas
de este tipo de accidentes mortales. Son cifras alarmantes que apenas
interesan a la opinión pública. Sumado al precio tan elevado que los accidentes
suponen para los países, las empresas y las personas, su difusión pública es
más bien limitada.
En Argentina hay 300.000 accidentes de trabajo, 5.000 accidentes graves y
900 muertes por año, siendo la Tasa de Siniestralidad 2 veces superior a
España y 5 veces superior a EE.UU.

Por fortuna, hay personas que trabajan, conscientes del fin perseguido para
mejorar la comprensión y la gestión de la seguridad y la prevención de
accidentes.
En las últimas décadas, el conocimiento de los accidentes ha evolucionado

considerablemente. Atrás quedo el modelo simplista que dividida el
comportamiento y las condiciones en las categorías de actividades: seguras o
inseguras. La creencia que toda actividad puede clasificarse en uno de estas
dos categorías ha ido dejando paso a otros modelos sistemáticos más
elaborados cuya eficacia se ha comprobado a través de la gestión de la
Seguridad e Higiene Industrial.
Por otra parte, en la empresa los problemas se presentan en todas las

actividades y en todos los niveles, siendo frecuente encontrar que, ante la
presencia del problema, se trate de darle una solución provisional o rápida
atacando la primera causa, tan evidente que suele aparecer a nuestra vista, sin
llegar a la verdadera causa raíz de la situación no deseada. Como
consecuencia de tal proceder, al cabo de un tiempo se suele reproducir el
mismo problema (incidente o accidente) u otro similar o uno más grave, todos
con origen en la misma causa raíz no descubierta oportunamente.
Resulta absolutamente demostrable que cuando no se llega a eliminar la causa
profunda de ellos, más del 95% de los problemas es repetitivo.
Este módulo está orientado a familiarizarlo con las principales herramientas

disponibles para el estudio de los procesos, el análisis y resolución de
problemas y la elección de las más adecuadas acciones correctivas y
preventivas. Además debe darse su difusión a todos los trabajadores, para el
convencimiento de que todos son capaces y deben colaborar, como así
también que la empresa necesita que todos participen en la solución de
problemas.
Los estudios realizados en otros países indican que el costo global para los
empleadores resultante de las lesiones del personal en accidentes de trabajo,
las enfermedades ocupacionales y los accidentes evitables sin lesión son,
estimativamente, el equivalente del 5% al 10% de las ganancias comerciales
brutas de las empresas.
Debido a que las pérdidas por accidentes pueden ser entre ocho y treinta y seis
veces mayores que el costo de las primas de seguro, existen razones
económicas bien fundadas para reducir los accidentes y enfermedades
ocupacionales relacionadas con el trabajo, como así también razones éticas y
legales.
Además de reducir costos, la gestión efectiva de Seguridad y Salud
Ocupacional (SySO) dentro de la empresa promueve la eficiencia de los
negocios.

Los profesionales de la seguridad han comenzado a comprender mejor cada
uno de los accidentes realizando el análisis adecuado, avanzando hacia el
camino de la prevención a través de los sistemas de Gestión y las actividades
de investigación, introduciendo fuertemente el concepto de Seguridad dentro
del seno de la Organización y trasladándolo, en lo posible, a la sociedad.
Si entendemos que las personas, sus tareas, sus equipos y el entorno

componen un sistema dinámico, habremos avanzado considerablemente en la
prevención de accidentes.
Un buen desempeño en seguridad y salud es "cero accidentes". Las

organizaciones deben dar la misma importancia al logro de altos niveles en la
gestión de SySO como lo hacen con otros aspectos claves de sus actividades
de negocios.
Es importante que el éxito o el fracaso de la actividad que se ha planeado

puedan ser vistos con claridad. Para ello la organización identificará los
requisitos de SySO y establecerá un criterio de desempeño definiendo: qué es
lo que se debe hacer, quién es el responsable, cuándo se va a hacer y cuál es
el resultado esperado.
En la actualidad se han desarrollado varias técnicas para evaluar los riesgos

presentes en los centros de producción para determinar los peligros existentes
y elaborar acciones preventivas adecuadas.
Es de destacar la posibilidad de la efectiva integración de los Sistemas de

Gestión de la Calidad, del Medio Ambiente y de la Seguridad y Salud
Ocupacional como camino hacia la eficiencia y la competitividad de las
empresas.
La Norma IRAM 3801 comenta sobre la Evaluación de riesgos:

La Organización realizará la evaluación de los riesgos existentes (incluyendo la
identificación de peligros) y establecerá y mantendrá un procedimiento para
Ilevarla a cabo.
Cuando se trata de aplicar un plan de Gestión de Seguridad y Salud

Ocupacional, es preciso comenzar por el empleo de pocas herramientas y las
de más sencilla aplicación y que están orientadas fundamentalmente a:
 Descubrir problemas
 Organizar información
 Generar ideas
 Analizar causa
 Llevar a cabo una acción
 Efectuar mejoras

En los siguientes items veremos las definiciones, los riesgos, accidentes y su
análisis.
DEFINICIONES
Mencionamos algunas definiciones importantes:
Accidente de Trabajo:
Evento no planeado ni controlado en el que la acción o reacción de objeto,
sustancia o persona resulta en lesión. HEINRICH (1930)
Transferencia no deseada de energía, debida a la falta de barreras o controles

que produce lesiones. JOHNSON (1973)
Incidente:
Acontecimiento no deseado que bajo circunstancias un poco diferentes pudo
haber resultado en daño físico, lesión o enfermedad ocupacional.
INCIDENTE = CUASI ACCIDENTE
De acuerdo a IRAM 3801 se aplican las definiciones siguientes:
Accidente: Evento (suceso o cadena de sucesos) no planeado, que ocasiona

lesión, enfermedad, muerte, daño u otras pérdidas.
Enfermedad ocupacional: Enfermedad calificada como de haber sido causada

o agravada por la actividad o el ambiente de trabajo de una persona.
Incidente: Evento no planeado que tiene la potencialidad de conducir a un

accidente, no llegándose a producir daños a personas, bienes o instalaciones.
Riesgo: Combinación entre la probabilidad de que ocurra un determinado

evento peligroso y la magnitud de sus consecuencias.
Evaluación del riesgo: Proceso global de estimar la magnitud del riesgo y

decidir si éste es significativo o no lo es.
Peligro: Fuente o situación con potencial para producir daños en términos de

lesión a personas, enfermedad ocupacional, daños a la propiedad, al medio
ambiente, o una combinación de éstos.
Identificación del peligro: Proceso para el reconocimiento de la presencia de

situaciones que generan peligro, y la definición de sus características.

Factores externos: Fuerzas fuera del control de la organización que inciden en
los temas de seguridad y salud y que necesitan ser tomadas en cuenta dentro
de un apropiado marco temporal, por ejemplo: leyes, decretos, resoluciones,
disposiciones, normas industriales, convenios colectivos.
Factores internos: Fuerzas dentro de la organización que pueden afectar

positiva o negativamente su capacidad para llevar a cabo la política de
seguridad y salud; por ejemplo: reorganización interna, cultura.
Implementar: Poner en funcionamiento, aplicar métodos, medidas, etc. para

llevar algo a cabo.
Política de seguridad y salud ocupacional (SySO): Declaración realizada por la

Organización de sus intenciones y principios en relación con su desempeño de
SySO global, que provee un marco para la acción y para establecer sus
objetivos y metas de SySO.
Revisión de la situación: Evaluación formal del sistema de gestión de SySO.
Auditoría: Examen sistemático e independiente, con el fin de determinar si las

actividades y los resultados relacionados satisfacen las disposiciones
preestablecidas, y si estas disposiciones son implementadas en forma efectiva
y son apropiadas para la instrumentación de la política enunciada y el logro de
los objetivos de SySO de la organización.
LOS ACCIDENTES E INCIDENTES
Un accidente es un acontecimiento no deseado que da por resultado un daño

físico (lesión o enfermedad profesional) a una persona o un daño a la
propiedad (equipos, materiales y/o ambientales).
Generalmente es la consecuencia de un contacto con una fuente de energía
(cinética, mecánica, eléctrica, química, térmica, etc.) por sobre la capacidad
límite del cuerpo o estructura.
Un incidente es un acontecimiento no deseado que, bajo circunstancias

diferentes, pudo haber resultado en un daño físico, lesión o enfermedad
profesional o daño a la propiedad. Los incidentes pueden ser llamados “cuasi-
accidentes”.
Podemos realizar la siguiente división:

 Accidentes con lesiones.
 Accidentes con daños a la propiedad
 Incidentes

 Accidentes mayores
Las consecuencias de un incidente son daños materiales.
Las consecuencias de un accidente son:

 Lesión mínima
 Incapacidad temporal parcial
 Incapacidad temporal total
 Incapacidad permanente parcial
 Incapacidad permanente total
 Muerte
EL RIESGO
El Riesgo es la combinación entre la probabilidad de que ocurra un

determinado evento peligroso y la magnitud de sus consecuencias.
Por ejemplo: si uno trabaja en altura existe el riesgo de caída, si se circula por
un camino húmedo se puede resbalar, etc.
El trabajador debe ser informado de los riesgos existentes en su puesto de

trabajo.
Los riesgos pueden clasificarse en tres categorías:
1. Riesgos Convencionales: relacionados con la actividad y los equipos

existentes en cualquier sector (electrocución, caídas, etc.)
2. Riesgos específicos: asociados a la utilización o manipulación de productos
que pueden ocasionar daños (productos tóxicos, radioactivos)
3. Riesgos Mayores: relacionados con accidentes y situaciones excepcionales.
Sus consecuencias pueden presentar una especial gravedad ya que la
rápida expulsión de productos peligrosos o de energía podría afectar a
áreas considerables (escapes de gases, explosiones).
Factores que determinan el Riesgo

Los factores de mayor importancia al determinar el riesgo son:
 La presencia o ausencia de cualquier tipo de riesgo.
 Los que aumentan o reducen la probabilidad de ocurrencia.
 Los que afectan a la gravedad de las lesiones.

Factores fundamentales de Riesgo
Los factores del entorno de trabajo que son causa de lesiones a los
trabajadores las podemos dividir en:
 Fuentes de exposición que causan enfermedades profesionales: se puede
considerar provocada por la exposición a uno o varios agentes durante un
período de tiempo breve dando como resultado un cuadro agudo de
intoxicación o prolongada terminado con una enfermedad profesional.
 Factores nocivos que causan accidentes de trabajo: se producen daños a
los trabajadores expuestos a estos factores dando como resultado una
lesión instantánea
Las fuentes de exposición son las siguientes:
 Exposiciones químicas: disolventes, compuestos químicos, etc.

 Exposiciones físicas: ruido, radiaciones, calor, frío, falta de oxígeno.
 Exposiciones Fisiológicas: cargas pesadas, posturas de trabajo.
 Exposiciones biológicas: virus, bacterias, sangre, animales, etc.
 Exposiciones psicológicas: aislamiento, violencia, exigencias del puesto,
etc.
Los factores nocivos son:
 Maquinarias sin protecciones.

 Trabajos en altura. Caídas.
 Trabajos de corte.
 Operaciones de compresión, prensado.
 Roturas de máquinas.
 Sustancias tóxicas o corrosivas.
Los riesgos existentes se pueden minimizar a través del control de la

exposición a través de:
 Medidas de seguridad de eliminación o sustitución. Los peligros en el lugar

de trabajo en forma de fuentes de exposición u otros factores nocivos
pueden eliminarse o mitigarse mediante sustitución (p. ej. un producto
químico menos dañino puede reemplazar a otro más perjudicial en un
determinado proceso). Debe tenerse en cuenta que esta medida no es
posible en todos los casos, ya que dichas fuentes y factores siempre
estarán presentes en el hábitat humano (y especialmente en el entorno de
trabajo).
 Medidas técnicas de seguridad Suelen denominarse controles técnicos y

consisten en separar a las personas de los factores nocivos mediante el
aislamiento de los elementos dañinos o la instalación de barreras entre los
trabajadores y los factores que pueden provocar lesiones. La

automatización, el control remoto, la utilización de equipos auxiliares y la
protección de la maquinaria son ejemplos de este tipo de medidas.
 Medidas de seguridad relacionadas con la organización. Se las conoce

también como controles administrativos y consisten en aislar a las personas
de los factores dañinos, ya sea mediante la adopción de métodos de trabajo
especiales o la separación en el tiempo o en el espacio. Algunos ejemplos
de estas medidas son la reducción del tiempo de exposición, los programas
de mantenimiento preventivo, el aislamiento de los trabajadores con
equipos de protección individual y la organización eficaz del trabajo.
ESTADÍSTICAS
Los siguientes gráficos muestran las estadísticas del año 2003 de los
accidentes ocurridos en la Argentina sobre los trabajadores:

ACCIDENTES MAYORES
Se denomina accidente mayor a un hecho capaz de producir daños a la

propiedad, personas y medio ambiente.
Este tipo de accidentes son los que más preocupan a la población y entre los
más comunes podemos encontrar incendios, explosiones, nubes tóxicas,
dispersión de productos radioactivos.
La siguiente tabla menciona los principales accidentes con sustancias

peligrosas entre 1974 y 1988.

Estos accidentes se pueden dividir en tres categorías:
1. Accidentes en los que se prevé que habrá, como única consecuencia,

daños materiales a la instalación industrial accidentada. Los daños
asociados a la emisión, escape, vertido y la explosión quedan limitados a
los límites de la propiedad de la industria. No se producen víctimas ni
heridos.
2. Accidentes en los que se prevé que habrá, como consecuencia, posibles
víctimas y daños materiales a la instalación industrial. Las repercusiones en
el exterior se limitan a daños leves o efectos adversos sobre el medio
ambiente, en zonas limitadas.
3. Accidentes en los que se prevé que habrá, como consecuencia, posibles
víctimas y daños materiales o alteraciones graves del medio ambiente, en
zonas extensas, en el exterior de la industria.

Las actividades industriales con riesgos de accidente mayor se determinan
desde el punto de vista del análisis de los productos que manipulan,
almacenan, procesan y/o transportan y sus cantidades.
Este tipo de accidentes se pueden producir en instalaciones industriales o en el

transporte de productos que pueden tener consecuencias graves sobre
personas y medio ambiente, además de la instalación contenedora.
Los accidentes mayores están relacionados con los siguientes fenómenos:

 De tipo térmico: radiación térmica emitida por llamas o cuerpos
incandescentes en incendios y deflagraciones.
 De tipo mecánico: ondas de presión y proyección de fragmentos.
 De tipo químico: emisión a la atmósfera o vertido incontrolado de
substancias contaminantes tóxicas o muy tóxicas. Debemos tener en cuenta
que una vez emitida la substancia es de muy difícil control y en pocos
minutos puede ser transportada fuera de los límites del establecimiento,
afectando a la población.
Consecuencia de los
accidentes
Impacto sobre Impactos sobre Impactos

Humanos la Naturaleza económicos en
la Empresa
Efecto físico y
psíquico sobre:
El Personal.
Efecto físico y Contaminación Daños en la instalación
La Población
psíquico sobre: del aire, el agua Daños en la propiedad
El Personal. y/o el suelo en: Pérdida de producción
La Población El interior de la pérdida de existencias
empresa. Pérdida de mercado
El exterior Disminución de la calidad
del producto
Pérdida de imagen de la
empresa
Esquema de las consecuencias de los accidentes mayores

De acuerdo a los fenómenos que desencadena cada tipo de accidente mayor
podemos plantear los siguientes escenarios:
 Escenarios con fenómenos del tipo térmicos:

- Incendio de charco(pool fire): es una combustión estacionaria con llama
de difusión del líquido de un charco de dimensiones conocidas que se
produce en un recinto descubierto.
- Dardo de fuego (jet fire): llama estacionaria y alargada (de gran longitud)
provocada por un chorro turbulento de gases o vapores combustibles.
- Llamarada (flash fire): llama progresiva de difusión de baja velocidad. No
produce ondas de presión de importancia.
- Bleve (bola de fuego): se refiere a la bola de fuego que se produce por el
estallido súbito y total, por calentamiento externo de un recipiente que
contiene un gas inflamable licuado a presión, cuando el material del
recipiente pierde resistencia mecánica y no puede resistir la presión
interior. El calentamiento es frecuentemente producido por un incendio
de charco.
Incendios
Líquido en un Balsas de Gas o vapor a Nubes de BLEVE

depósito líquido alta velocidad vapor o gas (bola
(chorro de (llamarada de fuego)
fuego)
Distintas posibilidades de accidente mayor con fuego
 Escenarios con fenómenos del tipo mecánico

- Explosión: equilibrio de un breve período de tiempo de una masa de
gases en expansión contra la atmósfera.
- Explosión de una nube de vapor inflamable no confinada: es un tipo de
explosión química que involucra una cantidad de vapor o gas en
condiciones de inflamabilidad, que se dispersa por el ambiente. Para
que esto ocurra la cantidad de gas o vapor debe ser considerable, en el
caso de pequeñas cantidades deriva en una llamarada sin efectos
importantes.

- Explosión de vapor confinado: es un tipo de explosión química que
involucra una cantidad de vapor o gas inflamable en condiciones de
confinamiento. Se da en naves industriales, etc.
- Estallido de un contenedor a presión: es una explosión física proveniente
de una ruptura repentina de un recipiente sometido a presión causada
por la presión interna y una falla de la resistencia de recipiente
contenedor que provoca una onda de presión y proyectiles
- Bleve
Explosiones
Deflagraciones Estallido
No Confinadas Parcialmente Confinadas

Confinadas
Recipientes BLEVE
de gas a
Gas o Gas o vapor Gas o vapor Polvo presión
vapor inflamable inflamable inflamable
inflamable
Explosiones por combustión
 Escenarios con fenómenos asociados a la concentración de una sustancia

emitida al ambiente (de tipo térmico para inflamables y del tipo químico
para sustancias tóxicas): un escape de un producto tóxico o inflamable en
forma gaseosa o líquida en condiciones de ser vaporizado, produce una
nube de gas comportándose de las siguientes formas:
- un chorro gaseoso (turbulent free jet): la dispersión del producto

depende de la presión y la velocidad de salida, dependiendo muchas
veces de las condiciones meteorológicas.
- Dispersión atmosférica: la nube, en función de las condiciones
meteorológicas, se extiende y desplaza mientras se va diluyendo, las

áreas de terreno quedan bajo el efecto de la nube y sufren las
consecuencias de gas disperso (Ej. Bhopal)
Estas emisiones pueden ser instantáneas (soplo), continuas, o transitorias.
Líquido
Evaporación Combustión Incendio
Nube Llamarada
Líquido Inflamable Explosión
+ Vapor Formación de
una nube
Nube Tóxica Dispersión de

producto tóxico
ESCAPE
gas/vapor
Velocidad < Incendio
20 m/s
gas/vapor
Velocidad > Dispersión de
20 m/s producto tóxico
Polvo
Explosión
ESTALLIDO BLEVE
Bola de fuego
Accidentes por escapes de productos tóxicos o inflamables

LOS COSTOS DE LOS ACCIDENTES
Por cada accidente de trabajo existe una infinidad de costos ocultos que no son
visualizados por el resto de la compañía.
Los costos de los accidentes los podemos dividir en: visibles y ocultos.
Costos visibles (asegurables):

Son los costos que se hace cargo la ART luego de un accidente (médicos,
internación, rehabilitación, indemnización, traslados y salarios luego del 10°
día)
Costos Ocultos:
Estos costos los debemos valorizar para demostrar que la prevención es una
inversión y no un gasto. A cualquier empresario no le agradaría perder dinero,
con lo cual debemos motivar y demostrar lo dicho anteriormente.
Entre estos podemos nombrar: daños a equipos, daños a la propiedad,
interrupción de la explotación, pérdida de beneficios, gastos de entrenamiento
a nuevo personal, investigación del accidente, salario hasta el 10° día, pérdida
de mercado, perdida de imagen ante la sociedad, que si bien algunos de estos
pueden llegar a ser asegurados suelen tener deducibles sobre la indemnización
que estarán a cargo de la empresa.
En los gráficos siguientes vemos el iceberg de costos directos e indirectos y su

relación entre los asegurados y no asegurables.

COSTOS DIRECTOS
Asegurables
Médicos
Internación
Rehabilitación
Indemnización
COSTOS INDIRECTOS
No asegurables
Daños a equipos
Daños a la propiedad
Interrupciones a la producción
Entrenamiento
Investigación del accidente

Costos producidos por accidentes
Costo del seguro

$1 y franquicia
Gastos contabilizados por daño a Costos varios sin asegurar

la propiedad Otros salarios caídos
Daño a la propiedad Costo personal de reemplazo
Interrupción de la explotación Hora extras
Multas por infracción Trámites administrativos
Gastos legales Pérdida de prestigio
Equipos de reemplazo Pérdida de negocios
Falta de confianza del personal
$ 5 a $ 50
$1a$3
Los costos de los accidentes de trabajo se terminan incorporando al costo del

producto y este es asimilado por los consumidores, con lo cual disminuye la
competitividad de la empresa.
Además en una Pyme se tiene el inconveniente de reemplazar a la persona
accidentada, con el consiguiente trastorno en la línea de producción o actividad
que desarrollaba.
Riesgo, fiabilidad y costo:

La frecuencia con que tendrá lugar un accidente está directamente relacionada
con la probabilidad de que, en un momento dado, todos los componentes del
sistema en cuestión estén en disposición de cumplir correctamente con la
función para la cual se han previsto. La frecuencia de un accidente está,
estrechamente relacionada con la disponibilidad del sistema (definida como la
relación entre el tiempo durante el cual el sistema está en condiciones de
operación correcta y el tiempo total).

El estudio de fiabilidad de una instalación tiene una doble incidencia sobre el
costo: por una parte, aumenta la seguridad del sistema y reduce o elimina el
costo (generalmente muy elevado) de los accidentes, por otra, permite
aumentar la disponibilidad del sistema, se eliminan las paradas y, como
consecuencia, se incrementa la productividad.
Es verdad que, paralelamente, el análisis de riesgo implica asimismo un costo
añadido: en primer lugar el costo del equipo humano que realiza el estudio, que
variará en función de su extensión; en segundo lugar, hay que tener en cuenta
que el análisis de riesgo origina casi siempre un costo adicional para el
proyecto o la instalación, debido a las modificaciones, aumento de
instrumentación y elementos redundantes, etc. No obstante, las mejoras por el
incremento de la productividad y la reducción del número de accidentes y su
magnitud son muy superiores. Esto implica que un análisis de riesgos
adecuado es una metodología aconsejable y rentable para la empresa.
LA PREVENCIÓN
Es muy frecuente encontrase con empresas de características y actividades

similares, con trabajadores de similar clase social y económica, pero con un
desempeño y visión totalmente opuesta ante la prevención de accidentes,
medio ambiente o la calidad en el trabajo.
Por un lado tenemos una empresa que no tiene accidentes (o escasos), dado
que hay una cultura de prevención dispuesta por la máxima autoridad de la
empresa y con asesores capaces de entender y cumplir con esa visión. De esta
manera se disponen los medios adecuados para cumplir con un trabajo bien
hecho y con la menor cantidad de accidentes o incidentes posible.
Las otras no conocen ni los accidentes o incidentes que tienen. Estas últimas
no sólo tienen accidentes de trabajo, sino también defectos de calidad en sus
productos, averías, reclamaciones y todo un conjunto de disfuncionalidades
que están en cierto modo interrelacionadas y que muchas veces no salen a la
luz porque no se investigan y analizan. Por lo tanto, cada Organización será lo
que sus propietarios o administradores quieran que sea, más allá del
cumplimiento de las exigencias legales.
Todo ello representa que la prevención efectiva de los accidentes de trabajo

sea en la empresa una tarea que requiere conocimientos, métodos y
estrategias, implicando a todos sus integrantes y contando con la colaboración
de técnicos asesores en la materia.
Es fácil descubrir falencias como falta de protectores de correas, etc, pero se

necesitan conocimientos de especialista en Higiene y Seguridad para evaluar el
riesgo en una máquina o instalación compleja o la peligrosidad de un producto
o un proceso químico.

Sólo a través de la evaluación de riesgos y el análisis de accidentes adecuado
y realizado por profesionales competentes, o en determinados casos por
especialistas, se podrán conocer los riesgos existentes en cada rincón de la
empresa y las causas de accidentes o incidentes, adoptando las acciones
correctivas y preventivas necesarias.
Los datos sobre los accidentes laborales nos muestran que tenemos que hacer
hincapié en la prevención de los accidentes laborales, ya que los datos son
alarmantes como vimos en las estadísticas.
LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
La investigación exhaustiva y rigurosa de los accidentes e incidentes es un

elemento indispensable de la Política de Seguridad y Medio Ambiente de la
empresa, siendo la fuente de disparo de acciones correctivas y preventivas
dentro de la planta para evitar la repetición de hechos similares (forma, y lugar)
y de otros con las mismas causas básicas y fallas de gestión de otros lugares.
Las causas originarias de los accidentes de trabajo pueden ser consideradas

errores humanos, dado que en la mayoría de los casos se podrá encontrar a
alguien que no diseñó acertadamente una máquina o un puesto de trabajo, a
alguien que no tuvo en cuenta las necesidades de instrucción en el mismo, o a
alguien que no planificó adecuadamente el trabajo a realizar.
Para el especialista no tiene demasiado sentido conocer quién o quiénes son

los responsables de los errores. Lo importante es detectar que se han
producido tales errores y cómo se ha de actuar para evitarlos, sin buscar
culpables, que pueden resultar del todo contraproducentes.
En la mayoría de los ambientes de trabajo, se relaciona la causalidad con la

culpa o asignación de responsabilidad, por lo que las investigaciones sobre
accidentes se perciben por el lesionado como una búsqueda de culpables que
como un esfuerzo positivo hacia la comprensión de las causas.
A partir de lo enunciado se destaca la importancia de la Investigación de

Accidentes, de cara a conocer la causalidad de los mismos, con el objeto de
mejorar el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional (SySO) de
nuestra empresa, tomando las medidas correctivas y preventivas necesarias,
para reducir la siniestralidad y en definitiva generar un SySO que nos permita
eliminar los accidentes en la empresa o reducirlos lo máximo posible, lo que
nos haría trabajar de cara a la seguridad de las personas.

La información sobre las causas de los accidentes cumple los objetivos
siguientes:
 Muestra los errores e indica qué debe cambiar.

 Indica los tipos de factores nocivos que causan accidentes (incidentes), y
detalla las situaciones que dan lugar a daños y lesiones.
 Identifica y describe las circunstancias subyacentes que determinan la
presencia de peligros potenciales y situaciones de riesgo, cuya modificación
o eliminación irán en beneficio de la seguridad.
El análisis exhaustivo de los daños, las lesiones y las circunstancias en que se

han producido los accidentes facilita una información de tipo general. Los datos
de otros accidentes similares pueden facilitar algunos factores importantes más
generales, revelando así relaciones causales cuya determinación no es
inmediata. Por otra parte, la información específica y detallada que proporciona
el estudio de accidentes concretos ayuda a establecer las circunstancias
precisas que deben examinase.
Cuanto más amplia y profunda es la investigación de los accidentes –

incidentes, mayor número de medidas correctivas y preventivas serán tomadas.
Todas las acciones propuestas deben tener un responsable de ejecución y un
seguimiento y control a lo largo del tiempo.
Si en la investigación nos detenemos en las causas inmediatas del problema

solo podemos evitar los hechos de iguales características. Con la investigación
adecuada identificamos las causas básicas y la prevención se amplía a todos
los hechos accidentales que comparten las mismas causas básicas.
Debemos recordar que no es frecuente la ocurrencia de accidentes fortuitos

(“act of God”), por cuanto son varias las causas que se pueden identificar en la
investigación.
¿Por qué se investigan los accidentes?
Es una actividad importante para reducir el número y gravedad de accidentes e

incidentes dentro de la empresa. Debemos destacar que a través de esta
actividad conocemos ausencias, fallas, errores existentes y pueden ser
corregidos.
¿Quién debe investigar?
La investigación la debe realizar el responsable o supervisor directo del equipo

o sector involucrado en el accidente o incidente junto con sus colaboradores y
si es posible con la persona que sufrió los daños. La investigación es

completada y aprobada por el Supervisor y el Responsable de HyS o el comité
de Seguridad según las características y gravedad del accidente.
Las razones por las que el responsable o supervisor directo debe iniciar la
investigación son las siguientes:
 Conoce mejor que nadie las circunstancias presentes.

 Puede aportar interesantes medidas correctivas dado que conoce más a la
gente y las condiciones laborales.
 Se siente implicado.
 Se siente motivado a encontrar la solución para evitar la repetición de estos
hechos.
 Es un medio de involucrar directamente y responsabilizar a los mandos de
seguridad y fomentar su integración.
 Será el encargado de ejecutar las acciones tomadas luego de la finalización
de la investigación.
La composición del comité de investigación (dependiendo de la gravedad del

accidente) será integrado por:
 El responsable o supervisor directo

 El Responsable de HyS (asesor)
 Personal de otra área no implicada.
 Personal de Ingeniería, Producción, etc.
 Personal Técnico o de investigación (interno o externo).
Recordamos que la adecuada selección de los integrantes del comité de

investigación es un factor clave para el éxito de esta tarea. Debemos rechazar
cualquier fin que persiga encubrir malas actuaciones o buscar culpables.
¿Qué se debe investigar?
La mayoría de las investigaciones se realiza en accidentes importantes.

Debemos destacar que para prevenir accidentes e incidentes debemos realizar
la investigación y análisis de todos estos hechos ya que suelen presentar las
mismas causas básicas, siendo solo diferente que se incorpora otra
circunstancia adicional que potencia el incidente convirtiéndolo en accidente.
Por lo tanto, cuanto mayor número de incidentes se investiguen mayor nivel de
prevención conseguiremos dentro de nuestra empresa.
Lo mencionado anteriormente se basa en la Pirámide de Accidentes e

Incidentes de Birol, que es el resultado de un estudio realizado sobre 1.750.000
casos reales.

Accidente Grave o Mortal
1
Accidente con baja independientemente de que se

10 produzcan o no daños materiales
30 Accidentes sin baja, con daños materiales
600 Incidentes (cuasi-accidentes)
Pirámide de Accidentes e Incidentes de Birol
Deducimos que la verdadera prevención se obtiene a partir de la investigación

de los incidentes (no solo de los accidentes graves) por la mayor cantidad que
se presentan.
Debemos concientizar a los trabajadores de la necesidad de informar los

accidentes e incidentes menores dado que constituyes una falla que es posible
de solucionar evitando de esta manera accidentes de gravedad.
Por otro lado, es un deber de la organización dar una respuesta al trabajador

que informa sobre estos hechos. De esta manera se motiva en forma continua
esta actividad, con el fin de prevenir los accidentes e incidentes, además de
hacer sentir a todos los trabajadores involucrados en la seguridad y la
empresa.
Las razones por las cuales no se informas los accidentes o incidentes son las
siguientes:
 Temor a las medidas disciplinarias. La experiencia ha condicionado la

mentalidad de muchos trabajadores a asociar la negligencia personal, con
cualquier pérdida. El castigar a la gente por su 'negligencia contributiva'

cuando se causa un daño a la propiedad o se pierden materiales, es una de
las prácticas más antiguas y usadas más extensivamente en la industria.
Muchas personas reaccionan a los métodos del supervisor y, temiendo las
medidas disciplinarias, retienen la información en lugar de cooperar.
 Preocupación sobre el informe. Ya sea que se trate de una demora en la
máquina y, en consecuencia, una pérdida del récord de producción, o se
sufre una lesión y, en consecuencia, se rompe el récord de no-accidentes,
el trabajador promedio no quiere arruinar este récord. Hay trabajadores que
están 'atrapados' en su afán de competir y en el deseo del grupo de
'sobrepasar el récord'; y por lo tanto, no informan las lesiones personales o
daños a la propiedad, a fin de no ser señalados como los culpables por no
lograr la meta para su grupo de trabajo o departamento.
 Preocupación sobre su reputación. Muy pocas personas quieren ser
calificadas como 'propensas a los accidentes' o como “trabajador inseguro”,
por los supervisores o compañeros. Por esta razón solamente, este grupo
de trabajadores no informa las lesiones o daños.
 Temor al tratamiento médico. Es sorprendente cuánta gente tiene temor de
recibir atención médica. Mucha gente muere debido a que demoran la visita
al médico a causa del temor de lo que puede decirles el médico o al
tratamiento que les dará. Este temor existe aun cuando el problema es
serio.
 Antipatía hacia el personal médico. Puede estar o no relacionado con el
punto anterior. Hay cierta gente que no informa las lesiones, en un momento
determinado, debido a que no quieren que los vea cierto médico. Como
resultado algunas lesiones nunca son informadas.
 Deseo de evitar la interrupción en el trabajo. A algunos trabajadores que
tienen un interés sincero y una preocupación honesta para hacer el trabajo
no les parece práctico tomar el tiempo necesario para ir a 'primeros
auxilios'. Otros reconocen que todo un grupo de trabajo será paralizado si
un trabajador tiene que ir por una lesión leve a primeros auxilios. Los
accidentes que no se informan por estas razones frecuentemente dan por
resultado lesiones muy leves.
 Deseo de mantener limpio el récord personal. Generalmente muchas
empresas otorgan premios a los trabajadores que tienen un récord libre de
accidentes. Por lo tanto, es corriente que los trabajadores no informen las
lesiones leves o daños, a fin de proteger su propio récord y ganar el premio
establecido. Los estudios también han demostrado que los alcohólicos y los
que usan drogas, podrían hacer esfuerzos conscientes para evitar el
informe de lesiones ya que saben que esto podría llamar la atención sobre
el problema que tienen.
 Evitando los 'expedientes'. Muchos supervisores saben que en un momento
u otro escucharán a un trabajador decir 'por qué tengo que contestar dos
docenas de preguntas, solamente para que me pongan una curita'. Esta es
la única razón que se da para justificar por qué algunos trabajadores no
informan los accidentes leves.
 Preocupación sobre lo que pensarán los demás. Los trabajadores
generalmente se preocupan por lo que el supervisor pensará de ellos y

quieren que sea favorable. El trabajador promedio quiere ser aceptado por
sus compañeros y también le preocupa lo que piensen de él.
 Poca comprensión de la importancia. Casi todos han escuchado alguna vez
el siguiente comentario: 'si hubiese sabido lo importante que era, lo hubiera
informado'; o 'no creí que era realmente importante'. Siempre hay gente que
no ha recibido esta información.
¿Cómo se debe investigar?
Existen diferentes modelos y métodos de investigación y análisis de

accidentes.
Más adelante veremos algunos de ellos.
¿ Cuándo se debe iniciar la investigación?
Cuanto mayor es el transcurso del tiempo se pierden detalles que pueden ser
importantes para la investigación.
Salvo por razones de fuerza mayor se debería iniciar con un tiempo menor a
las 24 horas.
Por todos estos motivos debemos lograr que el personal con mando contribuya
con:
 Invitar al personal para informar sobre hechos no deseables o incidentes.

 Colaboración cuando se lo requiera para la investigación de accidentes e
incidentes y la concientización de la importancia de la misma.
 Facilitar la comunicación de las conclusiones sostenidas de la investigación.
 Cumplimiento, seguimiento y control de las acciones correctivas y
preventivas.
Criterios de Valoración de informes de accidentes e incidentes:
Para tener una referencia dentro de las primeras acciones de investigación que
realizamos y establecer la calidad de la investigación, informe, análisis y
medida tomadas, el siguiente cuadro incluye los criterios de evaluación de las
actividades que se realizan dentro de la investigación:

Puntuación Puntuación
Factores de Evaluación Máxima Obtenida
Puntualidad en el inicio de informe (por cada día de
retraso sobre las 24 hs luego del accidente se establece 10
una penalización de 5 puntos)
Precisión e integridad de la información de identificación 5
Evaluación real y Potencial 10
Descripción y secuencia de los hechos 15

Análisis de las causas básicas (supervisión,
organización, materiales, condiciones de trabajo) y 30
personales (factor humano)
Calidad de las acciones y medidas recomendadas 30
En caso de sumar un puntaje menor a 85 debe realizarse la revisión de la

investigación y análisis.
HERRAMIENTAS PARA LA INVESTIGACIÓN Y

ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Método del Arbol de Causas o de Fallos “Fault Tree”

Este método es el resultante de un procedimiento científico que facilita una
mejor gestión de la prevención y ocasiona una disminución del número de
accidentes.
Se realiza con grupos de trabajo interdisciplinarios y permite establecer las
causas básicas de un accidente o incidente evitando enfocar la investigación
en otros sentidos u opiniones.
El "Arbol de Causas" es un método y como tal requiere una aplicación

sistemática, es decir un análisis paso a paso, que supone un tipo de formación
y de una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

Muchas de las dificultades detectadas en la aplicación del método son producto
de nuestra propia formación, es por eso que al aplicar el método:
- las preguntas del mismo no son formuladas sistemáticamente,
- hay dificultad en comprender cómo encadenar gráficamente los hechos y
- además no se presta atención, no se "escucha" cuál es la lógica del otro
Respecto a la aplicación del método en las empresas:
Uno de los problemas es la dificultad que encuentran los trabajadores para

discutir con los empresarios temas referidos a la salud y las condiciones y
medio ambiente de trabajo, que en definitiva provocan accidentes e incidentes
que, al no ser analizados debidamente, no permiten llevar adelante programas
de prevención.
La utilización de este método nos conduce hacia la prevención de accidentes a

partir del análisis de cada uno y la aplicación de las medidas correctivas y
preventivas dentro de la totalidad de la empresa.
Nuevamente destacamos que no se busca “culpables”, sino las causas de

accidentes o incidentes y las formas de evitarlos.
A través del resultado de cada accidente y la elaboración de las acciones

correctivas necesarias nos dirige hacia la eliminación o control de una misma
fuente de accidentes dentro de la planta.
Debemos diseñar una hoja de colección de datos que permita la aplicación del
método porque primero hay que separar del texto del relato del accidente los
juicios de valor y las interpretaciones ya que tienden a distorsionar la verdad.
Por otro lado, cuando se intenta investigar los hechos desde la nueva visión
(donde se buscan las causas reales y no a un "culpable") surgen
contradicciones en las declaraciones (por ejemplo respecto a dónde ocurrió el
accidente, a qué hora, a quién se le avisó, etc.)
Todo esto se agrava por la falta de tiempo y recursos que merece el método.
Podemos considerar que, si bien el camino es lento ya que primero hay que
cambiar toda una cultura de relación entre trabajadores y empresarios, es
válido el esfuerzo de difundir a todos este método, a fin de poder introducirlo y
aplicarlo sistemáticamente para prevenir los accidentes.
El accidente es un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo en la

empresa. Es una consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema,
que está vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema.
El accidente siempre es debido a una causalidad y no al producto de una

casualidad, y no puede ser explicado como infracción a las normas de
seguridad
El riesgo cero no existe.

La multiplicidad de incidentes es un riesgo de aumento de los accidentes.
El accidente surge debido a un conjunto de elementos en interacción.
El sistema Hombre-Máquina y su interacción es muy complejo en la empresa y

es a su vez un sistema evolutivo.
Por eso:
 No existen errores meramente humanos
 No existen errores meramente técnicos
La culpa del hombre y de la técnica están relacionadas.
La técnica es concebida por el hombre y controlada por él.

La posibilidad de que un hombre cometa un error se debe en parte a que otro
hombre no pudo o no supo prever la posibilidad del error y no hizo nada para
preverlo o eliminar las consecuencias.
Por lo tanto, como mencionamos anteriormente, la ausencia de seguridad de

las instalaciones tiene, en cierto sentido, un origen humano.
El método se puede dividir en 6 partes:
1. Recolección de la información
2. Construcción del árbol
3. Análisis de acciones correctivas a implementar
4. Análisis de acciones preventivas a implementar
5. Implementación de las acciones necesarias.
6. Seguimiento y control.
La recolección de la información
Debe realizarse lo antes posible, en el lugar del accidente y por una persona
que tenga conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecución (el
supervisor). Se deben recopilar los hechos o cambios con relación al normal
desarrollo de la tarea.
Precauciones: Recolectar hechos concretos y objetivos, no interpretaciones o

juicios de valor.
Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que no ocurrió como
antes”.
Empezar por la lesión y remontar lo más lejos posible, no tratar de ordenar los
hechos, solo listarlos uno a uno en su máxima descomposición.
Es importante contar con la información del accidentado (de ser posible), el

mando inmediato y los testigos.
Cuadro de observación que descompone la situación de trabajo en elementos

de indagación:

Primer recolección de informaciones
I. Lugar En el momento del accidente
Normalmente
Variaciones
II. Momento En el momento del accidente
Normalmente
Variaciones
III. Tarea En el momento del accidente
Normalmente
Variaciones
IV. Máquinas y equipos En el momento del accidente
Normalmente
Variaciones
V. Individuo En el momento del accidente
Normalmente
Variaciones
VI. Ambiente físico En el momento del accidente
Normalmente
Variaciones
VII. Organización En el momento del accidente
Normalmente
Variaciones
Construcción del árbol
Consiste en establecer el esquema completo poniendo en evidencia el

desencadenamiento lógico de los hechos que han sucedido cronológicamente
y han sido documentados en la fase anterior.
Los pasos a seguir son los siguientes:
 Comenzar por el último hecho del accidente o incidente, es decir lo último

que sucedió.
 Retroceder en el tiempo y definir la interrelación de los hechos o cambios,

respondiendo las siguientes preguntas:
 ¿Cuál es el último hecho?
 ¿Qué ocurrió para que este hecho se produjera? ¿Cuál fue la
causa necesaria?
 ¿Ha sido suficiente esta causa?
En el caso que esta última pregunta tenga una respuesta negativa habrá que
determinar que otras causas independientes o en combinación con ella, han
contribuido a desencadenar el hecho.

De esta forma se van determinando las relaciones de causas o fallas en
cadena o por confluencia de varios fallos. Hay casos en que un evento tiene
como causa dos o más evento independientes entre sí, y en otros un evento
tiene como causas una combinación simultánea de las fallas.
Se continua aplicando este sistema, planteando las preguntas a las últimas

causas detectadas, hasta que llegamos a las causas básicas que no tienen
antecedentes.
Con el Arbol de Causas se obtiene toda la información necesaria para tomar las
acciones correctivas y preventivas necesarias y las modificaciones a realizar.
Análisis de acciones correctivas a implementar
Una vez que se han establecido las causas básicas se podrán observar los
hechos que serán suficiente suprimir para que no vuelva a ocurrir.
En esta etapa se realiza la Determinación de los factores del accidente, las
“Medidas Correctivas” y la determinación de los Factores Potenciales de
Accidentes intervinientes con el fin de evitar la aparición del mismo o similar
accidente y/o la reducción del riesgo.
Dentro de esta etapa se realizará la reunión del comité correspondiente para

discutir las medidas posibles planteadas y decidir cuales serán las que se
llevarán a cabo y quienes serán los responsables del seguimiento y control.
Cada medida es analizada utilizando los siguientes criterios:

 Estabilidad de la medida en el tiempo.
 Simplicidad para el operador.
 No desplazamiento del Riesgo.
 Alcance general de la medida.
 Acciones que actúan prioritariamente sobre las causas básicas antes que
sobre las inmediatas.
 Plazo de ejecución.
 Relación costo beneficio.
 Responsables de seguimiento y control.

Método del Árbol de Causas
Accidente Nº: Lugar: Fecha:

Nro Factores del Medidas Correctivas Factores Potenciales
accidente de Accidentes (FPA)
Análisis de acciones preventivas a implementar
Para la recopilación de los Factores Potenciales de Accidentes (FPA) se utiliza

una planilla por FPA. En ellas se actualizan en los puestos que dicho FPA
aparece y las medidas propuestas para prevenir su incidencia en un nuevo
accidente.
Estas planillas se complementan con otras para seguimiento y control de las
medidas de prevención de cada FPA.
Factor Potencial de
Accidente
Factor Potencial de
Accidente
Factor Potencial de
Accidente
Factor Potencial de Accidente
Puesto Medida
Una
Planilla
por FPA

Factor Potencial de Accidente
Descripción:
Nº Puesto Medidas
Implementación de las acciones necesarias

Una vez determinadas las acciones correctivas y preventivas a realizar el
responsable estará a cargo de las mismas contando con el apoyo necesario
tanto de recursos materiales, humanos, técnicos y financieros. Deberá cumplir
con los plazos establecidos de implementación y cualquier desvío debe ser
justificado e informado al comité.
Seguimiento y control
Cada acción que fue tomada debe ser auditada a lo largo del tiempo para
verificar su evolución o desvíos. Esta tarea está a cargo del Responsable de
HyS.
DIAGRAMA DE ISHIKAWA O CAUSA - EFECTO
Definición:
Cuando se analiza una característica de proceso, accidente, incidente
(rendimiento, resultado, lesión, etc.), puede atribuirse la misma a una gran
cantidad de factores y entre éstos, puede encontrarse una relación causa-
efecto.
Este diagrama fue creado por Karou Ishikawa para realizar un resumen de las
opiniones de los ingenieros de una fabrica sobre un problema de calidad, que
puede utilizarse en todas las demás actividades que tengan una causa y un
efecto, por cuanto lo podemos aplicar al estudio de accidentes.

Aplicación:
El objetivo que persigue es reflejar las posibles fuentes de errores ó causas
que nos producen determinados efectos (defectos, accidentes, etc.), pero
conviene tener presente que el diagrama causa - efecto puede utilizarse:
 Para la mejora:
- de los procesos.
- de la calidad de un producto o servicio.
- de la eficiencia o la productividad.
- Disminuir accidentes a través de su análisis
 Para lograr una reducción de costos
 Para lograr soluciones contingentes a:
- reclamos de los clientes
- defecto súbito.
- anomalías que imponen la detención de un proceso.
En definitiva:
Puede resultar muy útil no sólo para definir las causas de un problema sino
también para evidenciar los factores positivos que pueden aplicarse a las
acciones encaminadas a obtener otras mejoras.
Generalmente el diagrama toma la forma de espina de pez de donde deriva el
otro nombre con que se lo suele conocer: "diagrama de espina de pescado".
Una vez elaborado, el diagrama causa - efecto representa en forma ordenada
por categorías, todas las posibles causas que pueden determinar la ocurrencia
de un problema y constituye una extraordinaria base de trabajo para que el
equipo inicie la búsqueda de las raíces originales del mismo.
Desarrollo del análisis:

El análisis suele dividirse en tres fases:
- Definición del efecto que se desea estudiar.
- Construcción del diagrama.
- Análisis causa-efecto del diagrama construido.
La definición del preciso efecto que se desea estudiar constituye la base de un
eficaz análisis causa-efecto.
12.4. Construcción del diagrama:

La construcción del diagrama comienza con la definición de las posibles causas
del problema, generalmente, esa actividad se desarrolla en grupo. Para ello se

definen en primer lugar las categorías de causas (Factores) que servirán para
desarrollar de forma ordenada el análisis. Un criterio de subdivisión muy
utilizado es el de las M
* MATERIALES
* MANO DE OBRA
* MAQUINAS
* METODOS
* MEDIO AMBIENTE
* MANTENIMIENTO
Estas M suelen ser un útil punto de referencia debido a que en ellas pueden
englobarse las principales causas de un problema, y suelen constituir los
brazos principales del diagrama.
Las subdivisiones permiten organizar las ideas y también estimulan la
creatividad de los integrantes del grupo de análisis desde el momento que se
procede dar libre curso a la imaginación.
En esta fase es muy importante que quienes constituyen el equipo participen
en forma totalmente libres de preconceptos, que puedan condicionar la
búsqueda de las causas con manifestaciones de escepticismo, pretendiendo
aportar directamente soluciones o, no aceptando las opiniones y propuestas
incluso más creativas, de personas ajenas a la función de que se trate.
Cada participante aportará sus propias ideas, y quien dirige la reunión las
anotará en el diagrama, ubicándolas en el brazo correspondiente. Es
importante que todos los participantes aporten sus ideas.
Procedimientos para hacer un diagrama causa-efecto.
M M
CARACTERISTICAS
M M (EFECTO)
Factores (causas)

El personal involucrado aplicará el método de la tormenta de ideas
(Brainstorming), para que aparezcan tantas causas como sea posible, desde la
más relevante a la menos importante.
Luego se clasificará la relación entre las causas asignando un grado de
importancia a cada una y puntualizando las significativas, luego por orden se
comenzará preguntando hasta 5 veces ¿porque? Ocurre cada una de las
principales.
Análisis de las relaciones causa-efecto derivadas del diagrama
La construcción del diagrama causa-efecto proporciona un esquema,

generalmente muy rico, de causas relacionadas con el efecto analizado.
El objeto del análisis consistirá en examinar críticamente las posibles causas
halladas para luego definir:
* las más probables
* las más importantes
* si las causas más importantes descriptas son realmente que dan origen
al efecto (causas verdaderas).
Esta definición de las causas probables se realiza mediante una valoración
critica. Si no se poseen datos específicos, se debate y se puede concluir en
una votación. En algunos casos su número puede ser diverso y se señalarán
visiblemente en el diagrama.
Definición de las causas más importantes:
Normalmente, la fase siguiente a la definición de las causas probables

consiste en identificar las causas más importantes, a través de una valoración
de la influencia que cada una de ellas pueda tener sobre el efecto y
estableciendo un orden de importancia presunto.
Evidentemente se trata de obtener una serie de probables causas que
requieran una posterior verificación práctica.
Verificación de las causas
En este punto se procede a la verificación de las hipótesis establecidas. Se

somete a examen causa por causa y se fijan las verificaciones que deben
efectuarse.

La verificación consiste ahora en aplicar la solución propuesta para cada una y
de a una por vez.
En el caso de que persista el efecto y parezca que la hipótesis no habrá sido
correcta, se procede entonces a verificar la causa definida con el número 2. Si
también resulta negativa esa verificación, (si persiste el efecto) se pasa a la
causa 3 y seguidamente a la 4.
Si en este punto no se consigue definir la solución habrá que efectuar de nuevo
todo el análisis causa-efecto. Ya que probablemente, el diagrama no se ha
construido de la forma adecuada. Si por el contrario, se logra definir la
verdadera causa del problema, el grupo se centrará en la forma de eliminarla
definitivamente.
Herramientas auxiliares
Método de las 5 W:
Del Inglés: 5 Why (Cinco veces por qué)
Es un método sencillo de aplicación directa que puede emplearse solo o en

combinación de otras herramientas, que pone en evidencia la cadena de
causas a partir del efecto hasta llegar a la causa raíz de un determinado
problema o situación.
Consiste en preguntar por qué ocurre el efecto y dada la respuesta, repreguntar
hasta cinco veces consecutivas “el por qué” se produce la causa
correspondiente a cada respuesta.
Método de las 5W 1H
Del Ingles: What (que); Why (por qué); Who (quien); When (cuando);
Where (donde); How (como)
El más importante de los pasos a seguir en la resolución de problemas es el

análisis de las causas.
A menudo los líderes y miembros de los grupos se encuentran con que:
 Analizaron un tema durante muchas reuniones sin hallar una pista para la
solución
 Se llevaron a cabo una cantidad de acciones pero sin alcanzar una mejora
notable
 El problema planteado superaba sus conocimientos
Frecuentemente las causas de estas dificultades radican en que se llevaron a

cabo acciones erráticas, sin alcanzar una adecuada comprensión del problema

y sin haber encontrado las causas raíces del mismo cuando realizaron el
análisis del problema.
Para evitar encontrarse en tal situación es recomendable seguir los siguientes

pasos:
 Clarifique el propósito y el “Que” y “Como” de la investigación.

 Observe cuidadosamente el lugar de trabajo, utilizando los cinco sentidos:
vista, oído, olfato, gusto y tacto al examinar la situación. (toque cuanto
encuentre en el área de trabajo y sobre todo pregunte y sepa escuchar a
quienes ejecutan las tareas).
 Prepare una hoja para la colección de datos que le sean realmente útiles,
tratando de entender los: Que, Quien, Cuando, Donde, Por Que, Para
Que y Como de la situación
 Trate de hallar todas las relaciones entre causas y efectos con un punto de
vista técnico y objetivo, consultando también a la experiencia; luego
vuélquelas en un diagrama “Causa- Efecto”
 Determine los valores, (la medida) del efecto. Hay muchas formas de
expresar la bondad o deficiencia de un producto o trabajo, la mayoría de
las veces subjetivas. Traduzca siempre las expresiones subjetivas en
términos técnicos de medida.
 Analice las causas empleando los métodos y herramientas adecuados para
entender las relaciones entre causa y efecto.
 Defina claramente las acciones correctivas a adoptar y las expectativas de
resultados para esas acciones, incluyendo información sobre costos y
plazos, cuando llegue a alguna conclusión.
 Verifique, empleando los mismos parámetros de medición y hojas de
colección de datos, los resultados obtenidos con las acciones aplicadas y
determine la verdadera medida de la mejora.
BIBLIOGRAFÍA

OIT. “Enciclopedia de la Salud y Seguridad en el Trabajo.”
CASAL, J. “Relationship betwen availability, Reability and Safety”
CASAL, J. “Análisis del riesgo en instalaciones industriales”
MAPFRE – ITSEMAP. “Sistemas de gestión de riesgos laborales e industriales”
INRS: Institut National de Recherche en Sécurité (Francia)
Robert Villatte, “El Método del Árbol de Causas”
SANTAMARIA, J.M. “Análisis y Reducción de riesgos en la industria química”

Apunte 2006

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ESPECIALIZACIÓN EN SEGURIDAD,

“Teoría de la Prevención de Accidentes”

Ing. Juan Carlos Negro

Los Accidentes e Incidentes 7

Los Costos de los Accidentes 20

La Investigación y Análisis de los Accidentes e Incidentes 25

Herramientas para la Investigación y Análisis de Accidentes 31

Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 2

En la actualidad se menciona cada vez más a menudo la Prevención de

Años atrás se realizaba un rápido análisis (e inadecuado) de los accidentes

Hoy día en un análisis adecuado de un accidente no se buscan culpables, sino

De acuerdo con las estadísticas de la Oficina Internacional del Trabajo, se

Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 3

En las últimas décadas, el conocimiento de los accidentes ha evolucionado

Por otra parte, en la empresa los problemas se presentan en todas las

Este módulo está orientado a familiarizarlo con las principales herramientas

Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 4

Si entendemos que las personas, sus tareas, sus equipos y el entorno

Un buen desempeño en seguridad y salud es "cero accidentes". Las

Es importante que el éxito o el fracaso de la actividad que se ha planeado

En la actualidad se han desarrollado varias técnicas para evaluar los riesgos

Es de destacar la posibilidad de la efectiva integración de los Sistemas de

La Norma IRAM 3801 comenta sobre la Evaluación de riesgos:

Cuando se trata de aplicar un plan de Gestión de Seguridad y Salud

 Llevar a cabo una acción

Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 5

Mencionamos algunas definiciones importantes:

Transferencia no deseada de energía, debida a la falta de barreras o controles

De acuerdo a IRAM 3801 se aplican las definiciones siguientes:

Accidente: Evento (suceso o cadena de sucesos) no planeado, que ocasiona

Enfermedad ocupacional: Enfermedad calificada como de haber sido causada

Incidente: Evento no planeado que tiene la potencialidad de conducir a un

Riesgo: Combinación entre la probabilidad de que ocurra un determinado

Evaluación del riesgo: Proceso global de estimar la magnitud del riesgo y

Peligro: Fuente o situación con potencial para producir daños en términos de

Identificación del peligro: Proceso para el reconocimiento de la presencia de

Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 6

Factores internos: Fuerzas dentro de la organización que pueden afectar

Implementar: Poner en funcionamiento, aplicar métodos, medidas, etc. para

Política de seguridad y salud ocupacional (SySO): Declaración realizada por la

Revisión de la situación: Evaluación formal del sistema de gestión de SySO.

Auditoría: Examen sistemático e independiente, con el fin de determinar si las

LOS ACCIDENTES E INCIDENTES

Un accidente es un acontecimiento no deseado que da por resultado un daño

Un incidente es un acontecimiento no deseado que, bajo circunstancias

Podemos realizar la siguiente división:

Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 7

Las consecuencias de un incidente son daños materiales.

Las consecuencias de un accidente son:

El Riesgo es la combinación entre la probabilidad de que ocurra un

El trabajador debe ser informado de los riesgos existentes en su puesto de

Los riesgos pueden clasificarse en tres categorías:

1. Riesgos Convencionales: relacionados con la actividad y los equipos

Factores que determinan el Riesgo

Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 8

Las fuentes de exposición son las siguientes:

 Exposiciones químicas: disolventes, compuestos químicos, etc.

Los factores nocivos son:

 Maquinarias sin protecciones.

Los riesgos existentes se pueden minimizar a través del control de la

 Medidas de seguridad de eliminación o sustitución. Los peligros en el lugar

 Medidas técnicas de seguridad Suelen denominarse controles técnicos y

Teoría de la Prevención de Accidentes - 2004 9