ACELERACION FARMACOLOGICA DE LA MADUREZ

PULMONAR FETAL
1. INTRODUCCION
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se debe principalmente a la deficiencia de surfactante
(enfermedad de membrana hialina), existiendo otros elementos importantes para una función
pulmonar adecuada (vía aérea, alvéolo, eliminación de líquidos, barrera epitelial y endotelial) cuya
inmadurez tiene consecuencias adversas en la función pulmonar (enfisema intersticial, intercambio
gaseoso inadecuado, edema pulmonar, pudiendo provocar también un SDR.
La prematuridad representa algo menos del 10 por 100 de los partos, pero concentra casi el 80 por 100
de la morbi-mortalidad. De las complicaciones del prematuro, el SDR es la causa principal de la morbi-
mortalidad neonatal precoz.
Aunque el tratamiento del SDR es labor del pediatra, su prevención es función del obstetra, y su
reconocimiento responsabilidad de aquellos que atienden los partos.
Evidencias experimentales y clínicas han demostrado que los corticoides y hormonas tiroideas
estimulan la síntesis de surfactante, y que agentes como la aminofilina, prolactina, beta adrenérgicos y
los estrógenos incrementarían la síntesis surfactante.

2. CORTICOIDES
En 1969 Liggins observó que la inyección de dexametasona aumentaba la viabilidad postnatal de los
hijos de ovejas incluso en estadios precoces de gestación. Posteriormente se ha comprobado en
numerosas especies, incluida la humana, y en diversos tipos de modelos experimentales, que los
corticoides que atraviesan la placenta sin un metabolismo excesivo (betametasona y dexametasona),
aceleran la madurez pulmonar histológica, bioquímica y fisiológica en términos de síntesis de
surfactante y anatomía pulmonar.

2.1. Mecanismo de acción de los corticoides

 Estimulan la producción de fosfolípidos tensioactivos por los neumocitos tipo II (síntesis de fosfatidil colina, y fosfatidil
glicerol, incrementan la actividad de sistemas enzimáticos).
 Aumentan la expresión de proteínas surfactante-asociadas (SP35).
 Incrementan la síntesis de receptores beta-adrenérgicos
 Aceleran en conjunto la maduración estructural del pulmón. Experimentalmente se observó que los corticoides
administrados a la madre en gestaciones pretérmino, inducen el desarrollo y tamaño alveolar de forma precoz, siendo
mayor el volumen pulmonar fetal. Aumentan, al igual que las hormonas tiroideas, la sensibilidad a la epinefrina que
regula la secreción de líquido pulmonar en los alvéolos, interrumpiendo la secreción, y reabsorbiendo el líquido de los
espacios aéreos a través del epitelio, lo que disminuye el edema alveolar e intersticial que compromete el intercambio
gaseoso y la «compliance» pulmonar. Maduran la membrana pulmonar, disminuyendo el edema pulmonar con alto
contenido proteico. La mejoría en la función pulmonar inducida por los corticoides se ejerce a pesar del escaso contenido
en surfactante y la respuesta al tratamiento con surfactante postnatal se produce con menores dosis.

2.2. Estudios clínicos

Pueden resumirse en tres grupos: Los realizados en gestaciones ende la 30 y 34 semanas, los menores
de 30 semanas con bolsa integra y los llevados a cabo en gestaciones pretérmino con rotura
prematura de membranas (RPM).
 Gestaciones de 30 a 34 semanas. Existe práctica unanimidad en el efecto beneficioso. El metaanálisis de 12 ensayos
clínicos en el que participaron unas 3.000 pacientes demuestra que los corticoides:
 Reducen un 50 por 100 la probabilidad de aparición de SDR, el efecto protector se manifiesta entre las 24 horas a 7 días
post-tratamiento y en ambos sexos.
 Disminuyen del 10 al 80 por 100 en la aparición de enterocolitis necrotizante y hemorragia periventricular, así como en
un 40 por 100 la mortalidad, sin aumentar las secuelas de morbilidad a largo plazo entre los tratados.
 Estas ventajas implican una disminución de la estancia hospitalaria, y cuidados posteriores lo que redunda en un menor
costo económico.
 Gestaciones menores de 30 semanas. Si bien el número de casos estudiados resulta escaso, los RN que estuvieron
expuestos a corticoides (betametasona y dexametasona) tuvieron una menor incidencia de SDR y mostraron un cociente
L / S maduro en un número significativamente mayor de casos.
  Rotura prematura de membranas pretérmino. Existe cierta controversia, ya que se piensa que la RPM prolongada
disminuirla per se la incidencia de SDR, disminución que minimizaría el efecto de los corticoides. El metaanálisis de 7
ensayos muestra una disminución del SDR ligada al tratamiento corticoides de un 45 por 100 de los casos; sin embargo,
en otros análisis no se comprueba efecto beneficioso. La posible infección materna y / o fetal representa una amenaza a
considerar, aunque no ha sido demostrada.

2.3. Fármacos y dosis

Betametasona im 12 mg/24 o 12 h (2 dosis). Es la pauta más extendida y existen al menos 10 ensayos

clínicos controlados en los que se utilizó.
Dexametasona im 6 mg/6 h (4 dosis), 3 ensayos realizados, hidrocortisona im 500 mg/ 12 h (4 dosis), 2
ensayos clínicos.

2.4. Complicaciones y precauciones en el empleo de corticoides

 Infección. Con membranas integras no se produce un aumento de infecciones ni en la madre ni en su hijo. En presencia
de RPM se observa una mayor tendencia infecciosa entre los RN.
 Secuelas neurológicas. Los seguimientos practicados sugieren que las anomalías neurológicas serian más frecuentes
entre los niños que no recibieron tratamiento con corticoides.
 Gestantes diabéticas. Los corticoides pueden elevar las cifras de glucemia, debiéndose ajustar eventualmente la dosis de
insulina.
 Gestantes con hipertensión severa. Si bien en diferentes estudios se administró betametasona, la hidrocortisona (menos
efecto mineralcorticoide) sería preferible.
 Edema pulmonar. La asociación con beta-miméticos, sobre todo, en gestaciones múltiples, incrementaría el riesgo de
edema pulmonar. El aporte intravenoso de líquidos no debe superar los 2.000 ml en 24 h.
 Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca congestiva, corioamnionitis, sufrimiento fetal...

3. HORMONAS TIROIDEAS
En animales de experimentación se objetivó que aceleran la maduración del pulmón fetal y la síntesis
de surfactante.

3.1. Mecanismo de acción

No está completamente dilucidado, al parecer aumentan la síntesis de fosfatidil colina, pero no tienen
efecto aparente sobre la síntesis de fosfatidil glicerol o SP35. En cultivo de pulmón se ha observado
que los efectos de corticoides y hormonas tiroideas sobre la síntesis de fosfatidil colina son aditivos.
Ni la T3, ni la T4 atraviesan la barrera placentaria, al menos en cantidad suficiente para producir efectos
fetales. Aunque desde un punto de vistateórico la T 3 seria superior a la T 4, la T4, tiene las ventajas de
estar disponible en presentación inyectable, es poco probable que produzca hipertiroidismo fetal,
finalmente su elevada unión a las proteínas minimiza el paso feto-materno.
La TRH atraviesa la placenta e induciría la producción de TSH fetal, que estimularía la síntesis de T 3 y
T4 y la producción de PRL fetal, que también está involucrada en la maduración pulmonar.

3.2. Estudios clínicos

Tiroxina. En humanos, la administración intraamniótica de T4 (500 µg) a partir de la 26 semana de

gestación incrementa el cociente L/S de forma mayor que en los controles demostrándose madurez en
el 80 por 100 de los casos tras dos semanas de tratamiento, se detectó fosfatidil glicerol en el 51 por
100 de los casos. El efecto sería semejante al de la dexametasona.
TRH. Administrada sola o combinada con los corticoides (TRH iv 400 µg /8 h, 6 dosis seguida de
betametasona 12 mg/24 h, 2 dosis) aumentaría la maduración pulmonar, si bien no reduce la
incidencia de SDR. La forma combinada sería más eficaz que la que utiliza corticoides exclusivamente,
disminuyendo la incidencia de muerte neonatal y la necesidad de oxígeno a los 28 días de vida.
Existen algunos ensayos con hormonas tiroideas asociados a corticoides.

4. SURFACTANTE ARTIFICIAL
El surfactante artificial se utiliza en el tratamiento de los RN con SDR. Si bien es efectivo, no previene
la enfermedad pulmonar en muchos prematuros ante la existencia de otros aspectos de inmadurez
pulmonar. En modelos experimentales se ha observado un efecto sinérgico de los corticoides con el
surfactante exógeno.
Se han publicado experiencias prometedoras con la administración intraamniótica de surfactante en
animales prematuros.

4.1 Estudios clínicos

El tratamiento con corticoides (betametasona o dexametasona con parto que aconteció entre 24 h y 7
días post-tratamiento) entre la 23 y 29 semana de gestación, suplementado con surfactante exógenos
post nacimiento, mejora los resultados obtenidas sin tratamiento o con la utilización única de
corticoides o surfactante, en términos de muerte a consecuencia de SDR, muerte a los 28 días, fuga
aérea (neumotórax o neumopericardio), disminución significativa de los días de estancia en unidad de
cuidados intensivos, necesidades de ventilación. Existen controversias sobre el efecto de este
tratamiento sobre la incidencia de hemorragia intraventricular que estaría disminuida o no variaría. No
se observaron ventajas respecto a la presencia de ductus.

5. RESUMEN
La administración de corticoides (betametasona 12 mg/24 h o 12 h (2 dosis) debe realizarse con
membranas íntegras ante la eventualidad de un parto prematuro espontáneo o inducido entre las
semanas 30 a 34. Se aconseja repetir el tratamiento pasada la semana.
En gestaciones de menor tiempo es aconsejable su utilización, además, la posibilidad de tratamiento
con surfactante artificial no debe desalentar al tratamiento prenatal con corticoides, antes bien, la
asociación claramente beneficiosa para el RN, ya que actuaría a diferentes niveles y de forma
sinérgica, mejorando los resultados de cada una de las terapéuticas por separado.