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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FOTOGRAFIA

DIRECCIÓN DE NIVELACIÓN Y ADMISIÓN TIPO
FACULTAD DE CIENCIAS MATEMÁTICAS Y FÍSICAS CARNET
FICHA DEL ESTUDIANTE DE NIVELACIÓN
DIGITAL O FOTO
FORMULARIO # 1
**Los datos deberán llenarse a computadora, en los espacios respectivos.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
N° CÉDULA # 0931441224 NOMBRE COMPLETO: James Douglas Cantos Pinto
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Guayaquil 8 de Diciembre de 1998 ESTADO CIVIL: Soltero
DIRECCIÓN DOMICILIO DE ORIGEN: Julian Coronel entre Ximena y Riobamba CIUDAD: Guayaquil
DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL: Julian Coronel entre Ximena y Riobamba CIUDAD: Guayaquil
TELÉFONO CONVENCIONAL: 2302416 CELULAR: 0967346987
CORREO(S) ELECTRÓNICO(S): James_cantos@outlook.es
SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA O DISCAPACIDADADES: SI NO x PORCENTAJE DE DISCAPCIDAD:
ESPECIFIQUE:

DATOS ACADÉMICOS:
COLEGIO DONDE SE GRADUÓ: Centro Educativo Billingue de las Americas LUGAR: Guayaquil
TIPO DE COLEGIO: Fiscal ; Particular x ; Municipal ; OTROS: TELÉFONO:
AÑO DE GRADUACIÓN: 2017 NOTA DE GRADO: 7.72
CUPO DE NIVELACIÓN DE CARRERA ASIGNADO: Ingenieria en Software
PERÍODO ACADÉMICO: 2018 NOTA DEL ENES: 916
DATOS CONTACTO (FAMILIARES):
NOMBRE DEL PADRE: Luis Giovanny Cantos Amores TELÉFONO:
NOMBRE DE LA MADRE: Tabata Beatriz Pinto Vallejo TELÉFONO: 0989950358
RECIBE BONO DE DESARROLLO HUMANO PAPÁ ; MAMÁ ; OTRO: _________________________________
ESTUDIANTE DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE: PADRE ; MADRE ; AMBOS x ; PROPIO
EN CASO DE EMERGENCIA, COMUNICARSE CON: Ambos
DIRECCIÓN: Julian Coronel entre Ximena y Riobamba TELÉFONO: 2302416
CORREO ELECTRÓNICO: t_abata_pinto@hotmail.com

SITUACIÓN LABORAL DEL ESTUDIANTE:

TRABAJA: SI NO X LUGAR DE TRABAJO: TELÉFONO:
EMPRESA/INSTITUCIÓN DONDE LABORA: TIPO DE TRABAJO:
ASPECTOS EXTRACURRICULARES
PRÁCTICA ALGUN DEPORTE SI NO X ESPECIFIQUE:
PERTENECE A ALGUN GRUPO ÉTNICO MENCIONE:

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES VERÍDICA. AUTORIZO
PARA QUE DE CUALQUIER FUENTE SE CONFIRME LA INFORMACIÓN Y LA MISMA PUEDA SER UTILIZADA SI SE REQUIERE PARA
ASUNTOS LEGALES DE ESTA INSTITUCIÓN.

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FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DE RECEPCIÓN
DEPARTAMENTO DE NIVELACIÓN FCMF

FECHA DE RECEPCIÓN: ____/____/_____