Nombre del nifiofay:...... sex: O) remenino O wesoutine EMEd eens Fecha da Macimienta:... Nacionalidad:. Domicilio:...... ‘Comune’ NF de contacto’ Nombre de quien responde el cuestionsrio. Parentesco con al menor........ Escoleridad de quien responde el cuestionario Fecha en que se responde el cuestionerio. L Antecedentes del embarazo = Tipode parto C) normat C) ceséres Peso al nacer. Kg. © Durante el embarazo ls madre tuvo: a. Toxoplasmosis C) si b. Rubéole Os c. Citomegetovius Si d. Virus Herpes Os e. Sifilis Os f. Otre enfermedad Os ECual?, g. Consumo de tabaco Os h. Consume de atest =O) i i. Consume de ansibidtions C) si) wo no recuerde D uso de térceps no recuerdo Dno One One Ono Dye One One One2 Por qué? {Por eudnis tempo? i. Conmume de drapes O si Dno Cua? = Estuvo expuests 3 radiacion durante Ios 3 primeros meses de embarazo (5 5306 radiogrntias estando embarnenta) C) si Dro IL Antecedents medicos gameralee del nifo. 1. El nifiofa) ha presentarier Enfermedad genta Osi O) to zcuse Maiformacion congérita () si O) to .cus emerneaad newoiogea Osi) no sous Entermedad psiquiainca C) ss OD wo seus Aioradanesdontaies §=§ Os Ono guar Presenta alergias DOs Dwozcusies? 2. yetnio(a)na sido somendo a atgura cig? =O) On eCual? 3. .Elimanor presenta hendas an al intenor de In boca? Os On. 4. 1 manor refere algin dolor o motestia al abreia boca? CO) ss O) nn 5, .Elmanor refiere dolor al sacar ka lengua? OsOnm 6. El manor ha side hospitalizado? Os One Si surespuesiaes afmmativa: Por que? Quranta euanta tempo? enooasio espiracion macanica” C) si O) no7. {62 niRoja} toma algin madizamanta dlaramente? Os On @. He tenisoaigin tratamiento ofontsogica? Os0n {Que tratamiento y porgud?. IIL antecadantas del cenarraua 1. El rifio{a)usa pafsles durante el dia Os Ona 2. Ei niflo(a) usa pafales durante la noche Os Ow nannevanmons Osi O nie peace gus eaaa 4. get nino gates? Os Ono pace esac? §. 2A qué eded comenzd a caminar? 6. 2A qué edad dijo sus primeras palabras? 7. gAsistid o asisie a escucta de lenguaje? Os Ono 8. ZE1 menor ha tenia aigin dlagndstica tonoaudiadaica? C) si Ono En caso que eu respuesta sae afirmative diga cual Iv. Antecedantes alimanticlos. 1. gToms pacho? Os On jHasia qué edad? 2. g Tomé relleno? 0 Si Oo No 2Por qué? j Hasta qué ediae? 2. 26 nifioia) coms alimentos entoros (9|' fideos, carne con papas, ansaladas, etc)? Os On SI su respuesta 98 negativa Indique qué tipo de (papillae, colados. compotae, atc) Imantos consume y por qué Ejemplo 4. gEI nifin(a) coma solo? Os On 5, Qué utensils usa par alimentarse?6, ZEn qué utensilio-toma los liquids? Desde Hasta’ Se chupa o chupsba el dedo So Gomme @ Gort las UFAE @ GuOnIOs Toma o toms mamadera Chupa chupete ‘Se -chupa al labio Chupa objetos