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I.- VALORACION
1. DATOS DE IDENTIFICACION
Hija sana
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1 ANTECEDENTE NO PATOLOGICOS:
Hospitalizaciones:
Paciente refiere haber estado hospitalizada anteriormente por:
1. Amigdalitis aguda no especifica
2. Bronquitis aguda no especifica
3.4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente es traído por emergencia por presentar tos, expectoración purulenta, dificultad
para respirar, agitación, dolor y fiebre
4. EXAMEN FISICO:
Aspecto General: Paciente cuenta con mal estado general, con un estado nutricional
regular y un estado de hidratación normal.
Signos Vitales:
Presión arterial 105/60 mm/Hg
Temperatura: 38.4 °C
Frecuencia Cardiaca: 80 x ‘
Frecuencia Respiratoria: 28x ‘
Antropología:
Exploración Física
Cabeza : Normal (Normocefalo).
Cara : ovalda y volumen en relacion con el cuerpo
Ojos : Simétricos, buena distribución e implantación de cejas
Boca : Presencia de esputo verdoso
Cuello : Corto y grueso
Piel : trigueña
Tórax : Presencia de dolor
Pulmones : Presencia de sonidos adventicios
Corazón : Ruidos cardiacos
Mamas : No presenta ningún tipo de lesión , el pezón no presenta
hemorragia
Abdomen : Plano, flexible, sin presencia de ruidos aereos
Espalda : Columna vertebral no presenta ninguna deformación como
escoliosos o xifosis
Extremidades : No presentan fracturas
Bioquímica (sangre):
Creatinina 1.0 mg 0.7 mg/ml a 100 mg/ml
Glucosa 110 mg/dl 70 mg/dl a 110 mg/dl
6. DIAGNOSTICO MEDICO:
Actual:
II DIAGNOSTICO
-M/P agitación y
disnea.
- El paciente mejoro su
10.30 hrs 2. Observar el color de la piel, las intercambio gaseoso
mucosas y llenado capilar.
-El paciente mejora mecanismo
11:00 hrs. 3. Realizar fisioterapia ventilatorio, logra adecuado
respiratoria. intercambio gaseoso.