SOLICITUD PARA INCLUSION DE INFORMACIÓN 1

Señor(a) Director(a):

Dirección General de Formalización Minera

Dirección o Gerencia Regional de Energía y Minas del Gobierno Regional de……………………………
(Indicar la Región)
(Marcar con un aspa “x” a la entidad que se está presentando la solicitud)

Nombre y/o Razón Social (Minero Informal):

DNI: RUC N°:
Domicilio:
Representante Legal2:

Al no haber consignado el nombre del derecho minero, código único y/o coordenadas UTM en su oportunidad; solicito la inclusión de
información de la actividad minera que vengo desarrollando3:

1) Nombre del Derecho

Código único:
Minero:

Distrito: Provincia: Departamento:

2) Coordenadas UTM DATUM WGS 84 de ubicación de la actividad minera que vengo Zona 17 18 19
desarrollando:
a) P
Describir el tipo de actividad:
Punto 1:

Norte Este

b) P
Describir el tipo de actividad:
Punto 2:

Norte Este

3) Tipo de Actividad Minera (Marcar con un aspa “x”):

a) Explotación

Metálica No Metálica

Subterránea Subterránea

Tajo abierto Tajo abierto

Placeres Auríferos

b) Beneficio

Metálica No Metálica

Aurífero (Oro) Carbón

Agregados (Arena, Piedra

Polimetálico (Plata, cobre y/o Zinc) Chancada, Caliza, arcilla y/o
yeso)

Otros (especificar): ……………………………………………………………………. Otros (especificar): …………………………………………………………………….

En tal sentido, solicito se incluyan los datos declarados, en el Registro Integral de Formalización Minera - REINFO, en el marco de la Primera
Disposición Complementaria del D.S. 005-2017-EM, modificado por el D.S. 021-2017-EM.

Firma del Solicitante

(Minero Informal)

1 La presente solicitud es únicamente para inclusión de coordenadas UTM, nombre de derecho minero o código único del derecho minero, que a la fecha no se encuentren en el Registro Integral de Formalización Minera. No implica modificaciones de
ningún tipo.
2 Cuando el minero informal sea una persona jurídica.
3 Si el minero informal cuenta con varias inscripciones, puede presentar una solicitud por cada derecho minero declarado.
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