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Durán, 2013, Nefroprotección PDF
Durán, 2013, Nefroprotección PDF
Tratamiento de la hipertensión
arterial en presencia de
enfermedad renal crónica
Antonio Méndez Durána
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RESUMEN potencialmente letales que incluyen síndrome de muerte
La mejoría en la sobrevida también ofrece una mayor posibi- súbita. El tratamiento de la HTA en la ERC deberá ir más allá
lidad de padecer enfermedades crónicas degenerativas entre de sólo la reducción de cifras de presión arterial, al considerar
las que destacan la diabetes mellitus y la hipertensión arterial que en estos pacientes el riesgo cardiovascular se encuentra
(HTA). La enfermedad renal crónica (ERC) actualmente consti- muy incrementado y el enlentecimiento de la progresión del
tuye una pandemia y la HTA está presente en prácticamente daño renal es imperativo.
todos los estadios de la ERC, el descontrol hipertensivo y la Palabras clave: hipertensión, enfermedad renal crónica, an-
necesidad de ingerir más fármacos para obtener valores ten- tagonistas de receptores de angiotensina, cardiovascular risk.
sionales adecuados se hace más evidente a medida que pro-
gresa el estadio de la enfermedad. El enfermo renal presenta Treatment of hypertension in CKD patient
HTA de difícil control, en él se conjugan la activación adre- ABSTRACT
nérgica, activación del sistema nervioso renina angiotensina Improvement in survival involves a greater possibility of de-
aldosterona, la retención hídrica y mecanismos vasculares. El veloping chronic degenerative diseases among which dia-
tratamiento antihipertensivo vigente en presencia de daño betes mellitus and hypertension stand out. Chronic kidney
renal se enfoca a disminuir las cifras de presión arterial, dis- disease (CKD) is now a pandemic and hypertension is present
minuir el riesgo cardiovascular y brindar renoprotección, los in virtually all stages of CKD, the uncontrolled hypertension
antagonistas de receptores de angiotensina han demostrado and the need to ingest more drugs to have adequate blood
ser la terapia farmacológica de elección independientemente pressure values becomes more evident as disease stage pro-
de la enfermedad subyacente y del grado de proteinuria, la gresses. Renal patients have high blood pressure difficult to
combinación con IECA no resulta en un mayor beneficio y control, and combine adrenergic activation, activation of
si en efectos adversos graves como hipercalemia, inclusive the renin angiotensin aldosterone nervous system, water
retention and vascular mechanisms. Current antihyperten-
sive treatment when kidney damage is present focuses on
a
Servicio de Nefrología. Hospital General Regional N.° 25. Instituto reducing blood pressure, reducing cardiovascular risk and
Mexicano del Seguro Social. México, DF.
Correo electrónico: amd740522@hotmail.com providing renoprotection; angiotensin receptor antagonists
Recibido: 02-febrero-2012. Aceptado: 28-febrero-2013. have been proven to be the pharmacological therapy of
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Rigidez arterial
Nefropatía
Factores exógenos (fármacos) terminal
vadas del SRRA, tal descontrol hipertensivo es aún arterial (115/75 mmHg) disminuya más el riesgo y
mayor en estadios avanzados de la ER, en donde, sí pueda presentarse el fenómeno llamado “punto J”,
además, la retención hidrosalina e hipervolemia se que puede aparecer en población de edad avanzada
conjugan con los mecanismos ya descritos. Estos que presenta enfermedad diastólica y en pacientes
procesos fisiopatológicos hacen del nefrópata un con enfermedad arterial coronaria, características
paciente de difícil control hipertensivo así como la que generalmente también presentan los enfermos
terapéutica ser un tanto especial, ya que habrá que renales crónicos y que no puede ser generalizado al
dar un manejo distinto según el estadío de la ERC resto de la población. La HTA también guarda una
que se curse4. relación directa con el desarrollo de enfermedad
renal futura, e indica mayor progresión del daño,
Reducción de las cifras de presión sobre todo en pacientes con proteinuria, los estudios
arterial más recientes indican que por cada diminución de
La mayor reducción de cifras tensionales no siempre 20 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) y 10
produce mayor beneficio. Algunos metaanálisis que mmHg en la presión arterial diastólica (PAD), dis-
incluyen más de 1.5 millones de sujetos han demos- minuye el riesgo de un evento cardiovascular hasta
trado una relación directamente proporcional de en un 50%5; cifras de 135/85 mmHg incrementan el
la presión arterial con la incidencia de enfermedad riesgo de mortalidad cardiovascular 2 veces; 155/95
cardiovascular y muerte; sin embargo, no hay evi- mmHg, 4 veces, y con valores de 175/105 mmHg,
dencia de que una mayor disminución de la presión hasta 8 veces6.
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Tabla 2. Estudios que demuestran protección renal en pacientes hipertensos con enfermedad renal tratados
con antagonistas de receptores de angiotensina
Autor, estudio, año Intervención Conclusión general
Irbesartán a 150 mg o 300 mg/día
Parving y cols. (IRMA 2), 2001 frente a placebo, diabéticos tipo 2 Resultados favorables al ARA a dosis altas
hipertensos y con microalbuminuria
Irbesartán hasta 300 mg/día frente
Lewis y cols. (IDNT), 2001 a amlodipino, con nefropatía Resultados favorables al ARA
establecida
Losartán hasta 100 mg/día frente a s
Brenner y cols. (RENAAL), 2001 otros no ARA, no IECA, en diabéticos Resultados favorables al ARA
tipo 2 con nefropatía establecida
Valsartán hasta 160 mg/día frente a
Viberti y cols. (MARVAL), 2002 placebo en diabéticos tipo 2 con o sin Resultados favorables al ARA
hipertensión arterial
Losartán hasta 100 mg/día frente a
Praga y cols. (GLOMERULAAR), 2002 amlodipino en enfermedad renal Resultados favorables al ARA
proteinúrica no diabética
Olmesartán 10 a 40 mg/día en Disminución del riesgo de stroke e
Enyu y cols. (ORIENT), 2006 diabéticos tipo 2 con proteinuria infarto miocárdico no fatales con el ARA.
frente a IECA Protección renal similar al IECA
Olmesartán 40 mg frente a placebo
Reducción del riesgo de microalbuminuria
Haller y cols. (ROADMAP), 2011 en pacientes hipertensos y diabéticos
en diabéticos normoalbuminúricos
tipo 2
crecimiento e inducir diferenciación celular, y están una mejoría clínica mayor, comparada con la pro-
involucrados en la apoptosis. Más recientemente se ducida por los beneficios ya conocidos de los IECA
ha relacionado su participación en la activación del y de los ARA; sin embargo, hasta el momento no
factor de necrosis tumoral beta, importante factor existen evidencias contundentes de que esta clase
transcriptor pro inflamatorio17. terapéutica tenga efectos adicionales. Son un grupo
Diversos metaanálisis demuestran eficacia an- de sustancias prometedoras en el manejo del pacien-
tihipertensiva y efecto antiproteinúrico específico te con HTA, inclusive algunos informes señalan la
de algunas sustancias, independientes del efecto reducción del tamaño de la lesión fibrosa renal en
hipotensor tanto en pacientes diabéticos como hi- animales de experimentación20.
pertensos18. Parving y colaboradores publicaron en 2008
Existe un mecanismo adicional de liberación el efecto del aliskirén combinado con losartán en
mediado por aldosterona, donde los medicamen- pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía, donde
tos bloqueadores específicos pueden ser útiles en la se identificó el potencial efecto nefroprotector del
práctica clínica, a estos se les han atribuído, además, aliskirén similar al del losartán, efecto atribuido
mejorar la clase funcional y efectos antiproliferati- de manera independiente del efecto hipotensor;
vos antifibroticos mediados por HTA, sin olvidar sin embargo, no hubo diferencia significativa al
que el principal efecto adverso es la hipercalemia, combinar las 2 drogas y ser comparadas con la mo-
y en estadíos 4 y 5 de la ERC se contraindican19. noterapia de losartán21.
En 2009, Scott y colaboradores identificaron
Inhibidores de renina resultados similares al estudio previo, sólo que en
Dado que la angiotensina II es el mayor agente la reducción de la masa ventricular en pacientes
vasoactivo con propiedades vasoconstrictoras con hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda,
diversos efectos en diferentes niveles, se postuló que concluyeron que aliskirén fue tan efectivo como
las sustancias inhibidoras de renina resultarían en losartán en promover la reducción de la masa ven-
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este efecto con disminución del riesgo renal y car- olmesartán al reducir de forma significativa el riesgo
diovascular; sin embargo, las evidencias más fuertes de presentación de infarto cerebral e infarto mio-
son las encontradas en el estudio RENAAL27, que cárdico no fatales32.
demostró la reducción del riesgo de desarrollar en-
fermedad renal en un 28%, y del 25% de duplica- Conclusiones
ción de la creatinina sérica en pacientes diabéticos Los fármacos inhibidores del sistema renina an-
tipo 2; en el estudio LIFE demostró la correlación giotensina son un grupo de sustancias con efectos
directa de la reducción de albuminuria en pacientes adicionales sobre otras clases terapéuticas, sobre
hipertensos con reducción de eventos cardiovascu- todo el pleiotropismo. Los ARA en el momento
lares al compararse con atenolol28. actual son la línea terapéutica ideal en el paciente
Actualmente es bien conocido que el efecto an- hipertenso con factores de riesgo cardiovascular y
tiproteinúrico de los ARA no es un fenómeno de renal, superan en eficacia y seguridad a los IECA,
clase terapéutica, las evidencias más recientes han mientras que los inhibidores de renina y endotelina
sido publicadas en el estudio ROADMAP en el año hasta ahora no ofrecen ventajas en la práctica clínica
2011, que es un estudio multicéntrico que incluyó sobre los ARA.
más de 4000 pacientes con diabetes mellitus tipo La triple combinación farmacológica basada en
2 e HTA, y en quienes el olmesartán a dosis de 40 un fármaco que actúe en el sistema renina angioten-
mg/día demostró una reducción del 23% del riesgo sina, un calcioantagonista y un diurético tiazídico,
de desarrollar microalbuminuria en pacientes nor- son la mejor terapia antihipertensiva recomenda-
moalbuminuricos29, mientras que el telmisartán a da en el sujeto que presenta hipertensión de difícil
dosis de 80 mg/día no demostró reducción de la control33.
proteinuria en pacientes de alto riesgo cardiovascu- El tratamiento antihipertensivo debe ir más allá
lar al compararse con el placebo30, y el candesartán del sólo control de las cifras tensionales, el manejo
a 32 mg/día durante 4.7 años tampoco, en pacientes farmacoterapéutico deberá ser integral tratando de
con diabetes tipo 1 y 231. brindar los beneficios adicionales de cada sustancia
y tratando los factores de riesgo cardiovascular y
Reducción del riesgo cardiovascular renal34.
Diversas estrategias contribuyen a reducir el riesgo
cardiovascular, entre las que destacan el control Referencias Bibliográficas
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