Ciudad fecha: ____________________

Consentimiento informado
Curso acción psicosocial y familia
Asunto: Conocer si usted da su autorización y consentimiento para participar en las
actividades las cuales serán de carácter académico.
Respetado Señor(a):
Dentro de los cursos implementados en la universidad nacional abierta y a distancia,
en el programa de psicología, se encuentra el curso de acción psicosocial y familia
en el periodo 16-04-2017, en el cual se desarrollarla, un trabajo de investigación con
fines única y exclusivamente académicos, en el cual debe realizar un diagnóstico,
una propuesta de intervención y hacer el desarrollo de la misma durante los meses
de septiembre, octubre, noviembre y diciembre.
A cargo de dicha intervención se encuentra a cargo la alumna Jully Alejandra
Polanco, Identificada con cedula de ciudadanía No 1.116.270.055 de san pedro
valle, actualmente matriculada en el curso antes mencionado, la cual está bajo
dirección de la directora del curso la doctora Erika J. Rodríguez que estará
pendiente del proceso desarrollado por su familia.
El/La señor(a) _________________________________________, con cedula de
ciudadanía No _____________________ dé ___________________ será la
persona intermediaria entre la familia y la estudiante de psicología de la universidad
nacional abierta y a distancia cead Palmira.
Fueron aclaradas todas mis dudas y fui informado(a) debidamente sobre las
intenciones académicas, donde además se tomaran fotografías y videos de las
actividades desarrolladas, también poder comunicarme con el estudiante de
psicología al Numero celular 3165209354, por si requiero alguna información
adicional o si se presenta alguna duda durante el proceso que se lleve a cabo; por
consiguiente yo ______________________________, en calidad de miembro
visible de la familia Acepto ______, No Acepto ____, que la estudiante de psicología
Jully Alejandra Polanco Huertas, realice las actividades anteriormente
mencionadas.

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Firma y Cedula Psicóloga en Formación y Código

Ciudad y Fecha: ___________________