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HISTORIA CLÍNICA Nº 08

Paciente de 36 años de edad, sexo femenino en 3er día Post Operatorio de una
apendicetomía Grado III (apéndice con flogosis, necrosis y peritonitis localizada).

Evaluación Clínica: la paciente a pesar de haber sido apendicectomizada por


Laparoscopia, no ha tolerado dieta líquida, presentando sensación nauseosa,
constantemente. Así mismo manifiesta sensación de alza térmica desde la mañana

Examen clínico: Pres. Arterial: 110/60; Pulso: 87/min.; Temperatura 38,3ºC


Paciente con labios y mucosa lingual seca. Luce deshidratada.
Aparato Respiratorio: Frecuencia respiratoria 28/min;. En tercio inferior del hemitórax
derecho se encuentra ligera matidez a la percusión y Vibraciones Vocales:
disminuidas.

Exámenes de laboratorio:

HEMOGRAMA:

INICIO 3er día post operatorio

Hematíes 4’460,000 x mm3 3’ 960,000 xmm3


Hemoglobina 13.2 gr/dL 13
Hematocrito 38.9 % 33
Leucocitos 16,200 x mm3 11,100 x mm3
Abas.neutrof 0 0
Segm.neutrof 13,284 x mm3 8,769 x mm3
Eosinofilos 0 111
Basófilos 0 0
Linfocitos 2,106 x mm3 1,554 x mm3
Monocitos 810 x mm3 666 x mm3

Plaquetas 246,000 x mm3 198,000 x mm3


VSG 79

EXAMEN DE ORINA

INICIO 3er día post operatorio


Densidad 1012
pH 7
Proteínas 0
Glucosa 0
Cuerpos cetónicos 0
Bilirrubina 0
Hemoglobina libre +
Nitritos Negativo
Células epiteliales Escasas
Leucocitos 0 – 1 x campo
Eritrocitos 5 – 10 por campo
PRUEBAS DE COAGULACION

INICIO 3er día post operatorio


Tiempo de tromboplastina 28 seg / control 29
Parcial
Tiempo de Protrombina 12.6 seg 11 seg /control 11 seg
INR 1.1

BIOQUIMICA:

INICIO
Glucosa 111 mg/dL 75 mg/dL
Creatinina 0.69 mg/dL 0.55 mg/dL
Urea 22 mg/dL 29 mg/dL
Nitrogeno Ureico 10.3 mg/dL V.N. 8 - 13.6 mg/dL V.N. 8 - 21 mg/dL
21 mg/dL
Ácido Úrico 2.9 mg/dL V.N. 2.0 3.9 mg/dL V.N. 2.0 – 6.5 mg/dL
– 6.5 mg/dL
Proteína C 4.85 mg/dL
Reactiva V.N. 0.01 – 0.90
ultrasensible
Procalcitonina 0.05 ng/mL
V.N.: 0.01 – 0.1
Fosforo 2.51 mg/dL V.N. 2.7 – 4.6 Mg/dL
Alanino Amino 30 U/LV.N. 10 - 30
Transferasa
Aspartato Amino 19 U/L
Transferasa
Deshidrogenasa 308 U/L V.N. 235 – 470 U/L
Láctica
Fosfatasa Alcalina 92 U/L V.N. 35 – 105 U/L
Bilirrubinas Total 0,3 mg/dL
Bilirrubina Directa 0,2 mg/dL
Bilirrubina Indirecta 0,1 mg/dL
Calcio 8.6 V.N. 8.4 a 10.2
Magnesio 2.2 V.N. 1.6 – 2.3 mg/dL
Gamaglutamil 50 U/L V.N. 8 – 79 U/L
transpeptidasa
Cloro 106 mmol/L V.N. 98 – 106 mmol/L
Potasio 3.1 mmol /L V.N. 3.5 – 5.1 mmol/L
Sodio 139 mmol/L V.N. 135 – 145 mmol/L
OTROS: Tomografía de Abdominal:

INICIO 3er día post operatorio


TAC Abdominal Proceso inflamatorio apendicular
agudo
TAC Abdominal Derrame pleural derecho
con contraste con incipiente formación
de consolidación basal
Se aprecia escaso liquido
libre en abdomen y
hueco pélvico
Estudio Examen directo:
microbiológico de Leucocitos: escasos
Secreción de Células Epiteliales: 0
herida Operatoria Gram:
(Exudado de Bacilos Gram Negativos
orificio del PEN escasos
ROSE) Cultivo: Pseudomona
aeruginosa

La paciente recibe mayor hidratación, se retira una medicación que producía como
evento adverso las náuseas. Continúa terapia antibiótica de amplio espectro sin
modificaciones.

Cuestionario # 11

1.- Agrupe en síndromes los síntomas y signos del paciente en su 3er día operatorio.
2.- Explique los exámenes solicitados en el 3er día operatorio de acuerdo a los
síndromes hallados.
3.- ¿Se debió hacer punción para determinar las causas del derrame pleural?,
fundamente su respuesta.
4.- ¿Debieron pedirle Proteina C ultrasensible y Procalcitonina como en el 1er día,
para evaluar la evolución? Fundamente su respuesta
5.- ¿Se debió agregar un antibiótico específico para Pseudomona aureginosa en
base a los hallazgos del estudio microbiológico? Fundamente su respuesta.