ANEXOS

MODELOS DE FORMATOS

FORMATO IDENTIFICACION DEL PRESUNTO AUTOR

FORMATO “A” - Informe Policial
FORMATO “B” - Denuncias escritas cuando el Denunciante no es víctima.
FORMATO “C” - Denuncias escritas cuando el Denunciante es víctima.
FORMATO “D” - Acta para recibir Denuncia Verbal.
FORMATO “E” - Acta de Lectura de Derechos al imputado.
FORMATO “F” - Acta de información de derechos y deberes a victima /agraviado.
FORMATO “G” - Acta de información de derechos del niño (a) o adolescente,
víctima de violación sexual.
FORMATO “H” - Acta de “CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL”.
FORMATO “I” - Libro - Registro “CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL”
FORMATO “J” - Libro - Registro “CONTROL POLICIAL PÚBLICO”.
FORMATO “K” - Libro - Registro “CONTROL PRUEBAS DE ACOHOLEMIA”
FORMATO “L” - Acta de Recepción de Detenido por Arresto Ciudadano.
FORMATO “M” - Acta de Levantamiento de Cadáver.
FORMATO “N” - Acta de ACTA / FICHA TÉCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO
FORMATO “Ñ” - Acta de. ROTULO DE INDICIOS /
EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS (EN CADENA DE
CUSTODIA)
Unidad Policial Sub Unidad Policial

Apellidos/Nombres CIP
Funcionario Policial

FORMATO DE IDENTIFICACIÓN DEL IMPUTADO

I.- DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:
Nombre (s)__________________________________________________________
Apellido paterno___________________Apellido materno______________________
Sobrenombre o apodo__________________________________________________
Edad______________________________F/Nacimiento:_______/________/______
Lugar de Nacimiento: País________________
Departamento._________________________________________
Provincia________________Ciudad________________Distrito_________________
Sexo: M 􀀀 F 􀀀

Documento de identidad: DNI 􀀀 LM. 􀀀 Pasaporte 􀀀 Partida nacimiento

􀀀
Carné de extranjería 􀀀 otros 􀀀
Nº___________Nacionalidad___________________
Estado Civil: Casado 􀀀 Divorciado 􀀀 Conviviente 􀀀 Soltero 􀀀
Separado 􀀀
Otros
___________________________________________________________________
Dirección domiciliaria__________________________________________________
Dirección procesal_____________________________________________________
Teléfono de contacto___________________________________________________
Correo electrónico_____________________________________________________
Grado de instrucción___________________Profesión________________________
Ocupación:_______________________Dirección centro de trabajo:_____________
_____________________________________Teléfono_______________________

Características físicas:________________________________________________
______________________________Talla______________contextura___________
peso_______
Señas particulares:
_________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripción y ubicación)______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Relación con el denunciante No 􀀀 Sí 􀀀
Especifique__________________________
2
Relación con el agraviado No 􀀀 Sí 􀀀
Especifique____________________________
Nombre del cónyuge o conviviente________________________________________
Nombre y apellidos del padre____________________________________________
Nombre y apellidos de la madre__________________________________________

EN CASO DE DETENCIÓN CONSIGNAR EL MOTIVO : (*)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Huellas Dactilares

Pulgar Índice Medio Anular Meñiqu

MANO DERECHA
derecho derecho derecho derecho derecho

Pulgar Índice Medio Anular Meñique

MANO IZQUIERDA Izq. Izq. Izq. Izq. Izq.

FÓRMULA DACTILOSCÓPICA

Lugar \ Año \ Mes \ Día y Hora:___________________________________________

Firma (S) _________________________________________

Firma (S) _________________________________Cargo

__________________________
Post firma responsable PNP

3
FORMATO “A” INFORME POLICIAL

INFORME POLICIAL Nº………- (Siglas de la Dependencia Policial )

Datos de la Fiscalía de Turno

Ficalía: ___________________________________________________
Nombres y Apellidos del Fiscal: ________________________________
Departamento:_______________Provincia:________________Distrito:
________________.Fecha:______/_______/________

Datos de la Dependencia Policial

Lugar:____________________________________________________
Dependencia Policial que recepciona la denuncia:_________________
_________________________________________________________
Fecha denuncia_____________Hora denuncia___________________

Datos del Agraviado (s)

Nombres y apellidos__________________________________________
DNI_______________________________________________________
Domicilio___________________________________________________

Datos de los presuntos implicados

Nombres y apellidos__________________________________________
DNI_______________________________________________________
Domicilio___________________________________________________

I. ANTECEDENTES DE LA DENUNCIA Y/O ACTA DE INTERVENCIÓN

POLICIAL.

A. (Transcripción de la Denuncia escrita recepcionada)

B. (Transcripción del Acta de intervención policial)

II. INVESTIGACIONES

A. DILIGENCIAS EFECTUADAS

1. Intervención Policial
2. Notificación de Detención
3. Comunicación al MP y al JPP
4. Cadena de Custodia
5. Antecedentes y Requisitorias
6. Registro de Condenados
7. Movimiento Migratorio
8. SUNARP (posibles propiedades)
4
 9. Reconocimiento Médico Legal; etc.

B. PERICIAS

1. Orientación y Descarte
2. Toxicológico
3. Sarro Ungueal; etc.

C. ACTAS FORMULADAS

1. Acta de registro Vehicular

2. Acta de Comiso
3. Acta de Incautación
4. Acta de Registro Personal
5. Acta de Registro Domiciliario
6. Acta de Situación Vehicular
7. Acta de Lacrado de Droga;
8. etc.

D. PERICIAS, ACTAS Y DOCUMENTOS RECEPCIONADOS

1. Acta de Sarro Ungueal

2. Prueba de Orientación, Descarte y Pesaje
3. Dictamen Pericial, Químico Tóxicológico
4. Acta de Información de Derechos del Detenido
5. Acta de descripción de características físicas y fenotipos del
investigado; etc.

E. MANIFESTACIONES RECEPCIONADAS

1.
2.
3.

F. ANTECEDENTES POLICIALES Y REQUISITORIAS

_______________________________________________________
_______________________________________________________

III. ANÁLISIS DE LOS HECHOS

C. ¿Cuándo? _______________________________________________

D. ¿Dónde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________
5
 C. ¿Quién?_________________________________________________
__________________________________________________________

D. ¿Qué Hizo?______________________________________________
_______________________________________________________

E. ¿A quién lo hizo?________________________________________
_______________________________________________________

F. Circunstancias, modo, instrumentos, otros__________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________

G. Conducta (resultado)_____________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________

H. ¿Por qué? (móvil)_________________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________

IV. SITUACIÓN DEL IMPLICADO Y ENSERES INCAUTADOS Y/O COMISADOS

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

V. ANEXOS

TIPO DOCUMENTO Nº FECHA DOCUMENTO

Fecha______________________________

Firma del Instructor

___________________________

Firma del Jefe de la Dependencia

Policial
6
__________________________

7
FORMATO “B” FORMATO PARA RECIBIR DENUNCIA ESCRITA CUANDO EL
DENUNCIANTE NO ES VÍCTIMA

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________
NÚMERO DE DENUNCIA ESCRITA______________________________________
Fecha________________________________________Hora__________________

A. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE

Nombre completo:
Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
Relación con la Víctima___________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros Nº _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: País_______________Depart.____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Dirección domiciliaria_____________________________________________
Desea reservar frente a terceros la dirección domiciliaria?
No_______Sí_____
Dirección de Notificación__________________________________________
Teléfono de contacto______________Correo electrónico_________________

B. MOTIVO DE LA DENUNCIA (*)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Hora, Fecha y Lugar de los Hechos________________________________
Datos y características de los presuntos autores:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
8
Posible ubicación de los presuntos autores
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Datos y características de los presuntos testigos:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Posible ubicación de los presuntos testigos:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Condición de la víctima

Adulto (a) Menor Fallecido Desaparecido Incapaz

Especificar si se utilizó armas: Fuego Instrumento punzo cortante

Objeto Contundentes Otros

Detalle:
_________________________________________________________
______________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si

Precise:
________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME

DE FORMULAR DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE,
CONVIVIENTE LEGAL, PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE
CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD, PARIENTES POR
ADOPCIÓN, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE
UNA PROFESIÓN AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL
CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 Y 185.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE
LO DECLARADO ES CONFORME A LA VERDAD Y QUE SE ME HA
INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A
QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART. 102 DEL CP)

Lugar / Año / Mes / Día y Hora: ___________________________________

Firma_______________________________________Huella__________
9
FORMATO “C” PARA RECIBIR DENUNCIA ESCRITA CUANDO EL
DENUNCIANTE ES VICTIMA

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________
NÚMERO DE DENUNCIA
ESCRITA________________________________________
Fecha________________________________________Hora__________________

A. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE

Nombre completo:
Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
Relación con la
Víctima____________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: País_______________Departo___________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Dirección
domiciliaria______________________________________________
Dirección
procesal________________________________________________
Desea reservar frente a terceros la dirección domiciliaria?
No_______Sí_____
Dirección de Notificación__________________________________________
Teléfono de contacto_____________________________________________
Correo electrónico_______________________________________________

B. MOTIVO DE LA DENUNCIA (*)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Hora, Fecha y Lugar de los Hechos________________________________

Datos y características de los presuntos autores:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Posible ubicación de los presuntos autores

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Datos y características de los presuntos testigos:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Posible ubicación de los presuntos testigos:

_________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si

Precise:
________________________________________________________

C. DE SER MENOR DE EDAD LA VÍCTIMA /AGRAVIADO (Consignar Nombre

y Apellidos)

1. Del Padre_________________________________________________
2. De la Madre_______________________________________________
3. Del pariente mas cercano____________________________________
Direcciones:
1. Del Padre_________________________________________________
2. De la Madre_______________________________________________
3. Del pariente mas cercano____________________________________

(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME

DE FORMULAR DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE,
CONVIVIENTE LEGAL, PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE
CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD, PARIENTES POR
11
ADOPCION, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE
UNA PROFESION AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL
CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 Y 185.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE
LO DECLARADO ES CONFORME A LA VERDAD Y QUE SE ME HA
INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A
QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART. 102 DEL CP)

Lugar / Año / Mes / Día y Hora: ____________________________________

Firma_______________________________________________Huella_____

12
FORMATO “D” DE ACTA PARA RECIBIR DENUNCIA VERBAL

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NÚMERO DE DENUNCIA VERBAL_______________________________________

ACTA DE RECEPCIÓN DE DENUNCIA VERBAL

En la ciudad de ____________siendo las_______horas, del día___/_____/____, se

presentó ante el sucrito, la persona de__________________________________
de ______años de edad, natural de_______________, estado civil______________
identificado con DNI_________________, de ocupación__________________
con domicilio en calle_____________numero______________de la localidad de
___________________, Distrito de_________________, Provincia
de__________________, Departamento de____________________; denunciando
que el día________del año en curso______________________________________
(Narración de los Hechos)___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Siendo el presunto autor de estos hechos, la persona
de_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
quien domicilia en calle_____________numero______________de la localidad de
___________________, Distrito de_________________, Provincia
de__________________, Departamento de____________________. Siendo
testigos de estos hechos la persona de
____________________________________________
___________________________________________________________________
quien domicilia en calle_____________numero______________de la localidad de
___________________, Distrito de_________________, Provincia
de__________________, Departamento de____________________. Agrega el
denunciante__________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Lo que denuncia ante la policía para los fines consiguientes, firmando la presente
Acta en presencia del Instructor que certifica.

_____________________________ _____________________________
Instructor Denunciante

13
FORMATO “E” FORMATO DE ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL
IMPUTADO

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NUMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL IMPUTADO

SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
QUE ES IMPUTADO POR LOS CARGOS DE LOS PRESUNTOS DELITOS DE:
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________

Y QUE EN DICHA CONDICIÓN TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS (Art. 71º

CPP)

1. Que puede hacer valer por si mismo, o a través de su Abogado Defensor, los
derechos que la Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las
primeras diligencias de investigación hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que
se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de
detención girada en su contra, cuando corresponda;
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y
que dicha comunicación se haga en forma inmediata;
4. Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado
Defensor.
5. Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté
presente en su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su
presencia.
6. Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a
su dignidad, ni a ser sometido a tècnicas o métodos que induzcan o alteren su
libre voluntad o a sufrir una restricción no autorizada ni permitida por Ley; y
7. Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de
la salud, cuando su estado de salud así lo requiera.

CAUSA O MOTIVO DE LA DETENCIÓN:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

14
Solicito se comunique mi detención a:
Nombre y apellido_______________________grado de parentesco_________
Telèfono_______________Direcciòn__________________________________
Solicito ser asistido por un intérprete en el idioma:_______________________
Solicito se comunique a su abogado defensor___________________________
Telèfono____________Direcciòn_____________________________________

Solicito se designe abogado de oficio SI NO

Solicito ser examinado por un médico SI NO

Lugar/ Año / Día y Hora:____________________________________________

Firmas (s)________________________________________Huella__________

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen
trato físico y psicológico, por parte del personal que realizo el procedimiento de
captura y durante su detención a sido tratado con dignidad y respeto

Firmas (s)________________________________________Huella__________

15
FORMATO “F” FORMATO DE ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS Y
DEBERES DE LA VÍCTIMA /AGRAVIADO

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NÚMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS Y DEBERES DE LA

VÍCTIMA/AGRAVIADO

SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
QUE LE ASISTE:
LOS DERECHOS SIGUIENTES (Art. 95,96, 98 y 104 del NCPP)

1. A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las autoridades

competentes.
2. A la protección de su integridad, incluyendo la de su familia.
3. A que se preserve su identidad en los procesos por delitos contra la libertad
sexual.
4. A ser informado, a su solicitud, de los resultados de la
actuación en que haya intervenido, así como del resultado del procedimiento,
aun cuando no haya intervenido.
5. A ser escuchado antes de cada decisión que implique la extinción o
suspensión de la acción penal, siempre que lo solicite.
6. A impugnar el sobreseimiento y la sentencia absolutoria.
7. A ser acompañado por una persona de su confianza durante las actuaciones
en las que intervenga, si el agraviado fuera niño, niña, adolescente o incapaz.
8. A reclamar la reparación y, en su caso, los daños y perjuicios, si se constituye
en actos civil.

Y LOS DEBERES (Art. 96º, 105 NCPP)

a) Acudir a las diligencias a las que sea citado.

b) Declarar como testigo en las actuaciones de la investigación y del juicio
oral.
c) Colaborar con el esclarecimiento del hecho delictivo y de la intervención de
los responsables.

Lugar/ Año / Día y Hora:____________________________________________

Firmas (s)__________________________________Huella_______________

Firmas (s)__________________________________Cargo_______________

16
FORMATO “G” FORMATO DE ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS DEL
NIÑO/NIÑA/ADOLESCENTE VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NÚMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS DEL NIÑO/NIÑA/ADOLESCENTE

VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
Padre/madre/pariente del niño/niña/adolescente______________________
Que le asiste los derechos siguientes, sin perjuicio de los derechos generales
de las víctimas previstos en los Arts. 95, 98, 104, 182.3, 194.3 del NCPPP:

a. A que los actos de investigación y el proceso sean iniciados y continuados por

la autoridad fiscal hasta su culminación.
b. A ser evaluada clínicamente (reconocimiento medico legal sobre integridad
sexual, física y psicológica), para los efectos de establecer el grado de
afectación.
c. A rendir su declaración ante el Fiscal de Familia (Mixto), en presencia de sus
padres o de persona responsable, siempre que no fueran estos los
denunciados.
d. A ser asistida (o) por un Abogado de Oficio o de su elección.
e. A recabar los oficios dirigidos al centro de salud, posta medica u hospital o al
que elija la victima, con el objeto que reciba una terapia psicológica de apoyo,
a efecto que supere el trauma emocional que los hechos le pudieran haber
originado.
f. A no ser confrontada (o) con el presunto autor si es menor de catorce años de
edad salvo solicitud expresa.
g. A no concurrir a una diligencia de inspección judicial y reconstrucción de ser
menor de catorce años de edad o al existir riesgo de ser afectada
psicológicamente con su participación.
h. A que se preserve su identidad durante la investigación y proceso.
i. A solicitar al Fiscal de Familia (Mixto) que efectúe las acciones previstas en el
Código de los Niños, Niñas y Adolescentes, para salvaguardar su integridad
física, material y moral.
j. A ser acompañado por una persona de su confianza durante las actuaciones
en las que intervenga.
k. A reclamar la reparación y, en su caso, los daños y perjuicios si sus
representantes se constituyen en actor civil.

Lugar/ Año / Día y Hora:_____________________________________________

Firmas (s)________________________________Huella__________________
Firmas (s)________________________________Cargo__________________
17
FORMATO “H” FORMATO DE ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NÚMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

A. DATOS DE INICIO DE LA DILIGENCIA

Fecha_____________________________Hora____________________

B. LUGAR EN QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD

______________________________________________________________

C. IDENTIDAD DEL POLICÍA QUE INTERVIENE

Grado_________________Apellidos_____________________________
Nombre(s)_________________________________________________
Dependencia a la cual se encuentra asignado_____________________
__________________________________________________________

D. MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN

Prevención Investigación

E. ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

Identificación Registro de Vestimenta Registro de Equipaje

Registro de Vehiculo

F. DILIGENCIAS EN LA DEPENDENCIA POLICIAL

Identificación Huellas Requisitorias

G. DATOS DE CONCLUSIÓN DE LA DILIGENCIA

Fecha_____________________________Hora________________________

Resultados
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Firmas (s)________________________________________Huella__________
18
FORMATO “I” FORMATO DE LIBRO – REGISTRO PARA CONTROL DE IDENTIDAD
POLICIAL

LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

Nº FECHA HORA NOMBRE DEL NOMBRE DEL MOTIVO DILIGE

INICIO DE INTERVENIDO POLICIA QUE DE
LA INTERVIENE IDENTIF
DILIGENCIA N

19
FORMATO “J” FORMATO DE LIBRO – REGISTRO PARA CONTROL POLICIAL
PUBLICO

LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL POLICIAL PÚBLICO

HORA NOMBRE DEL

Nº FECHA INICIO DE NOMBRE DEL POLICÍA QUE MOTIVO DILIGE
LA INTERVENIDO COMANDA LA EFECTU
DILIGENCIA INTERVENCIÓN

20
FORMATO “K” FORMATO DE LIBRO – REGISTRO PARA CONTROL DE PRUEBAS
DE ACOHOLEMIA

LIBRO DE REGISTRO DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

Nº FECHA HORA INICIO NOMBRE DEL NOMBRE DEL RESULTADO OFIC

DE LA INTERVENIDO POLICÍA QUE DE LA CENT
INTERVENCIO INTERVIENE PRUEBA CON
N SANI

21
FORMATO “L” FORMATO DE ACTA DE RECEPCIÓN DE DETENIDO POR
ARRESTO CIUDADANO

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DEPENDENCIA
POLICIAL______________________________________________________
NÚMERO DE ACTA _________________________________________________
FECHA__________________________________HORA _________________

ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO

A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES)

Nombre completo (*):

Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
_
Relación con el
detenido___________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento:
País_______________Departamento._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Dirección domiciliaria_____________________________________________
Teléfono de contacto_____________________________________________
Correo electrónico_______________________________________________

Nombre completo (*):

Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
Relación con el detenido__________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros Nº _________________

Sexo: M F

22
 Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________
Lugar de Nacimiento:
País_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
_
Dirección
domiciliaria______________________________________________
Teléfono de
contacto______________________________________________
Correo
electrónico________________________________________________

B. DATOS DEL DETENIDO

Nombre completo:
Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
_
Relación con su
aprehensor(es)______________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento:
País_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
_
Dirección
domiciliaria______________________________________________
Teléfono de
contacto______________________________________________
Correo
electrónico________________________________________________

C. DATOS DE LA DETENCION

Fecha de la
detención________________Hora_________Lugar____________
Motivo de la detención

23
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Circunstancias en que es aprehendido el detenido
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Datos y características de los presuntos testigos:

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Posible ubicación de los presuntos testigos:

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si
Precise: ________________________________________________________

CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Policía
Nacional del Perú por parte del ciudadano(s) ya indivudalizado(s), se observó
lo siguiente: (marcar con X la situación que corresponda:

Detenido NO PRESENTA lesiones visibles

Detenido PRESENTA lesiones visibles

El ciudadano(s) que realizaron la detención explicaron que las lesiones

observadas en el detenido obedecen a:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

D. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS

Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realizó la detención, hace

entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:

Efectos Personales
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Evidencias incautadas

24
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

E. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

Grado_________________________________________________________
Nombre y apellidos_______________________________________________
Dependencia____________________________________________________
Cargo_________________________________________________________

(*) El ciudadano declara haber efectuado la aprehensión del detenido, en razón

de haberlo sorprendido en la comisión de un delito flagrante, de conformidad
con lo dispuesto en Art. 260º del NCPPP.

Firmas (s)____________________________________Huella______________

25
 FORMATO DE ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADÁVER

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________
NÚMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADÁVER

A. FISCALÍA DE TURNO QUE AUTORIZA LA DILIGENCIA

______________________________________________________________

B. NOMBRE Y APELLIDO DEL FISCAL DE TURNO

______________________________________________________________

En_________________________________,siendo las_________________horas
del día_____________del mes de___________________del año___________, el
Sr.____ (Grado, nombre y cargo)___, conjuntamente con el Medico Legisla Dr.
(a)_______________________________________________________________
y los efectivos policiales intervinientes identificados como (nombre y
cargo)______________________________________________________________
nos constituimos en ______________________a fin de efectuar la presente
diligencia.

C. INFORMACIÓN DEL AGRAVIADO/OCCISO

1. Nombre y apellidos del agraviado /occiso.

_________________________________________________________

2. Edad aproximada __________________________________________

3. Documento de Identidad (tipo y número)_________________________

D. DEL LUGAR DE LOS HECHOS

Descripción del occiso:

Posición del cadáver______________________________________________
Ubicación del cadáver ____________________________________________
Describa la ropa que tenía puesta el occiso (estado, color, numero de
bolsillos, tipo de prenda: (Cicatrices, tatuajes, barba, bigote, huecos en
lóbulos de las orejas, en la nariz, etc.). Incluir raza, estatura y peso
aproximado):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Describa signos de violencia en el occiso (Heridas, golpes, contusiones,

fracturas, arrastre, sangre: en la escena y en el cuerpo de occiso) según lo
señalado por el perito.

26
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
En el registro personal se encontró las siguientes especies: (Enumere y
describa los artículos encontrados en los bolsillos y/o sobre la persona y su
posición con relación al cadáver.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Enumere y describa, según su relevancia criminalistica, lo siguiente:

Detalle (Tipo, encontrado en…,característica, ubicación en

la escena y en relación al occiso)
Vestigios
Huellas
Objetos
Instrumentos
(cortantes,
constrictores,
contundente)
Bienes
(dinero,
joyas, títulos
valores,
tarjetas de
crédito)
Otros

Otras observaciones relevantes:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

E. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE MUERTE (Determinar causa básica y

causa final)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

TIEMPO APROXIMADO DE MUERTE (Meses, Días,

Horas)_______________

27
F. JUSTIFICACIÓN DEL REQUERIMIENTO DE NECROPSIA /
IDENTIFICACIÓN ANTES DE LA ENTREGA DEL CADÁVER A SUS
FAMILIARES (Art. 196 del NCPP)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
En cumplimiento del Articulo 196º del NCPP se ordena el Levantamiento del
Cadáver y se dispone su traslado por_______________________ a la
__________
Para la Necropsia / Identificación o ambas (Art. 196 del NCPP). Con lo que
concluye la presente diligencia firmando los intervinientes:

Lugar/ Año / Día y Hora:________________________________________________

Firmas (s)________________________________________Cargo__________

28
FORMATO “N” ACTA / FICHA TÉCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO
I .-DATOS GENERALES.-
Equipo PNP a cargo de la diligencia:__________________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________
Nombre y apellidos del Fiscal interviniente:____________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________

Hora de Inicio de la Diligencia __________________________

Lugar: _____________________
___________________________________________________________
Av. __________________________ Calle _____________________________Mz._______ Lote____
Urb. ___________________________AAHH _____________________PPJ ____________________
Departamento:_________________Provincia:__________________Distrito:____________________

II.- INFORMACIÓN DE LAS AUTORIDADES INTERVINIENTES (*)

Nombre, apellido y cargo del Jefe del equipo Policial Interviniente
_________________________________________________________________________________
Peritos presentes: (Indicar nombre y apellido)
1.
_________________________________________________________________________________
Nº. de Reg. _ C.I.P. _ Nº. _______ Especialidad______________________
2.
_________________________________________________________________________________
Nº. de Reg. _ C.I.P. _ Nº. _______ Especialidad______________________
3.
_________________________________________________________________________________
Nº. de Reg. _ C.I.P. _ Nº. _______ Especialidad______________________
Primer policía que llegó a la escena: (Nombre y apellidos)
1.- ______________________________________________________C.I.P. ___________________
División, Comisaría, Puesto Policial de procedencia ___________________________ Telf. ________
Nombre y dirección de la persona que notifica a la Policía:___________________________________
_________________________________________________________________________________

III.- SITUACIÓN DE LA ESCENA: (*)

Escena protegida Si � No � Característica: Primaria � Secundaria �
Lugar abierto
� Playa
Lugar cerrado
� Arenal � Vivienda
� Basural � Albergues / asilos
� Acequia � Centro laboral
� Chacra/granja/hacienda � Escuelas / inst. educativas
� Vía pública � Áreas de deporte
� Río � Área de recreación
� Acantilado � Hospedaje
� Falda de cerro � Comercio y áreas de serv.
� Otro Detalle_________________________ � Área industrial y de construcción
� Vehículo
� Institución de salud
� Centro penitenciario
� Otro lugar Detalle____________________
Se encuentra en la escena: � Cadáver

29
� Restos óseos � Reciente
� Feto � Momificado
� Completo � Putrefacto
� Incompleto � Quemado
� Rest. Humano � Otro Detalle______________________

Características de la escena: Signos de violencia Si � No �

Descripción del lugar:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Condiciones climatologías en la escena: (antes, durante y después)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Presencia de indicios
� Huellas dactilares � Otros fluidos corporales
� Huellas de pisadas � Medicamentos
� Huellas de neumáticos � Sustancia tóxicas
� Sangre � Drogas
� Semen � Notas suicidas
� Saliva � Armas de fuego
� Pelos � Armas blanca
� Vellos
Enumere y describa lo siguiente:
Detalle (Tipo, encontrado en.., características y ubicación en la escena)
Vestigios

Huellas

Objetos

Instrumentos
(cortante,
constrictores,
contundentes)
Bienes (dinero,
joyas, títulos
valores, tarjetas de
crédito)
Otros

30
Armas de fuego incautadas, decomisadas:
1. Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________
3. Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________

2. Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________
4. Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________

IV.- INFORMACIÓN DEL AGRAVIADO / OCCISO

Levantamiento Frustro SI� Detalle: ___________________________________________
NO� Detalle:__________________________________ ________

Nombre y apellidos del agraviado/ occiso.

_________________________________________________________________________________
Dirección del agraviado / occiso
______________________________________________________ __________________________
Hora de la muerte: ______________Fecha de la muerte____________________________________
Lugar de los hechos:________________________________________________________________
Nombre y apellidos de persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital / Morgue
_________________________________________________________________________________
Dependencia en la que labora la persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital /
Morgue
________________________________________________________________________________

V. INFORMACIÓN DEL PRESUNTO AUTOR O PARTICIPE.

Nombre y apellidos o apodo del presunto autor o partícipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dirección del presunto autor o partícipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre y apellidos de la persona que identifica:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dirección de la persona que identifica
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descripción del presunto autor o partícipe:
Aspecto físico, señas particulares, cicatrices, tatuajes, descripción de prendas de vestir -
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicación de signos de violencia en el presunto autor y / o partícipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicar posible móvil de los hechos:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

31
VI. VEHÍCULOS.
Descripción de vehículos involucrados (año, modelo, color, Nº de Placa, etc.)
Nº Placa _______________AÑO___________ Color_______________
SEÑAS PARTICULARES__________________________________________________________

VII. TESTIGOS. (Anote al dorso de este formulario u en hoja aparte las versiones de los testigos.)
Indicar sus nombres, dirección domiciliaria, teléfono y actividad laboral:
1.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

4.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hora en que concluyó la labor en la escena:____________________________________________

VIII. DISPOSICIONES Y REQUERIMIENTOS DEL FISCAL EN LA ESCENA.

Enumerar las Providencias y / o Requerimientos impartidos y los Análisis Periciales solicitados por el
Fiscal y la hora en que se impartieron:
1.
_________________________________________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________________
3.
_________________________________________________________________________________
4.
_________________________________________________________________________________
Lugar:__________________________Hora:__________________Firma:_______________________
Identificación de los receptores de la instrucción:
Perito / instructor PNP:____________________ Nº de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Perito / instructor PNP:____________________ Nº de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Perito / instructor PNP:____________________ Nº de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Otras autoridades:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IX. OBSERVACIONES ADICIONALES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nota: Las Actas y declaraciones prestadas que se hubieren generado de esta diligencia, se
anexarán al Informe Policial.

FIRMA DEL FISCAL FIRMA DEL INSTRUCTOR PNP

32
FORMATO “Ñ”ACTA DE LEVANTAMIENTO DE INDICIOS / EVIDENCIAS /
ELEMENTOS RECOGIDOS (EN CADENA DE CUSTODIA)
EN CADENA DE CUSTODIA
NÚMERO DE HALLAZGO:______________________________________________________
CANTIDAD _____________________________ UNIDAD DE MEDIDA____________________
DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIÓN, QUE INTERVIENE:
_____________________________________________________________________________
LUGAR DE RECOLECCIÓN / DIRECCIÓN:
_____________________________________________________________________________
D______M________A________ HORA_________: (0-24 HORAS)
DESCRIPCIÓN Y CONDICIÓN:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
TIPO DE EMBALAJE UTILIZADO:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN
NOMBRE COMPLETO__________________________________________________________
DNI _ CIP _ Nº _______________________
CARGO______________________________________________________________________
FIRMA_______________________________________________________________________
FECHA DE EMBALAJE : D____M_____A_______HORA: (0-24)

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