FORM – Common

FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

Datos del Servicio COD. VENDOR

CONTRATISTA FH INGENIEROS Y CONTRATISTAS GENERALES

DESCRIPCION DEL SERVICIO “MONTAJE DE MALLAS EN ZARANDA”

ORDEN SERVICIO ITEM CONTRATO

4400209479
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Datos del Solicitante

GERENCIA MANTENIMIENTO DE PLANTA CONCENTRADORA

AREA MOLIENDA

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Recepción

INICIO 01-03-2018 FINAL 02-03-2018

Periodo de Ejecución

Monto Valorizado MONEDA

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Evaluación del Servicio

A.- Reconocimiento de Zona de Trabajo (01 día previo a ejecución del Servicio
B.-Traslado de Herramientas, Equipos, Materiales y Repuestos

C.-Puntualidad (llegada al punto de trabajo) Hora de llegada

PROGRAMADA/
Hora de llegada
REAL
D.-Cumplimiento del Alcance de Servicio
E.-Comportamiento en seguridad y Medio Ambiente durante la ejecución del Servicio

G.-Limpieza en Zona de Trabajo (Max. 01 dia después de Ejecución del Servicio)

Comentario u Observaciones

REPRESENTANTE CONTRATISTA SUPERVISOR MANTENIMIENTO SUPERINT.MANTENIMIENTO PLANIFICADOR DE AREA

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 1 of 1