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SST Responsable Directivo empresa

PERMISO DE TRABAJO EN Fecha 12/12/2015
ALTURAS Actualización

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Fecha de Expedición: Valido desde las: a.m. Hasta las: a.m.

p.m. p.m.
Proyecto:
Descripción de la Actividad:

Permiso concedido a:
NOMBRE CÉDULA FIRMA ARL RH

ASPECTOS A VERIFICAR AL INICIO DE LA JORNADA:

Equipos de Protección y Seguridad Necesarios requeridos para la labor (De acuerdo al trabajo y sitio): (marque SÍ o NA en cada casilla)

SI N.A. Gafas de seguridad (Filtro UV) SI N.A. Arnés de seguridad SI N.A. Anclaje movil o Tie Off
Guantes de (Nylon o Látex
SI N.A. Protección Respiratoria SI N.A. Eslinga de Posicionamiento SI N.A.
Nitrilo)
SI N.A. Protección Auditiva SI N.A. Eslinga de Absorción Guantes Caucho (Mosquetero o
SI N.A.
SI N.A. Calzado Seguridad SI N.A. Línea de vida Corto)
SI N.A. Guantes de Vaqueta SI N.A. Casco con barbuquejo

Los elementos de seguridad y acceso se encuentran en buenas condiciones: (marque SÍ o NA en cada casilla)

SI N.A. Arnés certificado

SI N.A. Eslingas y anclaje móvil, libre de nudos y amarres manuales, signos de corte, fatiga, quemadura, señales de pintura, etc
SI N.A. Los hilos del tejido de las correas del arnés, no se encuentran rotos, quemados, huecos o con signos de desgaste
SI N.A. Sistema de ajuste de las correas y hebillas sin torceduras, golpes, fisuras, signos de corrosión y desgaste
SI N.A. Ganchos de anclaje de las eslingas con sistema de seguridad para evitar que se abran
SI N.A. Absorbedor de choque de la eslinga, no se encuentra estirado, con fisuras o cortes, su costura está integra

Uso de equipos, herramientas y otros elementos necesarios para la seguridad (De acuerdo al trabajo y sitio): (marque SÍ o NA en cada casilla)

SI N.A. Escalera SI N.A. Andamios SI N.A. Medios de Comunicación

SI N.A. Equipo de Rescate SI N.A. Dotación (Pantalón y camisa manga larga u overol)
Herramientas:
Otros:
Los equipos y herramientas a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones (Verificar que los equipos y herramientas cumplen
SI N.A. requerimientos de calidad y seguridad.

REQUISITOS DEL PERSONAL Y DEL PROCEDIMIENTO: (marque SÍ

o NA en cada casilla)

El personal que realizará la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea (Técnicamente capacitada y
SI N.A. entrenada para el trabajo y manejo de equipos y elementos de seguridad).

El personal que realizará la labor sabe o conoce como actuar en caso de emergencias, accidentes o incidentes de trabajo (Han recibido
SI N.A. capacitación al respecto, incluida la atención en primeros auxilios).

Se garantiza que las personas que realizarán el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarán el trabajo conocen el equipo y los
SI N.A. procedimientos contemplados para solicitar un permiso (Conocer y cumplir con los requerimientos exigidos).

Para nuevas tecnologías o técnicas a utilizar en operación y mantenimiento, se determinaron las medidas necesarias para el control y
SI N.A.
SI N.A. mitigación de los riesgos.

SI N.A. Se cuenta con el procedimiento para la adecuada programación, ejecución, reporte y control de maniobras.
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ASPECTOS A VERIFICAR EN CADA SITIO DE TRABAJO: (marque SÍ

o NA en cada casilla)

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7 Ubicación del Sitio de Trabajo
Se encuentran controlados los otros riesgos identificados en el área de trabajo (riesgo
SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. 1 mecánico, público, locativo, físico, químico, etc).

El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente (Verificar que en sitio y
SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. 2 alrededores no existan materiales o equipos que generen riesgo y se haya instalado la
señalización).

SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A.
SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A.
SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A.
El personal que realizará la labor es apto para el trabajo: Evidencia condiciones físicas y
3 psiquicas adecuadas.
Las escaleras y/o andamios cumplen con la norma para la labor a desempeñar (Escaleras
4 y/o andamios apropiados para labor, limpias, no presenta deterioro, esquirlas y revisar
puntos apoyo).
Se ha identificado el punto de anclaje fijo o se cuenta con un punto de anclaje móvil para el
5 sistema de protección anticaidas.

Se cumple las condiciones ambientales para iniciar los trabajos (Ausencia de tormentas
SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. 6 eléctricas, lluvias, neblina, vientos fuertes u otras).

SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. 7 El trabajo se realiza con acompañante y/o vigia de seguridad.

Se utiliza portaherramientas que no interfiere con el arnés y los EPP, o de la línea de

SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. 8 servicio para acceder a las herramientas.

El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o un sistema equivalente
SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. 9 donde el trabajador pueda asegurar el arnés.

Se han elaborado otros permisos aplicables, y se cumple con todos los requerimientos y
SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A. 10 condiciones de los mismos.

N.A.: NO APLICA
FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES Cierre (marque SÍ o NO en cada casilla)

Como ejecutor he verificado el sitio de trabajo, se han aplicado los controles para EJECUTOR: personalmente declaro que:
minimizar los riesgos asociados a la actividad y los comunicaré a los compañeros de
trabajo involucrados. He verificado que el estado de las herramientas, equipos y El trabajo ha sido terminado
elementos de protección personal es adecuado para su utilización. Me comprometo a no
apartarme de los requerimientos de seguridad. Ante cualquier cambio que pueda afectar la el sitio y el equipo quedan en condiciones seguras
seguridad, suspenderé el trabajo y daré aviso al jefe inmediato.
Entrego el área limpia y libre de desechos y materiales
Como emisor del permiso he verificado en el sitio de trabajo y se han aplicado los
controles para minimizar los riesgos asociados a la actividad y considero seguro proceder
a la ejecución de la misma.

Validez
Fecha
Desde - Hasta Firma Emisor Firma Ejecutor Nombre, Firma y cédula del ejecutor
(dd/mm/aa)
(hora - hora)

EMISOR: personalmente he verificado que:

El área queda limpia y libre de desechos y materiales

El permiso ha sido suspendido definitivamente

Nombre, Firma y cédula del ejecutor Fecha (dd/mm/aa) y Hora (am o pm)