Machala, ___de ____________ del 2012

Doctor,
Jorge Eduardo Calvas
SUBSECRETARIO REGIONAL DE MINAS SUR ZONA 7
En su despacho.-

Yo, _____________________________________________________, ecuatoriano (a) con

cédula de ciudadanía __________________, solicito de la forma más comedida y
respetuosa lo siguiente:

Es de mi interés se conceda un PERMISO PROVISIONAL para realizar actividades de

minería artesanal en la modalidad de trabajo INDIVIDUAL , FAMILIAR , de
acuerdo con lo establecido en el Art. 61 del Reglamento General de la Ley de Minería.

A fin de dar cumplimiento al procedimiento establecido en el artículo mencionado.

Declaro bajo juramento que: el área corresponde a una superficie de ___ hectáreas; el
material a explotar es __________________________, en un volumen diario de
______________, para lo cual se tiene previsto realizar una inversión de hasta
____________ USD; tal como se demuestra en el formulario adjunto, adicionalmente
declaro que no cuento con otro permiso o derecho previamente otorgado, de forma
individual o través de una sociedad.

Las notificaciones las recibiré en el casillero Judicial N° ____ en la ciudad de Machala.

Anexo:

1) Calificación como Sujeto de Derecho Minero debidamente protocolizada e

inscrita en el Registro Minero
2) Copia de la Cédula y Certificado de Votación
3) Formulario de Identificación del Área
4) Copia del Registro único de Contribuyentes (RUC) ó Régimen Impositivo
Simplificado (RISE)
5) Certificado de obligaciones tributarias
6) De ser el caso, la identificación de la planta de beneficio, fundición y refinación
en la que se vayan a procesar los materiales producto de la explotación.

Por la atención que se digne dar a la presente, anticipo mis agradecimientos.

Atentamente,

__________________
SOLICITANTE