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Otrasanestesiologiaenfermeria1 PDF
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Actualizaciones en
Anestesiología para Enfermería
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
Autores:
Dra. González Santos
Dr. Mugabure Bujedo
Dra. Uria Azpiazu
Hospital Donostia
Presentación........................................................................................................................................ 5
Uno de los retos más importantes ante los ra de anestesia es una enfermera cualificada
que se enfrenta el profesional sanitario en la y especializada en el ejercicio de la práctica
actualidad es garantizar la seguridad de los anestésica. Su preparación es tal que está ca-
pacientes. Las organizaciones sanitarias son pacitada para proveer o participar en la rea-
sistemas complejos y multidisciplinares don- lización de técnicas avanzadas o especializa-
de nos enfrentamos con relativa frecuencia a das, así como en la aplicación de diferentes
situaciones críticas y debemos estar entrena- técnicas analgésicas.
dos y disponer de una serie de recursos que Este manual, al igual que el curso al que
nos ayuden a manejar estas situaciones con da soporte, ha sido concebido desde una pre-
garantías. La formación de profesionales sa- misa muy clara: la enfermería desempeña un
nitarios dentro de un equipo de especialistas papel crucial en la anestesia, la reanimación
es fundamental para que los resultados del y el tratamiento del dolor, aunque no sea
mismo sean óptimos, lo que en nuestro caso como enfermería de anestesia propiamente
se traducirá en una disminución de la mor- dicha y, por tanto, debe estar adecuadamente
bimortalidad perioperatoria de los pacientes preparada. De esta manera, aunque el texto se
sometidos a los diferentes procesos anestési- centra en algunos temas muy concretos de la
co-quirúrgicos.
práctica anestésica, queremos que sirva para
La evolución tecnológica, la cirugía cada
que el profesional comprenda lo que ocurre
vez más compleja, la puesta en marcha de
en el quirófano, la reanimación o la unidad
más procesos anestésicos, tanto quirúrgicos
del dolor, sepa distinguir las situaciones a las
como diagnósticos, y de técnicas analgé-
que se enfrenta a diario y esté en condicio-
sicas, justifican la necesidad de una forma-
nes de establecer una comunicación y cola-
ción continuada que se adecue al ritmo del
boración eficaces con el anestesiólogo con
desarrollo científico y técnico. Conseguire-
el fin de resolver los problemas y ofrecer la
mos así mejorar y actualizar nuestros cono-
cimientos para ofrecer una asistencia con la atención de mejor calidad posible al pacien-
máxima eficacia, calidad y seguridad para el te, que es, en definitiva, el objetivo principal
paciente. que debe guiar nuestra actuación clínica dia-
La profesión de enfermería está actual- ria. Como decía Miguel de Cervantes “estar
mente atravesando tiempos de cambio en preparado es media victoria”. Sólo desde un
nuestro país. En cuanto a la especialidad de conocimiento profundo de lo que ocurre, por
Anestesiología se refiere, España es uno de qué ocurre y cómo resolverlo se puede al-
los pocos países, junto con Portugal, Grecia canzar el objetivo. Por consiguiente, hemos
y Croacia, en los que no existe la figura de tratado de aportar esta información intentan-
“Enfermera de anestesia”. Esto conlleva, a do que tanto el contenido como el lenguaje
su vez, una indefinición en cuanto a las tareas se adapten a las necesidades del personal de
y funciones que una enfermera debe realizar enfermería.
con relación a la Anestesiología, a diferencia Los temas que se abordarán en el mismo
de la mayoría de países europeos y de los han sido clasificados de la manera que he-
Estados Unidos y a diferencia, también, de mos considerado más lógica y práctica desde
otros ámbitos de la medicina. Una enferme- el punto de vista didáctico.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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TEMA 1
Dispositivos para la vigilancia del paciente
Estándares de monitorización
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Por tanto, de modo ideal deben vigilarse dica, anormalidades de la conducción, fun-
las derivaciones DII y V5 simultáneamente cionamiento inadecuado del marcapasos y
con un electrocardiógrafo de dos canales. No perturbaciones electrolíticas.
obstante, si sólo se dispone de un aparato de Las fuentes de artefacto son múltiples:
canal simple, la derivación preferida para la movimiento del paciente o del cable de la
vigilancia dependerá de la localización de derivación, bisturí eléctrico, electrodos de-
cualquier infarto o isquemia previos si los fectuosos, etc.
hubiere. Nos permite, además, el análisis auto-
Las 12 derivaciones las monitorizaremos mático del segmento ST y, por tanto, la de-
en aquellas ocasiones en que lo creamos ne- tección temprana de isquemia miocárdica.
cesario por la situación clínica de nuestro El criterio aceptado para el diagnóstico de
enfermo. isquemia miocárdica incluye un segmento
El electrocardiógrafo está en contacto con ST plano o una depresión con desviación
el cuerpo del paciente a través de electrodos hacia abajo mayor a un milímetro en con-
de cloruro de plata. Los geles conductores junción con inversión de la onda T. La ele-
disminuyen la resistencia eléctrica de la piel. vación del segmento ST con ondas T picu-
Ésta es posible reducirla aún más mediante das también puede representar isquemia.
la limpieza de la zona con aplicación de al-
cohol o un desengrasante para la limpieza de PRESIÓN ARTERIAL (PA)
la zona. Los electrodos de aguja se usan sólo
Otro indicador del estado hemodinámico
cuando los discos de cloruro de plata resultan
del paciente será la presión arterial.
inadecuados, como por ejemplo en un sujeto
Refleja tanto el volumen de eyección de
con quemaduras extensas. la sangre como la elasticidad de las paredes
Pero para hacer una correcta interpreta- arteriales.
ción del registro necesitamos que los electro- Las contracciones rítmicas del ventrículo
dos estén bien colocados. Así, en el caso de izquierdo producen como resultado presio-
los cables de 3 electrodos, éstos suelen ser: nes arteriales pulsátiles. La presión máxima
- Rojo: recoge los potenciales derechos y generada durante la contracción sistólica es
se coloca en el hombro derecho. la presión arterial sistólica (PAS). La pre-
- Amarillo: recoge los potenciales iz- sión mínima durante la relajación diastólica
quierdos y se coloca en el hombro iz- es la presión arterial diastólica (PAD). La
quierdo. presión del pulso será la diferencia entre las
- Verde: es el electrodo neutro. Se coloca presiones sistólica y diastólica. La presión
en el centro del tórax. arterial media (PAM) es la presión promedio
En el caso de los cables con cinco elec- medida sobre un ciclo cardíaco completo.
trodos, su colocación debe ser como sigue: Podemos medir la presión arterial de for-
- Rojo: brazo derecho. ma no invasiva y de forma invasiva.
- Amarillo: brazo izquierdo.
- Verde: pierna izquierda.
- Negro: pierna derecha. PRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVA
- Blanco: neutro y electrodo para monito- En este apartado detallaremos los méto-
rización de frecuencia respiratoria. dos de medición no invasiva.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
estrechamos el calibre del vaso en un punto oscilométrica requiere que el pulso sea uni-
y mantenemos el mismo flujo, llega un mo- forme, por lo que en caso de arritmias la me-
mento en que la sangre, al llegar a ese punto, dición es imprecisa.
se arremolina generando un flujo turbulento De todas formas, su carácter no invasi-
que genera un ruido audible. Si aumentamos vo y la gran comodidad que proporciona,
la presión externa sobre la pared del vaso, han hecho que sea el método más extendido
llegará un momento en que superaremos a de medición de la presión arterial en todos
la presión interna y el flujo cesará por com- aquellos pacientes que por su gravedad no
pleto. Esa presión externa, medible con un requieran una monitorización continua de la
manómetro, es igual a la presión arterial sis- presión arterial.
tólica (PAS). Por tanto, si mediante un man- Debemos hacer hincapié en lo siguiente:
guito externo comprimimos la arteria hasta - Un manguito mal ajustado al brazo in-
bloquear el flujo y luego vamos reduciendo fraestima la presión arterial.
esa presión, el punto en el que volvamos a - Un manguito mal posicionado en el
percibir ruido corresponde a la PAS. Si se- brazo infraestima la presión arterial. El
guimos reduciendo la presión, llegará un tubo debe estar a la altura de la arteria o
momento en que desaparecerá el flujo turbu- ésta debe quedar justo debajo de la mar-
lento para ser de nuevo laminar. Ese punto ca que específicamente señale el propio
corresponde a la presión arterial diastólica manguito para ello.
(PAD). Para oír esos ruidos llamados ruidos - Un manguito de tamaño inadecuado al-
de Korotkoff aplicamos un fonendoscopio tera la medición, de forma que si es ma-
sobre la flexura del brazo, justo encima de yor de lo debido infraestima la presión
la arteria. La medición de la presión arte- arterial y si es menor la sobreestima.
rial de esta manera plantea, sin embargo, En cuanto a la medida adecuada de un
numerosos problemas como son el requerir manguito, su anchura debe ser igual al
un operador para cada medición; que el fo- diámetro del brazo más un 20%.
nendoscopio nos dé una medición alterada si - Las mediciones tienen carácter pun-
está mal colocado en relación a la arteria o el tual y no informan de cambios súbitos
operador no oye bien; y que no nos informa que puedan aparecer entre dos medi-
de la PAM. ciones.
- Si realizamos mediciones muy frecuen-
Presión arterial no invasiva tes (cada 5-10 minutos) durante un pe-
automática riodo de tiempo prolongado (más de 5
Se basa en el mismo principio que el mé- horas) podemos lesionar el paquete vas-
todo anterior, pero no existe un operador: los culonervioso.
ruidos son percibidos por el aparato median- Se han comercializado numerosos tipos
te oscilometría en forma de cambios pulsáti- de manguitos para adultos y niños. Las ta-
les de presión dentro del sistema, recogidos llas más usuales se muestran en la siguiente
por un amplificador y procesados por un tabla:
microprocesador. El aparato calcula la PAM Circunferencia Anchura del Longitud del
Tamaño del miembro manguito manguito
con los datos de PAS y PAD. La ventaja de (cm) (cm) (cm)
este sistema es que permite hacer mediciones Bebé 10-19 8 30
programadas en el tiempo sin necesidad de
Pediátrico 18-26 10 41
que un operador realice cada medición. Los
Adulto 25-35 14 52
inconvenientes son fundamentalmente dos:
que por debajo de 60 mmHg la precisión se Brazo
33-47 17 68
grueso
pierde por incapacidad técnica; y que en los
Muslo 46-66 20 100
aparatos de medición automática, la técnica
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Indicaciones
Se indicará la vigilancia invasiva de la
presión arterial por cateterización en las si-
guientes circunstancias:
- Cuando se prevean grandes cambios
hemodinámicos transoperatorios.
- En casos de hipotensión inducida.
1. Colocar la palma de la mano hacia
- En cirugías sobre órganos vitales que
arriba para observar los cambios
requieren un control preciso.
de color, pidiéndole al paciente que
- Cuando sea preciso el uso de vasopre-
apriete el puño.
sores.
2. Usando los dedos índice y medio,
- Cuando se necesiten análisis múltiples
comprimir al mismo tiempo las ar-
de gases sanguíneos.
terias radial y cubital, obstruyendo
Contraindicaciones el flujo sanguíneo arterial de la mano,
pidiéndole al paciente que abra y cie-
De ser posible, la cateterización debe rre la mano varias veces.
evitarse en arterias sin flujo sanguíneo cola- 3. La palma de la mano debe tener un
teral comprobado o en extremidades en las color pálido, al no tener flujo arterial.
que hay sospecha de insuficiencia vascular 4. Liberar la presión de la arteria cubital,
preexistente (por ejemplo, fenómeno de Ra- y vigilar el tiempo que tarda el color
ynaud). de la palma en reaparecer:
- Para considerar el test positivo el
Técnicas y complicaciones color de la palma de la mano debe
A. Selección de la arteria para canu- recuperarse en 7 segundos, lo cual
lación. asegura la permeabilidad de la
Se dispone de varias arterias para catete- circulación arterial colateral.
rización percutánea. - Si el color se recupera entre 8-14
- La arteria radial es la que más frecuente- segundos se considera el resulta-
mente se elige debido a su localización do dudoso.
superficial y flujo colateral. El test de - Por encima de 15 segundos el re-
Allen es un método simple, aunque no sultado es negativo.
completamente fiable, para determinar 5. Este procedimiento se repite liberan-
lo adecuado de la circulación colateral do la arteria radial.
cubital en caso de trombosis de la arte- 6. De este modo comprobamos la cir-
ria radial. culación colateral, antes de realizar
Se realiza de la siguiente manera: la punción arterial.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Esto es importante en el sentido de que (igual que con la presión arterial) y que
el valor que obtengamos en el monitor será está llena de suero salino. Esta columna
fiable siempre y cuando la morfología de se conecta al catéter auricular, de modo
la onda de PA sea adecuada, ya que cuando que la PVC se transmite a la columna de
tengamos una onda con una morfología dis- suero y ésta se eleva o desciende hasta
tinta de la normal deberemos revisar el sis- alcanzar la medición que corresponda.
tema para descartar cualquier anomalía que Este método no ofrece ninguna ventaja
interfiera en la correcta medición de esa PA técnica y sí inconvenientes:
(acodamientos del catéter, mal posiciones, • No ofrece la curva de PVC y, por tan-
etc). A esto lo denominamos fenómeno de to, no informa sobre: la correcta colo-
amortiguación. cación del catéter, por lo que siempre
hace falta una radiografía de compro-
bación; problemas de medición debidos
a la coagulación parcial de la punta del
catéter; patología valvular o pulmonar.
Onda amortiguada
• Ofrece mediciones aisladas y, por tan-
PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) to, no informa sobre cambios bruscos
ni de ningún tipo mientras no se haga
Un parámetro hemodinámico más es la una medición manual.
PVC. La medición de la misma implica in- • Se necesita una persona que lleve a
troducir un catéter en una vena, de manera cabo cada medición.
que su punta quede colocada justo por en- • Tarda cierto tiempo hasta que se equili-
cima de la unión entre vena cava superior bra la columna en su nivel de presión.
y aurícula derecha (se comprobará con una
radiografía de tórax). - Transductor de presión.
Funciona y se maneja exactamente
Indicaciones igual que el transductor de presión ar-
terial. La medición se hace, a diferencia
Canalizaremos una vía central cuando: de la regleta, en milímetros de mercu-
- Necesitemos un buen control de la ad- rio, y esto es muy importante, pues 1
ministración de líquidos. mmHg = 1,34 cmH2O; es decir, que 10
- Administración de nutrición parenteral. mmHg medidos con transductor corres-
- Pacientes con malos accesos vasculares ponden a 13,4 cmH2O medidos con una
periféricos. regleta, y si no tenemos esto en cuenta
podemos cometer errores del 34% en la
Procedimiento
medición.
El lugar de punción se elegirá en función La medición de la PVC con el transduc-
del tipo de cirugía, del paciente y del uso tor no tiene ningún inconveniente res-
que le queramos dar. En definitiva, cualquier pecto a la regleta y sí grandes ventajas,
vena en que el acceso a una vena central sea ya que resuelve todos los problemas de
posible. Los más habituales son la yugular la regleta y ofrece una medición continua
interna, la subclavia, femoral, venas basílica que informa de cualquier cambio instan-
y cefálica. táneo. Por lo tanto, lo ideal es monitori-
Las mediciones podemos hacerlas de dos zar siempre la PVC con transductor.
maneras:
- Regleta con columna de suero salino. Complicaciones
Mide la PVC en cmH20. Se coloca - Arritmias, provocadas por la irritación
una regleta graduada en cm cuyo nivel del endocardio por la guía o por el pro-
cero está situado a la altura del corazón pio catéter.
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
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DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA
DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
Algo que ha cobrado una gran importan- Nos posibilita no sólo asegurarnos la co-
cia en los últimos tiempos es la monitoriza- rrecta hipnosis del enfermo, evitando los in-
ción de la profundidad anestésica. deseables casos de despertar intraoperatorio
Podemos hacerlo con diferentes disposi- (DIO), sino un perfecto ajuste de las drogas
tivos como son el BIS, la Entropia y los Po- anestésicas administradas, sobre todo intere-
tenciales evocados (PPEE). sante en pacientes ancianos o muy afectados
Es importante asegurarnos del correcto físicamente. También permite ajustar la do-
grado de profundidad anestésica de nuestros sis de sedación en pacientes críticos.
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
OTROS DISPOSITIVOS DE
VIGILANCIA
ENTROPÍA
MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR
Se basa en la adquisición y procesado
de ondas de electroencefalografía (EEG) y Otro dispositivo de gran utilidad y que
electromiografía (EMG) frontal. Durante el utilizamos a diario es el neuroestimulador
estado de alerta, la señal del EEG es más para graduar el estado de relajación neuro-
irregular y compleja (valor de entropía más muscular del paciente.
elevado), mientras que durante la anestesia, La monitorización neuromuscular
la función cerebral se hace más ordenada y (MNM) consiste en la estimulación de un
regular (valor de entropía más bajo). nervio periférico accesible y la medición de
Este sistema de monitorización consta de la respuesta evocada del músculo esquelético
un sensor con 3 electrodos que se coloca en la inervado por ese nervio para valorar, de esta
manera, el grado de relajación del paciente.
región frontal y un módulo que nos muestra
Los objetivos de la MNM están basados
dos valores: entropía de estado y entropía de
en criterios de efectividad (administración
respuesta. La entropía de estado nos refleja
de la mínima dosis efectiva de RNM) y de
el estado cortical del paciente, mientras que
seguridad (evitando la sobredosificación y
la de respuesta incluye un componente elec-
detectando el posible bloqueo residual antes
tromiográfico procedente de la actividad de
de la extubación del paciente).
la musculatura facial. Cuando no hay activi-
Otros datos que nos informarán sobre el
dad electromiográfica, la entropía de estado estado de relajación del paciente, sobre todo
y la de respuesta muestran el mismo número. en el momento de la extubación, son los si-
Para mantener una anestesia adecuada, se re- guientes signos clínicos: apretar la mano,
comiendan valores de entre 40 y 60. Cuando levantar la cabeza, capacidad para sacar la
la entropía de estado aumenta por encima de lengua, parámetros respiratorios.
60, hay que ajustar los anestésicos. Si la en- Tenemos diferentes patrones de estimu-
tropía de respuesta aumenta, se requiere más lación: TOF, DBS, CUENTA POSTETANI-
medicación analgésica. Por tanto, además de CA, TETANOS.
valorar la profundidad anestésica, uno de los Los nervios que solemos monitorizar son:
parámetros que mide es el estado analgésico n. cubital, n. tibial posterior, n. facial
(E de respuesta).
PPEE
Se utilizan en procedimientos quirúrgi-
cos en relación a una posible lesión neuroló-
gica como son las fijaciones instrumentadas
de columna, resección de tumores de médula
n. cubital n. facial
espinal, aneurismas de aorta torácica, etc.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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TEMA 2
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
dentes de alergias y los hábitos tóxicos. Asi- ración es localizado y no entraña com-
mismo, realizaremos una exploración física promiso sistémico.
del paciente, anotando sexo, edad, peso, al- - ASA II = Enfermedad sistémica leve
tura y constantes vitales, orientándose fun- o moderada, controlada y no incapaci-
damentalmente a los aparatos respiratorio tante. Puede o no relacionarse con la
y cardiovascular, así como una exploración causa de la cirugía. Edad < 1 año o >
anatómica que permita detectar dificultades 80 años.
para la intubación traqueal y los accesos vas- - ASA III = Trastorno sistémico seve-
culares y locorregionales. Un punto clave del ro o enfermedad de cualquier causa,
estudio preanestésico es la valoración de la aunque no sea posible definir el estado
vía aérea, siendo de extrema importancia de- de incapacidad con fineza. Ejemplos:
jar perfectamente registrado en el estudio, el cardiopatía severa o descompensa-
test de Mallampati, la movilidad cervical, la da, diabetes mellitus no compensada
distancia tiro-mentoniana, así como el estado acompañada de alteraciones orgánicas
dental del paciente y cualquier dato que sea vasculares sistémicas (micro y ma-
de utilidad en el manejo de la vía aérea. (Se croangiopatía diabética), insuficiencia
describirán de forma detallada estos test de respiratoria moderada o severa, angina
evaluación en el capítulo de vía aérea). de pecho, IAM antiguo, etc.
Deberán revisarse las pruebas comple- - ASA IV = Paciente con trastorno sis-
mentarias. Las que se consideran obliga- témico grave, con peligro de muerte
torias son el ECG, analítica (hemograma, constante, no siempre corregible por
bioquímica y estudio de coagulación) y la operación. Ejemplos: insuficiencia
radiografía de tórax. A estas pruebas añadi- cardiaca, respiratoria y renal severas
remos todos los estudios que se consideren (descompensadas), angina persistente,
necesarios en función de la patología que miocarditis activa, DM descompensa-
presente el paciente. da con complicaciones severas en otros
Se realizarán partes de interconsulta a órganos, etc.
otros especialistas cuando se considere ne- - ASA V = Paciente con una expectativa
cesario. de vida inferior a 24 horas.
- ASA VI = Paciente clínicamente con
muerte cerebral, el cual es atendido con
DETERMINACIÓN DEL RIESGO medidas de soporte, para la obtención
ANESTÉSICO de órganos de transplante.
Añadiremos una “E” cuando se trate de
El ASA es un sistema de clasificación que una intervención de emergencia.
determina la Asociación americana de anes-
tesiólogos, la ASA, para estimar el riesgo que
plantea la anestesia para los distintos estados MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
del paciente. No evalúa el riesgo anestésico
en sí, sino el estado clínico del paciente, aun- Se entiende como medicación preanes-
que lo cierto es que se correlaciona de una tésica o premedicación la administración de
manera bastante fiable (aunque no perfecta) fármacos con el doble objetivo de controlar
con el índice de mortalidad perioperatoria. la ansiedad y prevenir riesgos específicos.
Así, clasificaremos a los pacientes de la Debe tener en cuenta las enfermedades aso-
siguiente manera: ciadas y la medicación que toma el paciente,
- ASA I = No hay trastorno orgánico, por posibles interacciones farmacológicas,
bioquímico o psiquiátrico. El proceso así como el tipo de intervención y si la in-
patológico por el cual se realiza la ope- tervención se lleva a cabo sin ingreso. Como
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Tema 2. Evaluación preanestésica
norma general, el tipo de tratamiento que con antagonistas de los receptores H2 (Rani-
toma el paciente de forma crónica debe man- tidina), inhibidores de la bomba de protones
tenerse durante el periodo perioperatorio. (Omeprazol), fármacos procinéticos (meto-
Habrá, sin embargo, determinados fármacos clopramida) y soluciones tamponantes como
como los antiagregantes, anticoagulantes y el citrato sódico.
antihipertensivos que suspenderemos antes
de la cirugía (siempre individualizando cada Profilaxis de reacciones alérgicas en
caso). individuos predispuestos
Se debe realizar en aquellos pacientes
Profilaxis de la ansiedad
con antecedentes de alergias medicamento-
La intervención quirúrgica supone para el sas, alimentarias y atópicos. La mejor me-
individuo un factor de estrés, que altera sus dida profiláctica es evitar el contacto con el
actividades de la vida diaria. Los diferentes agente desencadenante. La profilaxis medi-
grados de ansiedad, y la manera de afrontar- camentosa, por su parte, tiene como objetivo
la, determinarán cambios en su conducta y contrarrestar los factores que agravan o faci-
una respuesta fisiológica asociada. Tanto es litan la aparición de una reacción histamino-
así que pueden descompensarse enfermeda- liberadora. Por lo general, se inicia 24 horas
des crónicas, y aparecer trastornos neurove- antes de la intervención y, en algunos casos,
getativos, insomnio, irritabilidad, etc. Está se mantiene hasta 72 horas en el postoperato-
demostrado que el control psicológico mejo- rio. Se utilizan antagonistas de los receptores
ra los resultados y disminuye la morbimorta- H1, como la difenhidramina (Polaramine®),
lidad. Por este motivo, uno de los objetivos antagonistas de los H2 (ranitidina) y corti-
prioritarios de la consulta de preanestesia es coides.
la prevención y el tratamiento del estrés preo-
peratorio. Esto lo conseguiremos, en primer Profilaxis de la trombosis venosa
lugar, proporcionando una información ve- profunda y del tromboembolismo
raz y objetiva al paciente y a sus familiares;
y en segundo lugar, con la administración de
pulmonar
ansiolíticos y sedantes. Entre estos fármacos La etiología de la trombosis venosa y
tenemos las Benzodiacepinas como el lora- del TEP es multifactorial, aunque el éstasis
zepam, diazepam, midazolam y tranxilium; venoso por inmovilización prolongada es el
y los Neurolépticos. factor principal.
Las medidas profilácticas pueden ser de
Profilaxis de la aspiración pulmonar dos tipos: físicas y farmacológicas.
Entre las medidas físicas contamos con el
El síndrome de aspiración pulmonar del vendaje elástico de las extremidades inferio-
contenido gástrico es una complicación gra- res, la compresión neumática intermitente y
ve con una mortalidad en torno al 5%. Los la deambulación precoz.
factores predisponentes son las intervencio- Entre las farmacológicas, tenemos las he-
nes quirúrgicas de urgencia, obstétricas, am- parinas de bajo peso molecular (HBPM).
bulatorias, por obesidad, hernia de hiato y en
edad pediátrica. Como medida profiláctica Profilaxis de la endocarditis
se guardará ayuno de 4 horas para líquidos
claros (agua y zumos sin residuo; la leche y
bacteriana
los zumos con residuo no se consideran lí- Se realizará en pacientes susceptibles a
quidos claros y se tratan como sólidos) y de los que se les vaya a realizar una interven-
6 horas para sólidos. En los casos de riesgo, ción que presente riesgo de producir bacte-
además, se utilizará profilaxis farmacológica riemias intraoperatorias.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
INFORMACIÓN Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Todo paciente tiene el derecho a ser in-
formado sobre cualquier aspecto relativo a
su salud, y todo médico tiene el deber éti-
co y jurídico de informar al paciente. Esta
información es imprescindible para que el
paciente pueda dar su consentimiento libre
a cualquier actuación médica y debe estar
basada en una buena relación entre médico
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TEMA 3
Anestesia general
INTRODUCCIÓN INDUCCIÓN
Es la primera etapa de la anestesia gene-
Podemos definir la anestesia general ral. Su objetivo es conseguir que el paciente
como el resultado controlado y reversible alcance las condiciones operatorias óptimas
de la integración ordenada de diferentes a partir de su estado basal previo.
técnicas y fármacos que tienen como ob- La medicación que usaremos en esta fase
jetivo los siguientes 5 efectos: hipnosis, es la siguiente:
amnesia, analgesia, relajación muscular - Premedicación:
y control fisiopatológico de las funciones • Sedantes (Benzodiacepinas).
vitales del paciente, con la finalidad de • Anticolinérgicos (Atropina®).
proporcionar las mejores condiciones para - Analgésicos opiáceos:
que el cirujano desarrolle su labor con el
• Fentanilo (Fentanest®).
mínimo impacto físico y psíquico posible
• Remifentanilo (Ultiva®).
sobre el paciente.
- Hipnóticos:
Definimos la denominada anestesia ba-
• Intravenosos: Propofol®, Pentho-
lanceada como el resultado de la combina-
tal®, Etomidato y Ketamina.
ción de una serie de fármacos, cada uno de
• Inhalatorios: Sevoflurano, Isoflura-
los cuales se emplea para lograr un efecto
no, Desflurano.
concreto. En la práctica, se trata del uso de
- Relajantes neuromusculares:
un hipnótico para la inducción de la aneste-
• Despolarizantes: Anectine®
sia, un analgésico, un hipnótico de manteni-
• No despolarizantes: Rocuronio (Es-
miento y un relajante muscular.
meron®), Cisatracurio (Nimbex®),
Por tanto, podemos definir que los tres
Atracurio (Tracrium®).
pilares básicos de una anestesia general
Es importante reseñar que estos fármacos
son: la analgesia, la hipnosis y la relajación
los administraremos por este orden.
neuromuscular; y que posteriormente, y en
Huelga decir que, además, administrare-
función de lo que requiera nuestro paciente,
mos todo lo que nuestro paciente requiera en
asociaremos los fármacos que sean necesa-
función de su situación clínica.
rios.
INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
La “secuencia rápida de intubación”
FASES DE LA ANESTESIA (SRI) es el procedimiento de elección para
GENERAL lograr el acceso y control inmediato de la vía
aérea en la situaciones de emergencia. En
La anestesia general la dividimos en tres esencia, implica la administración, después
fases: de un periodo suficiente de preoxigenación,
• Inducción de un hipnótico de acción rápida y breve,
• Mantenimiento seguida de inmediato de un bloqueante neu-
• Despertar o educción romuscular de acción rápida y breve (clási-
camente: fentanilo, propofol y anectine), y la
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
26
Tema 3. Anestesia general
27
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
también es lenta y las concentraciones cere- epidural, las dosis dependen del nivel meta-
brales del fármaco no se suelen corresponder mérico que deseemos analgesiar, del lugar de
con las plasmáticas. La vida media de elimi- colocación del catéter (lumbar o torácico) y
nación es de aproximadamente 1-4 horas. de la edad y talla del paciente, aunque habi-
En la práctica clínica, la morfina se uti- tualmente oscilan entre 2 y 4 mg (máximo 10
liza sobre todo en las unidades de reani- mg/día). Además, suele diluirse la dosis total
mación postanestésicas para tratar el dolor en 10 ml de suero salino (nunca agua, ya que
agudo postoperatorio y en las unidades de es muy irritante en el espacio epidural) para
tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, facilitar su difusión por dicho espacio. La úl-
en este capítulo nos centraremos en sus usos tima vía de administración de la morfina en
en las unidades de reanimación postanesté- anestesiología es la vía intratecal, que hace
sicas, donde las vías de administración de que el opiáceo penetre directamente en el lí-
elección serán i.v., subcutánea y epidural. quido cefalorraquídeo que está bañando los
Las dosis i.v. habituales varían entre 0.03 y receptores de la médula espinal y el cerebro.
0.1 mg/kg. En general, para su administra- Es una vía útil para conseguir una analge-
ción i.v. o epidural se preparan jeringas de sia prolongada, de aproximadamente 6 a 24
10 ml que contienen una ampolla de cloru- horas, con dosis pequeñas, de 0.2 a 0.4 mg,
ro mórfico al 1% y suero fisiológico, con lo pero teniendo en cuenta que se puede produ-
que resulta una concentración final de 1mg/ cir depresión respiratoria de forma retardada,
ml, que es cómoda para evitar sobredosifica- por lo que se exige una monitorización de 12
ciones. Otro sistema muy útil es la analgesia h tras su administración.
controlada por el paciente (PCA), un sistema
de perfusión en el que el paciente se autoad- REMIFENTANILO (Ultiva®)
ministra dosis pequeñas del fármaco según También es un agonista puro de los rece-
la intensidad del dolor mediante un botón a tores µ, sintetizado en 1991, con objeto de
demanda. Para ello disponemos de bombas conseguir un opioide de acción ultracorta.
de infusión especiales en las que programa- Tiene una potencia equivalente a la del fenta-
mos una serie de parámetros, como la dosis nilo y se presenta en viales de 1, 2 ó 5 mg de
bolo y el tiempo de cierre, durante el cual remifentanilo liofilizado que se reconstituye
la bomba no administra una nueva dosis por con suero salino. Este nuevo opioide contie-
más que se oprima el dispositivo, y una do- ne en su estructura una cadena éster, que le
sis límite que no se puede sobrepasar en un hace ser susceptible de ser metabolizado por
periodo de 1-4 h. Esto le confiere al sistema esterasas inespecíficas presentes en la sangre,
la seguridad necesaria para que el paciente a compuestos prácticamente inactivos. Esta
pueda utilizar la bomba de infusión incluso particularidad le distingue de sus predeceso-
en la planta de hospitalización tras el alta de res, dependientes del metabolismo hepático,
la unidad de reanimación postanestésica, sin y le confiere una acción mucho más corta y
riesgo de sobredosificación. Los parámetros una ausencia de acumulación, incluso tras
orientativos para programar una PCA de clo- perfusiones prolongadas. Su metabolismo no
ruro mórfico serían un bolo de entre 0.5 a 2 se ve afectado en pacientes con insuficiencia
mg y un tiempo de cierre de 10 a 20 minutos. hepática ni renal, y su vida media de elimina-
Es fundamental un conocimiento del sistema ción es de aproximadamente 10 minutos.
(preparación, purgado y alarmas más fre- Su utilización es fundamental en el man-
cuentes) y del opioide utilizado por parte del tenimiento de la anestesia general en un am-
personal de enfermería, ya que supervisará plio abanico de intervenciones. Para ello, se
su funcionamiento y detectará los efectos in- prepara una solución de 100ml con la con-
deseables, como una excesiva sedación o una centración deseada y la velocidad de infusión
depresión respiratoria. En el caso de la vía oscilará según las necesidades entre 0.15 y
28
Tema 3. Anestesia general
0.5 µg/kg/min. Las ventajas que aporta el re- Es moderadamente liposoluble. Se me-
mifentanilo sobre el resto de los opioides son taboliza en el hígado y la vida media de eli-
las de poder mantener la perfusión hasta el minación de su metabolito normeperidina
último instante de la intervención quirúrgica, es muy larga, de 14 a 21 horas, por lo que
obteniendo una recuperación predecible, con puede acumularse en caso de tratamientos
la restauración de la ventilación espontánea prolongados. Puede producir signos de ex-
en pocos minutos, a pesar de que el tiempo de citación, como temblor, mioclonias y con-
exposición al fármaco haya sido largo. Una vulsiones, en caso de insuficiencia renal.
desventaja relacionada con la corta duración Tiene cierta actividad anticolinérgica, por
de acción, es la posibilidad de que el pacien- lo que produce miosis en menor intensidad
te tenga dolor al finalizar la intervención, por que otros opioides.
lo que es necesario reforzar la analgesia en la Su ámbito de utilización es fundamen-
fase de despertar de la anestesia mediante la talmente el tratamiento del dolor postope-
administración de otro opioide como fenta- ratorio en las unidades de reanimación pos-
nilo o morfina, junto con un antiinflamatorio tanestésica, ya que el riesgo de depresión
o una técnica de analgesia regional, en fun- respiratoria y cardiovascular es menor que
ción de las características de la intervención con la morfina. Utilizado de esta forma, la
quirúrgica, que proporcionarán al paciente probabilidad de una acumulación es prác-
un postoperatorio inmediato confortable. ticamente inexistente. Para ello se puede
La sedación consciente es otra indicación administrar por vía i.v, intramuscular o sub-
de remifentanilo en procedimientos alejados cutánea. La meperidina puede producir náu-
de quirófano o como coadyuvante de una seas y vómitos importantes, por lo que es
anestesia regional asociado a otros fármacos muy recomendable tener prevista alguna te-
como benzodiacepinas. En la unidad de cui- rapia antiemética. Las dosis habituales son
dados intensivos o reanimación también los de 50 a 100 mg i.v. y la duración clínica es
objetivos de sedación evolucionan hacia un de 2 a 4 horas. Es interesante su capacidad
control más exhaustivo del dolor, evitando para disminuir el temblor postanestésico a
en lo posible los casos de sedación excesiva dosis bajas de 25 a 50 mg i.v. debido a un
por el uso de hipnóticos, cuyo metabolismo mecanismo desconocido sobre el sistema
se ve alterado en los enfermos críticos po- nervioso central (SNC).
limedicados. El remifentanilo proporciona
gran flexibilidad para profundizar o poder TRAMADOL (Adolonta®)
despertar a este tipo de pacientes, por ejem- El tramadol es un analgésico de acción
plo para realizar valoraciones neurológicas, mixta, cuya actividad como analgésico cen-
según los requisitos de la evolución o del tral radica en una afinidad débil por los re-
tratamiento. ceptores µ, ∂ y k, así como en una inhibición
de la recaptación de adrenalina y serotonina
MEPERIDINA (Dolantina®)
en el SNC. Su potencia es también débil y
Es un opioide de síntesis descrito en 1939, se estima en 1/10 de la morfina. Su metabo-
con actividad preferente sobre receptores µ, lización da lugar a un metabolito con cierta
aunque también sobre los ∂ y k, y con una actividad, aunque con poca importancia clí-
potencia 10 veces menor que la de la morfi- nica y su vida media de eliminación es de 6
na, por lo que representa el fármaco opioide horas.
de menor potencia de uso clínico, siendo el Tiene menor efecto depresor respiratorio
más utilizado de la historia, sobre todo por que la morfina y estaría indicado en la unidad
vía intramuscular, debido a su rápida absor- de reanimación postanestésica para el trata-
ción (15 min). Se presenta en ampollas de 2 miento del dolor postoperatorio de carácter
ml con 100mg (Dolantina®). moderado. La dosis habitual es de 100 a 150
29
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
30
Tema 3. Anestesia general
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
ción. Tiene efecto antiemético y anti- ños por vía rectal a 6.5 mg/kg para la induc-
convulsivante. Puede ser utilizado en ción de la anestesia.
pacientes susceptibles de desarrollar
Farmacocinética
un cuadro de hipertermia maligna o
en miopatías. Aparecen rash cutáneos El inicio de la acción después de la dosis
en el 0.2 % de los pacientes. Ha sido de inducción es de 30-60 seg. y la duración
descrito un aumento del riesgo de aler- del efecto clínico es de unos 29 minutos. El
gia con la utilización de relajantes no Etomidato se une a las proteínas en un 75%
y tiene un volumen de distribución de 2.5-
despolarizantes. No inhibe la función
4.5 litros/kg. Es metabolizado en el hígado
cortico suprarrenal. No afecta ni a la
y solo es excretado el 2% sin modificar por
coagulación ni a la función hematoló-
la orina.
gica. Puede utilizarse en portadores de
porfiria hepática asintomática. Presentación:
Características especiales Ampollas de 20 mg/10 ml.
Riesgo de infección Farmacodinamia
La emulsión lipídica favorece la prolife- El etomidato es un agente anestésico in-
ración bacteriana y fúngica. Es indispensable travenoso que produce hipnosis sin analgesia.
aplicar una asepsia segura en la manipula- - Acciones sobre el SNC: después de
ción del propofol. una dosis de 0.3 mg/kg se reduce el
Dolor a la inyección flujo sanguíneo cerebral en un tercio,
La aparición de dolor durante la admi- el consumo de oxígeno se reduce en un
nistración del propofol es variable. Aparece 45%, y la presión intraocular desciende
del 28 al 90 % y es atribuido a la molécula en un 30-60%. Se ha demostrado que
del propofol. No se acompaña de trombosis. el etomidato aumenta la actividad en el
La administración de lidocaina disminuye la foco epiléptico.
incidencia al 13 %. Puede utilizarse también - Acciones sobre el sistema cardio-
mezclada con el propofol. vascular: produce mínima o ninguna
depresión cardiovascular en pacientes
Precauciones y contraindicaciones
normales o en aquellos con enferme-
No administrar en pacientes con alergia
dad coronaria. La presión arterial me-
al huevo. Precaución en pacientes con hipo-
dia puede ser mínimamente deprimida
tensión severa o alteración del metabolismo
después de la administración de etomi-
lipídico.
dato en pacientes con enfermedad de la
ETOMIDATO (Hypnomidate®) válvula mitral o aórtica. La perfusión
coronaria disminuye aproximadamente
El etomidato es un anestésico intraveno- el 50% pero el consumo de O2 se redu-
so no barbitúrico conocido por su estabilidad ce de forma similar por lo que la rela-
cardiovascular. Se introdujo para el uso clíni- ción aporte/demanda de O2 permanece
co en 1972. Es un derivado del imidazol inso- estable.
luble en agua. El mecanismo o mecanismos - Acciones sobre el aparato respira-
por los que el etomidato produce hipnosis en torio: tiene mínimos efectos sobre la
el SNC no son conocidos con seguridad pero ventilación. La inducción con etomi-
parece que aumenta las vías inhibitorias del dato puede producir breves periodos de
GABA en el SNC. hiperventilación seguidos de periodos
La inducción de la anestesia normalmen- igualmente breves de apnea. La res-
te requiere un bolo iv de 0.3 mg/kg (0.2-0.6 puesta ventilatoria al CO2 elevado está
mg/kg). También ha sido administrado a ni- mínimamente debilitada. Puede apare-
32
Tema 3. Anestesia general
cer tos o hipo cuando el etomidato se mitos. Los efectos depresores ventilatorios
usa para la inducción. son aumentados por el uso concomitante de
- Otros efectos: El etomidato produce opioides. Los efectos de los relajantes mus-
una inhibición reversible dosis depen- culares no despolarizantes son también po-
diente de la enzima 11-b -hidroxilasa, tenciados por el etomidato.
esencial para la producción de corti-
sol y aldosterona. Los pacientes que KETAMINA (Ketolar®)
reciben infusiones continuas de eto- La ketamina es un agente anestésico no
midato pueden sufrir una supresión volátil que se introdujo en la práctica clínica
corticoadrenal. En pacientes sanos en el año 1970. Hoy se utiliza frecuentemen-
que reciben dosis en la inducción de te como agente de inducción en pacientes
etomidato para procedimientos quirúr- pediátricos. Es un derivado liposoluble de la
gicos menores, los niveles de cortisol fenciclidina. Los mecanismos de acción de la
son mínimamente y transitoriamente ketamina a nivel molecular permanecen des-
(< 20 hrs) deprimidos. Estudios simila- conocidos. Parece deprimir selectivamente
res evaluando el uso en la inducción de la función normal de asociación del cortex
dosis de etomidato en pacientes críti- y tálamo, mientras aumenta la actividad del
cos no han sido realizados; por lo tanto, sistema límbico. El antagonismo principal se
el uso del etomidato en esta situación ejerce sobre los receptores NMDA. Se sugie-
tiene una dudosa seguridad. No induce re un mecanismo que involucra a los recep-
liberación de histamina y no provoca tores opiáceos por la reversión de los efectos
hipertermia maligna. de la ketamina por la naloxona. También
Contraindicaciones pueden estar involucrados los receptores de
El etomidato debería ser usado con pre- la serotonina, noradrenalina y muscarínicos
caución en pacientes epilépticos debido a de la acetilcolina.
la capacidad de activar el foco epiléptico. Es Farmacocinética
considerado una droga de categoría C por La ketamina puede administrarse por vía
lo que no debería usarse durante el embara- iv, im, rectal u oral. La dosis normal de in-
zo. No se usa para la sedación prolongada o ducción es de 0.5-2.0 mg/kg iv o 4-10 mg/
anestesia debido a la supresión corticoadre- kg im. Las dosis deben ser reducidas en pa-
nal. No hay información adecuada para las cientes ancianos. Es compatible con el suero
dosis pediátricas apropiadas, por lo tanto, no salino o soluciones de dextrosa, y debe de ser
se recomienda su uso en esta población de administrada junto con una benzodiazepiana
pacientes. para reducir la incidencia y severidad de
Reacciones adversas las reacciones de delirio. La administración
El etomidato puede producir movimien- anterior de benzodiazepinas o N2O puede
tos de los ojos y mioclonias hasta en 1/3 de disminuir los efectos estimulantes cardio-
los pacientes. Se asocia con una incidencia vasculares de la ketamina y se recomienda
alta (del 30-40% en algunos estudios) de asociarla conjuntamente con un antisialogo-
náuseas y vómitos y produce dolor en el pun- go como la atropina.
to de inyección iv y por el propilenglicol de Después de un bolo i.v., la ketamina pro-
la solución, se han recogido casos de trom- duce anestesia quirúrgica en 30-60 segundos.
boflebitis debido a su uso. El despertar aparece en 10-15 minutos. Con
la administración la inconsciencia aparece en
Interacciones 5 minutos con un efecto pico a los 20 minu-
El fentanilo, cuando se usa con el etomi- tos. Una dosis oral produce máxima sedación
dato, aumenta la incidencia de náuseas y vó- en 20-45 minutos.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
34
Tema 3. Anestesia general
de estas reacciones en adultos es del 10-30%, influido por muchos factores, como la condi-
siendo mucho menor en la población pediá- ción física del paciente.
trica (edad < 16 años). Las grandes dosis de
Farmacocinética
ketamina se asocian con una mayor inciden-
cia de reacciones. Las mujeres y los pacien- Acostumbra a ser muy liposoluble. La
duración clínica de los efectos viene deter-
tes con historia de alteraciones psiquiátricas
minada por la redistribución salvo en caso
tienen más probabilidad de experimentar el
de dosis repetidas o perfusiónes continuas
delirio. Las benzodiazepinas se utilizan para
que saturen los compartimentos periféricos.
disminuir la frecuencia y la severidad de es-
Su fijación a proteínas es del 80%. La vida
tas reacciones. El lagrimeo y excesiva sali-
media de distribución es de 20 minutos y la
vación son efectos secundarios comunes por
semivida media sobre 3-12h. Por su carácter
el uso de la ketamina. Puede desarrollarse to-
lipofílico, posee una acción farmacológica
lerancia a los efectos hipnóticos después del corta con dosis únicas, ya que el fármaco se
uso repetido en cortos periodos de tiempo redistribuye en un segundo tiempo desde los
como cuando se utiliza diariamente para cu- receptores diana hacia el resto de comparti-
ras. No se conoce que produzca hipertermia mentos orgánicos.
maligna ni que sea potencialmente liberador El mecanismo de acción es complejo e
de histamina. incluye diferentes acciones:
Interacciones • Deprime el sistema reticular activador
del tallo encefálico.
La ketamina potencia el efecto de los
• Suprime la transmisión de neurotrans-
agentes relajantes neuromusculares no de-
misores excitadores (acetilcolina).
polarizantes. Cuando se utiliza con halotano
• Aumenta los neurotransmisores inhibi-
puede producir hipotensión. Los agentes in-
dores (GABA- Ácido gamma amino-
halatorios prolongan su duración de acción. butírico).
Puede aparecer apnea cuando se administra • Interfiere la liberación de neurotrans-
junto con un opioide. misores presinápticos e interacciona
de forma estéreo-selectiva sobre los
PENTOTAL SÓDICO (Tiopental®)
receptores postsinápticos.
El tiopental sódico es una droga derivada • Se usa en interrogatorios importantes
del ácido barbitúrico, más conocida por el para obtener la verdad, ya que provoca
nombre de pentotal sódico o amital sódico. acciones involuntarias en el cerebro.
Es un barbitúrico de acción ultracorta cuyo
Presentación
efecto en pequeñas dosis desaparece en po-
cos minutos. Fue el primer barbitúrico intro- Polvo para disolver 1g.
ducido como agente inductor en cirugía en Farmacodinamia
1934 dado su rápido inicio de acción. Igual- - Acciones sobre el SNC: disminuye el
mente, ha sido empleado en la inducción de flujo sanguíneo cerebral por vasocons-
estados de coma médicos, para disminuir los tricción, pero al aumentar la presión
requerimientos metabólicos cerebrales. Jun- de perfusión cerebral, disminuye el
to con el metohexital, es el barbitúrico más consumo de oxígeno en un 50%. Dosis
empleado en la anestesiología clínica. Puede altas en infusión (0,5 mg/Kg /min) pro-
administrarse por vía endovenosa, intramus- ducen protección cerebral a isquemias
cular y rectal. En anestesia se administra en- focales, pero aumentan la duración de
dovenoso. sus efectos.
El rango usual de dosis para inducción de - Acciones sobre el sistema cardiovas-
la anestesia es de 3 a 7 mg/kg, aunque está cular: disminuye la tensión arterial por
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
36
Tema 3. Anestesia general
receptor mantiene un canal del cloro abierto ma nervioso central con propiedades
ocasionando hiperpolarización de la mem- sedantes, ansiolíticas, amnésicas, an-
brana, lo que hace a la neurona resistente a ticonvulsivantes y relajantes muscula-
la excitación. res.
Utilización y vías de administración Reduce el metabolismo cerebral
(CMRO2) por disminución del consu-
El midazolam es efectivo para la seda- mo de oxígeno y flujo sanguíneo cere-
ción preoperatoria, sedación consciente y bral (FSC) de una forma dosis depen-
amnesia (anterógrada) en procedimientos
diente mientras mantiene una relación
diagnósticos, inducción de la anestesia gene-
FSC/CMRO2 normal. También aumen-
ral y sedación en UCI.
ta el umbral de excitación para las con-
Puede ser administrado por vía intra-
vulsiones.
muscular, intravenosa, oral, o intranasal. Es
- Acciones sobre el sistema cardio-
de 3 a 4 veces más potente que el diazepam
vascular: los efectos hemodinámicos
y como premedicación i.v. en la inducción
del midazolam incluyen un moderado
anestésica se usa a dosis de 0.06 mg/kg. La
descenso de la presión arterial media
dosis recomendada intramuscular para la se-
(15 al 20 % con grandes dosis), gasto
dación preoperatoria es de 0.07 a 0.08 mg/
cardiaco y volumen sistólico.
kg im 1 hora antes de la cirugía. El midazo-
lam por vía oral puede usarse en niños pero - Acciones sobre el aparato respira-
debe enmascararse el sabor amargo. La dosis torio: produce depresión del centro
oral es de 0.5-0.75 mg/kg. Por vía intranasal respiratorio y deprime la respuesta al
(0.2-0.3 mg/kg), puede utilizarse en niños dióxido de carbono, especialmente en
pequeños incapaces de tomar estos agentes pacientes con enfermedad obstructiva
por vía oral, aunque el pH de la fórmula le da crónica.
un sabor desagradable. Precauciones
Farmacocinética El midazolam nunca debería utilizarse
Después de la administración intravenosa, sin tener disponible un equipo de monitori-
la sedación aparece en 3 - 5 minutos (el inicio zación, oxígeno y equipo de resucitación por
es menor de 3 minutos con dosis altas o con la la potencial depresión respiratoria, apnea,
coadministración de narcóticos). La recupe- parada respiratoria y parada cardiaca.
ración total se produce en menos de 2 horas. El midazolam debe ser utilizado con cui-
Tras la administración intramuscular, el inicio dado y a dosis bajas cuando se asocia fallo
de acción se produce en aproximadamente 15 cardiaco agudo congestivo y/o fallo renal,
minutos con un efecto pico en 30-60 minutos. enfermedad pulmonar crónica obstructiva,
La biodisponibilidad es aproximadamente del síndrome de apnea del sueño, miastenia gra-
90% después de la administración intramus- vis, en pacientes ancianos/debilitados, en el
cular. El midazolam es rápidamente metabo- primer trimestre de gestación o durante la
lizado en el hígado a 1-hidroxiacetil midazo- lactancia. Asimismo, es necesario reducir las
lam y excretado por la orina. dosis cuando se administra con otros depre-
sores del SNC como narcóticos, barbitúricos,
Presentación
anticolinérgicos y alcohol.
Ampollas de 5 mg (1mg/ml) y 15 mg (5
mg/ml). ANTAGONISTA DE LAS BDZ:
Farmacodinamia FLUMACENILO (Anexate®)
- Acciones sobre el SNC: el midazo- La sobredosis de benzodiazepinas se ma-
lam es una droga con una duración de nifiesta por excesiva somnolencia, confusión,
acción depresora corta sobre el siste- coma, hipotensión y depresión respiratoria
37
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
que puede ser tratada con flumazenil. Es un administración de la anestesia por parte del
derivado imidazólico, antagonista competiti- paciente:
vo de los receptores de las benzodiazepinas de • Disminuyen LA CAM:
acción corta, que carece de otros efectos clíni- - Hipoxia.
cos. Se administra a dosis de 0.1-0.2 mg i.v. - Anemia severa.
en 15 segundos cada 60 segundos, hasta con- - Hipotensión.
seguir el nivel deseado de consciencia, con un - Hipotermia.
máximo de 1 mg. Debido a que su vida media - Cambios hidroelectrolíticos y de os-
es corta, podría darse el caso de una reseda- molaridad.
ción, en cuyo caso haría falta administrarlo en - Los cambios en la concentración del
perfusión continua (0.5-1 µg/kg/min). Se pre- calcio, del sodio y potasio.
senta en ampollas de 5 ml (0.1 mg/ml). - Los narcóticos y la ketamina pueden
disminuir la CAM hasta un 50 %.
- Las edades extremas (neonatos y an-
AGENTES ANESTÉSICOS cianos) tienen CAM menores.
INHALATORIOS (AAI) • Aumentan LA CAM:
- Hipertermia.
Los anestésicos inhalados se utilizan - Alcohol.
habitualmente para el mantenimiento de la - La edad: la solubilidad de los anesté-
anestesia general, aunque en algunos casos sicos en sangre y tejidos establece qué
también para la inducción anestésica, espe- concentración de una droga se requiere
cialmente el sevoflurano. a nivel cerebral para conseguir niveles
Los AAI utilizados clásicamente son: anestésicos. Así, la captación y distri-
• Óxido nitroso. bución es más rápida en el niño que en
• Halotano. el adulto debido a su elevada frecuen-
• Enflurano. cia respiratoria y mayor índice cardia-
• Isoflurano. co y a la mayor distribución del gasto
• Sevoflurano. cardiaco a órganos ricamente irrigados.
• Desflurano. Los requerimientos anestésicos de los
pacientes varían según la edad.
CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA
CARACTERÍSTICAS DE UN
La medida de la potencia anestésica de
los agentes inhalatorios se expresa en for-
ANESTÉSICO IDEAL
ma de CONCENTRACION ALVEOLAR 1- Rápida inducción y eliminación.
MÍNIMA (CAM), que es la concentración 2- Olor placentero.
alveolar de un anestésico inhalado que evita 3- Mínimas propiedades irritantes para
el movimiento en el 50 % de los pacientes la vía área. Broncodilatación.
como respuesta a un estímulo determinado 4- No depresión cardiaca y respiratoria.
como por ejemplo la incisión quirúrgica. 5- Poco efecto sobre flujo sanguíneo ce-
La medición de la CAM asume que la rebral y cardíaco.
concentración alveolar refleja de manera di- 6- Reducir consumo de oxígeno cerebral
recta la presión parcial del anestésico en su y cardíaco.
sitio de acción, así como el equilibrio entre 7- Mínima interacción con catecolaminas.
los diversos compartimentos. 8- No metabolizarse a componentes
La CAM puede variarse de acuerdo a tóxicos.
algunas características en el momento de la 9- Proporcionar relajación muscular.
38
Tema 3. Anestesia general
39
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
de efectos irritativos de la vía aérea con bue- Inducción rápida, broncodilatador. De-
na aceptación por parte del paciente, fácil y presor del miocardio con margen de segu-
rápida inducción, rápido despertar y seguri- ridad estrecho. Disminución del flujo renal
dad demostrada. Hoy en día en desuso. Es un hasta un 25% con reducción de la filtración
analgésico débil por lo cual puede usarse en glomerular.
combinación con oxido nitroso y/o narcóti- No sensibiliza el corazón a las catecola-
cos. Tiene degradación metabólica hepática minas exógenas. No causa arritmias cardia-
muy importante. Provoca marcada disminu- cas.
ción de la función de los músculos intercos- Produce aumento del flujo sanguíneo ce-
tales, de la ventilación minuto y del volumen rebral, disminución de la resistencia vascu-
corriente. Estos efectos son más evidentes en lar cerebral, del metabolismo y del consumo
el recién nacido y en lactantes. Posee un mar-
de oxígeno, lo cual conlleva un exceso de
gen de seguridad muy estrecho.
perfusión lo que a su vez provoca aumento
Tiene efectos arritmogénicos, pudiendo
de la presión intracraneal, por lo que estaría
ocasionar un ritmo nodal, bradicardia por
contraindicado en pacientes con estos pro-
depresión directa del miocardio (de la con-
tractilidad cardiaca). Estos efectos son más blemas.
evidentes en el recién nacido y en el lactante Su recuperación es rápida. Puede causar
que en el niño mayor. laringoespasmo por ser muy irritante en la
El halotano sensibiliza el miocardio a la vía aérea.
acción de las catecolaminas exógenas (efec-
to menor en el niño que en el adulto) pro-
ISOFLURANO (Forane®)
vocando taquicardia, extrasístoles auricula- Inducción rápida. Olor pungente, por
res e hipertensión. Provoca hipotensión por lo que puede producir laringoespasmo, tos,
depresión miocárdica y vasodilatación sobre aumento de secreciones, etc. Recuperación
músculo liso vascular. muy rápida. Tiene efecto broncodilatador.
Es un broncodilatador potente, muy útil Produce bradicardia e hipotensión sisté-
en el paciente asmático; causa relajación de mica por vasodilatación periférica. No sensi-
la musculatura lisa de los bronquios con blo- biliza el miocardio a la acción de las cateco-
queo de los reflejos vagales. laminas exógenas ni a la aminofilina.
Sobre el sistema nervioso, es un vasodi- No produce convulsiones ni aumento de
latador potente, lo que conlleva aumento de
la presión intracraneal. Es el más aconsejado
flujo sanguíneo cerebral, por lo que está con-
para cirugía cerebral sin pasar de 1 CAM.
traindicado en situaciones de hipertensión
intracraneal. Óxido nitroso (N2O)
Es hepatotóxico. La hepatitis o disfun-
ción hepática por halotano es rara en niños Primer agente inhalatorio utilizado. Tam-
(1/82.700- 200.000 anestesias) pero más fre- bién denominado “gas de la risa”. Se emplea
cuente en adultos (1/ 10.000). como inductor (segundo gas) y en el man-
Se elimina por vía pulmonar. Es biotrans- tenimiento de la anestesia (balanceada) por
formado en el hígado (10 a 20%) y el niño lo sus propiedades aditivas con los otros inhala-
metaboliza más rápido. torios. Es inodoro, incoloro y no inflamable
pero sí comburente y por tanto, contraindi-
ENFLURANO (Ethrane®) cado en cirugía de laser. Tiene efecto anal-
No está indicado en la inducción por la gésico.
irritación de la vía aérea que produce y en Mínimos efectos cardiovasculares. Ac-
el intraoperatorio por desencadenar convul- tiva el sistema simpático contrarrestando la
siones. acción depresora de los halogenados.
40
Tema 3. Anestesia general
41
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
desarrollarse un bloqueo dual, que se tradu- ños son más susceptibles a desarrollar
ce en parálisis prolongada y es causado por esta complicación.
la transformación del bloqueo de fase I en - Efectos metabólicos: el nivel de K+ se
bloqueo de fase II. Los individuos con mias- incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l);
tenia gravis son resistentes a la succinilcoli- por tanto, es necesario tener precau-
na pero pueden desarrollar bloqueo dual. La ción en los pacientes hiperkaliémicos.
parálisis muscular prolongada puede ocurrir
- Aumento de la presión intraocular
también cuando existe colinesterasa plasmá-
e intracraneal: se produce un aumen-
tica atípica. La ventilación mecánica debe
to de estas presiones inmediatamente
continuar hasta cuando se restaure la función
después de la administración de suc-
muscular espontánea. La dosis es de 1-2 mg/
cinilcolina, por tanto, debe evitarse en
kg i.v. La administración de una pequeña
pacientes con heridas de globo ocular y
dosis (10%) de un RMND (pretratamiento)
en trauma o tumores intracraneanos.
es profiláctica de las fasciculaciones induci-
das por succinilcolina y, posiblemente, para - Relajación muscular prolongada: en
las mialgias postoperatorias. Un metanálisis casos de colinesterasa plasmática atípi-
concluyó que el pretratamiento con varios ca o bloqueo dual.
RMND, una benzodiacepina o un anestési- - Hipetermia maligna: la succinilco-
co local reducían en un 30% la incidencia de lina puede estimular la aparición de
mialgias al administrarse 3 minutos antes de hipertermia maligna en los pacientes
la succinilcolina. susceptibles. Esta entidad es una al-
Presentación teración autosómica dominante del
músculo esquelético ocasionada por
Ampollas de 100 mg/2ml
una deficiencia del receptor de riano-
Contraindicaciones dina, responsable del control del flujo
de calcio en el músculo esquelético. La
Quemaduras recientes, trauma medular
presentación clínica de esta miopatía
con paraplejia o cuadriplejia entre los días
consiste en hipertermia, metabolismo
2 y 100 después de la lesión, hiperkaliemia,
muscular acelerado, acidosis metabóli-
trauma muscular severo, insuficiencia renal,
ca, contracturas, taquicardia y muerte,
colinesterasa plasmática atípica e historia
si no es tratada oportunamente con el
familiar de hipertermia maligna. Debe ser
relajante muscular postsináptico dan-
usada con precaución en enfermedades mus-
troleno.
culares puesto que existe propensión a la hi-
pertermia maligna. - Mialgias: las fasciculaciones produci-
das por este medicamento antes de la
Ventajas relajación muscular causan dolor mus-
El tiempo de latencia es el más corto de cular generalizado en el periodo posto-
todos los relajantes musculares conocidos peratorio.
hasta la fecha, por tanto es muy útil y no ha
podido ser reemplazado para la inducción de Metabolismo
secuencia rápida en caso de tener que aneste- La succinilcolina es metabolizada en 5 a
siar un paciente con estómago lleno. 10 minutos por la colinesterasa plasmática a
succinil-monocolina (cuyas propiedades rela-
Efectos adversos jantes musculares despolarizantes son clínica-
- Cardiovasculares: la succinilcolina mente insignificantes) y en un paso posterior,
puede causar bradicardia, especialmen- sufre hidrólisis alcalina más lentamente en el
te si es la segunda dosis, o más. Los ni- plasma a ácido succínico y colina, ambos in-
42
Tema 3. Anestesia general
activos. Cerca del 10% del medicamento se - Intermedia (20 – 50 min): D-Tubocu-
excreta inmodificado en la orina. ranina (dTC), atracurio, cis-atracurio,
vecuronio, rocuronio.
RELAJANTES MUSCULARES - Larga (> 50 min): Pancuronio, pipecu-
ronio, doxacurio.
NO DESPOLARIZANTES
En la tabla 1 se presentan algunos de los
Después de la administración intraveno- relajantes de uso común. La dosis efectiva
sa la debilidad muscular progresa rápidamen- 95 (DE95) es la dosis media para producir
te a parálisis flácida. Los músculos pequeños una depresión de la respuesta muscular del
como los extraoculares y los de los dedos se 95% (bloqueo neuromuscular) en el músculo
afectan primero que los de los miembros, el adductor del pulgar. La dosis estándar de in-
cuello y el tronco. Posteriormente se rela- tubación se toma como 2 veces la DE95 para
jan los músculos intercostales y por último paralizar el diafragma y la musculatura de la
el diafragma. La recuperación de la función vía aérea.
ocurre en orden inverso.
Los relajantes musculares no despolari-
Atracurio (Tracrium®)
zantes se clasifican en dos categorías farma- El besilato de atracurio es un relajante
cológicas: muscular del tipo de las benzilisoquinoli-
1. Benzilisoquinolinas: derivados de la nas con duración de acción intermedia. El
d-Tubocurarina. Pueden causar libe- atracurio experimenta un extenso metabo-
ración de histamina a dosis terapéuti- lismo seguido a la inyección intravenosa,
cas. No tienen efectos vagolíticos. con menos del diez por ciento excretado sin
D-Tubocurarina, Alcuronio, Cis- cambios en la orina. El atracurio es meta-
atracurio, Atracurio, Mivacurio, bolizado por dos mecanismos diferentes:
Doxacurio la eliminación de Hoffman y la hidrólisis
éster, siendo la laudanosina el metabolito
2. Aminoesteroideos: derivados del
de ambas reacciones. La eliminación de
pancuronio. No liberan histamina.
Hoffman es una degradación espontánea no
El pancuronio tiene efecto vagolítico.
enzimática a temperatura y pH fisiológicos,
Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio,
que ocurre en el nitrógeno cuaternario del
Pipecuronio, Rapacuronio. lado alifático de la molécula de atracurio y
Una segunda clasificación se realiza en cis-atracurio. La hidrólisis ester es mediada
función de la duración de su acción: por esterasas no específicas no relaciona-
- Muy corta (< 8 min): Rapacuronio. das con la colinesterasa plasmática. Ambas
- Corta (8 – 20 min): Mivacurio. vías para la eliminación son independientes
RNM DE95 (mg/kg) Latencia Duración Metabolismo Elim. renal Elim. hepática
Mivacurio 0.08 2 – 3 min 15 – 20 min Pseudocolinestera- < 5% 0
sa 95 – 99%
Rocuronio 0.3 1.5 – 2 min 30 – 60 min No ~ 40% ~60%
Vecuronio 0.056 2 – 3 min 60 – 75 min Hígado 30 – 40% 40 – 50% 50 – 60%
Pancuronio 0.07 3 – 6 min 60 – 100 Hígado 10 – 20% 85% 15%
min
Atracurio 0.26 2 – 3 min 45 – 60 min Elim. de Hoffman + 10 – 40% 0
hidrólisis éster
Cis-atracurio 0.05 2 – 3 min 45 – 60 min Elim. de Hoffman 0 (?) 0 (?)
+ hidrólisis éster
Tabla 1
43
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
de la función renal y hepática, hecho que sis DE95 la liberación de histamina es muy
permite su uso en pacientes con deterioro inferior al atracurio.
en la función de estos órganos. El atracurio La dosis recomendada para la intubación
se relaciona con reacciones adversas en un es 0,15 mg/kg. Esta dosis produce una inicia-
0,01-0,02 % de los pacientes; la mayoría se ción de la relajación similar al vecuronio y
deben a liberación de histamina. Los efec- atracurio, pero de mayor duración. La dosis
tos adversos incluyen anafilaxia, hipoten- de mantenimiento de la curarización puede
sión (2%), vasodilatación, flushing (5%), ser en bolos de 0,03mg/kg cada 20 minutos
taquicardia (2%), disnea, broncoespasmo aproximadamente, o en infusión continua a
(0,2%), laringoespasmo, rash y urticaria 1,5 µg/kg/minuto.
(0,1%). La laudanosina, de excreción renal, Presentación: ampollas de 10 mg/5ml.
ocasiona convulsiones a concentraciones
Mivacurio (Mivacron®)
altas; por este motivo se deben evitar in-
fusiones por largo tiempo en pacientes con Es una benzilisoquinolina, tiene dura-
enfermedad renal. ción de acción corta. Es metabolizado por
Su duración corta y la escasez de efec- la colinesterasa plasmática. No se asocia
tos cardiovasculares secundarios hacen del con actividad vagolítica ni bloqueo gan-
atracurio una droga adecuada para pacientes glionar. Puede ocurrir liberación de hista-
con fallo renal y hepático, enfermedad car- mina, especialmente en inyección rápida.
diovascular y cirugía ambulatoria. La neostigmina acelera la recuperación de
Dosis: 0,3 -0,6mg/kg. Duración de la ac- la curarización por mivacurio. La dosis en
ción: 30 minutos. Dosis suplementarias: 5 a bolos de 100 µg/kg tiene una duración de
10 mg. Dosis de infusión: 5-10 µg/kg/min. 10 minutos. La dosis recomendada es de
Presentación: ampollas de 50 mg/5ml. 150 µg/kg. Dosis de 200 µg/kg tienen una
duración de 15-20 minutos. El tiempo de la-
Cis-atracurio (Nimbex®) tencia disminuye aumentando la dosis. In-
fusión: el mivacurio es el curare de elección
El cis-atracurio es uno de los isóme- en infusión continua por estar desprovisto
ros del atracurio. Pertenece a las benzili- de efectos acumulativos. Las dosis para la
soquinolinas. Produce menos liberación de infusión son de 6 - 8 µg/kg /minuto con mo-
histamina que el atracurio, por tanto oca- nitoreo de la curarización.
siona menos efectos secundarios hemodi- Presentación: ampollas de 10 mg/5ml.
námicos a dosis elevadas. Es más potente
y la duración de su acción el ligeramente Rocuronio (Esmeron®)
mayor que la del atracurio. El cisatracurio Ejerce su efecto a los 2 minutos; es el
es metabolizado en el plasma por la vía de RMND de latencia más rápida. Es un ami-
Hoffman, independientemente de la fun- noesteroide de acción intermedia. Tiene
ción hepática y renal. La vía metabólica mínimos efectos de liberación de histamina
mediada por las esterasas plasmáticas tiene y cardiovasculares; a dosis altas tiene mo-
un papel limitado. La vida media de de- derada actividad vagolítica. Es captado por
gradación del cis-atracurio en el plasma es el hígado para ser eliminado por la bilis no
de 40 minutos. Los metabolitos terminales metabolizado. Menos del 30% se encuentra
son la laudonosina y un alcohol sin efecto en la orina. Un metabolito del Rocuronio,
relajante. El cisatracurio es de 4 a 5 veces el 17-desacetil rocuronio, rara vez se ha en-
más potente que el atracurio. Utilizado en contrado en el plasma o en la orina después
infusión durante 24 horas la concentración de una dosis de 0,5 mg/kg a 1, 0 mg/kg, con
de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que o sin infusión subsecuente hasta por 12 ho-
con el atracurio a dosis equipotentes. A do- ras. Este metabolito tiene una actividad blo-
44
Tema 3. Anestesia general
45
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
46
Tema 3. Anestesia general
SUGAMMADEX (Bridion®)
Revierte el bloqueo del rocuronio de
manera específica. Es una ciclodextrina que
atrapará en el interior de su anillo al rocuro-
nio de manera que lo inhabilita para interac-
tuar con el receptor colinérgico en la unión
neuromuscular. Al no inhibir la ciclooxige-
nasa como la neostigmina no tendremos los
efectos colinérgicos antes descritos y no ne-
cesitaremos administrar agentes antimusca-
rínicos como la atropina.
La dosis recomendada de sugammadex
depende del nivel de bloqueo neuromuscular
a revertir (2-16 mg/kg).
La aparición de este fármaco en el merca-
do va a suponer una serie de ventajas como
son el acortar de manera importante los
tiempos para el despertar del paciente y la
reducción de forma drástica de los casos de
recurarización y los problemas en pacientes
con una vía aérea difícil no prevista. Tam-
bién tiene algo de afinidad contra otros RNM
esteroideos como vecuronio y pancuronio.
47
TEMA 4
Anestesia regional
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
(en torno a T4). En estos casos, la anestesia El lugar de punción intradural corres-
raquídea se puede usar junto con anestesia ponde con una línea trazada entre ambas
general ligera. Como requieren únicamente crestas ilíacas que pasa entre las apófisis es-
anestesia sacra, los procedimientos de ciru- pinosas de L3-L4, lo que evita la lesión de
gía rectal suelen practicarse con el bloqueo la médula espinal que termina en L1-L2 en
en “silla de montar”. el adulto. Sin embargo, la punción epidural
Las indicaciones de la anestesia regional se puede realizar a cualquier nivel de la co-
en obstetricia se basan en su facilidad de ad- lumna permitiendo la colocación de un ca-
ministración, siendo prácticamente nula la téter para analgesia continua. La técnica de
transmisión del anestésico local al feto. El punción se puede realizar tanto en posición
más utilizado es el bloqueo epidural continuo sentado como en decúbito lateral. El aborda-
para el dolor del trabajo del parto. El bloqueo je del espacio epidural es más fácil a nivel
en silla de montar se usa para el parto vagi- lumbar, debido a que las apófisis espinosas
nal, extracción con fórceps o con vacío, re- no tienen una posición tan angulada en rela-
paración de episiotomía y extracción de frag- ción al cuerpo vertebral, como sucede a nivel
mentos placentarios retenidos. La anestesia torácico, además de que el tamaño del espa-
raquídea puede usarse para histerectomía y cio epidural es mayor y por lo tanto existe un
cesárea, aun bajo circunstancias de urgencia, riesgo menor de rasgar la duramadre.
siempre que se mantenga de forma correcta
la presión arterial.
ANATOMÍA DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Las funciones de la columna vertebral
son varias, principalmente interviene como
elemento de sostén estático y dinámico,
proporciona protección a la médula espinal
recubriéndola, y es uno de los factores que
ayuda a mantener el centro de gravedad de
los vertebrados. Está formada por siete vér-
tebras cervicales, doce vértebras torácicas,
cinco vértebras lumbares centrales, cinco
vértebras dorsales inferiores soldadas al sa-
cro, y tres a cinco vértebras soldadas a la
“cola” o coxis. Entre las vértebras también
se encuentran unos tejidos llamados discos
que le dan mayor flexibilidad. Las curva-
turas cervical y lumbar son convexas, en
dirección ventral, mientras que las curvatu-
ras torácica y sacra son convexas hacia el
lado dorsal. Esto tiene importancia práctica
cuando se determina hacia dónde se despla-
zará una solución inyectada en el líquido
cefalorraquídeo por acción de la gravedad
cuando el paciente está en posición prona
o supina.
50
Tema 4. Anestesia regional
51
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
do el interés por el bloqueo espinal. Además, bral, lugar de aplicación del bloqueo,
se han esgrimido otros argumentos a favor del volumen y densidad del líquido cefalo-
bloqueo espinal y lo comparan con el bloqueo rraquídeo, baricidad, dosis y volumen
epidural, entre los que destacan: es una técni- del anestésico local administrado.
ca que ofrece menos dificultades para su apli- La duración del efecto de los fármacos
cación en comparación con el bloqueo epi- inyectados en el espacio subaracnoideo de-
dural, la dosis de fármacos que se requieren pende de la eliminación de éstos del líquido
son mucho menores por lo que la incidencia cefalorraquídeo, que se lleva a cabo funda-
de toxicidad sistémica es prácticamente nula, mentalmente por medio de la absorción vas-
el tiempo de latencia es muy corto, la calidad cular del anestésico local, principalmente
de la analgesia y el bloqueo motor es mejor por los vasos sanguíneos de la piamadre lo-
y el nivel del bloqueo es más controlable y calizados en la porción superficial del cordón
predecible. En contra del bloqueo espinal ac- espinal y también por los vasos sanguíneos
tualmente existen estos elementos: la mayor de la medula espinal; en la eliminación no
incidencia de hipotensión arterial sistémica, interviene el metabolismo de los fármacos.
duración del bloqueo limitada ya que existen
pocos catéteres para técnicas de bloqueo es-
pinal continuo, y finalmente la posibilidad de BLOQUEO SECUENCIAL
que el paciente tenga cefalea postpunción de
la duramadre, aunque con las nuevas agujas Los anestésicos locales producen un blo-
espinales llamadas de “punta de lápiz” de ca- queo nervioso progresivo, que va afectando a
libres pequeños (≤ 25 G), la incidencia de esta los diversos tipos de fibras nerviosas en rela-
complicación es mínima. ción a su grosor, con gran repercusión clínica
de cara a la recuperación del paciente:
1) Bloqueo fibras simpáticas: las más
finas y desprovistas de mielina. Pro-
voca una importante vasodilatación e
hipotensión.
Difusión de la anestesia espinal
2) Bloqueo de las fibras termo-algé-
Se han mencionado numerosos factores
sicas: provoca una anestesia térmica
como los causantes de la difusión de los
y de las fibras sensitivas (no se nota
anestésicos locales en el espacio subaracnoi-
el frio local en la prueba del algodón
deo, sin embargo el análisis crítico de éstos
con alcohol).
ha demostrado que la mayor parte de ellos
no tienen gran importancia en el mecanismo 3) Bloqueo de las fibras propiocepti-
de difusión de estos fármacos en el líquido vas: provoca una pérdida de sensa-
cefalorraquídeo: ción de la posición de la extremidad
A) Factores que no tienen un efecto clíni- dormida y de la presión.
co importante: peso, sexo, dirección 4) Bloqueo de las fibras motoras: son
de la punta de la aguja, turbulencia, las más gruesas y las más difíciles de
composición, circulación y presión bloquear al estar recubiertas de una
del líquido cefalorraquídeo, concen- gruesa capa de mielina. Son las úl-
tración y adición de vasopresores al timas en dormirse y las primeras en
anestésico local. despertarse, por lo que hay que tener
B) Factores que tienen un efecto clínico cuidado al dar el alta a un paciente que
importante pero con ligeras variantes: mueve bien las piernas, ya que todavía
edad y estatura del paciente, configu- tendrá un bloqueo simpático que dura-
ración anatómica de la columna verte- rá más en el tiempo y le mantendrá una
tendencia a la hipotensión.
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Tema 4. Anestesia regional
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Tema 4. Anestesia regional
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Tema 4. Anestesia regional
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 4. Anestesia regional
por el estrés y el dolor como consecuencia micamente relacionados con los ésteres del
del pinchazo. Clínicamente se manifiestan ácido para-aminobenzoico, también pueden
como hiperventilación, que se puede acom- ser responsables de dermatitis de contacto.
pañar de parestesias, mareo o incluso cua- En ocasiones la administración de AL se
dros vagales con bradicardia e hipotensión acompaña de una semiología compatible con
grave o urticaria. La hiperextensión de la una reacción inmune IgE-mediada, apare-
cabeza también puede originar un síncope ciendo urticaria-angioedema, rinitis, bronco-
vagal en caso de hipersensibilidad del seno espasmo y shock anafiláctico. Sin embargo,
carotídeo. y tal y como se ha reflejado anteriormente, la
alergia a los AL actualmente es infrecuente,
Estimulación simpática y constituye menos del 1% de todas las re-
El agente vasoconstrictor asociado a los acciones adversas. Clásicamente los AL del
AL puede pasar a la circulación sistémica en grupo éster (benzocaína, butacaína, procaí-
grado suficiente para producir reacciones no na, tetracaína, etc.) fueron responsables de
deseables o bien, aunque más raramente, la un gran número de reacciones anafilácticas.
reacción puede ser consecuencia de una es- No obstante, en la actualidad se utilizan prin-
timulación simpática endógena. Se caracteri- cipalmente los anestésicos del grupo amida
za por la presencia de ansiedad, sudoración, (bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, prilo-
temblor, taquicardia, hipertensión, opresión caína, etc.) donde las reacciones anafilácticas
torácica y cefalea en pacientes ansiosos. Se son poco frecuentes.
diferencia de la toxicidad por anestésicos lo-
cales en que no se producen convulsiones, y
por la presencia de taquicardia-hipertensión
más que bradicardia-hipotensión.
Reacciones tóxicas locales
Los vasoconstrictores asociados pueden
provocar un aumento del consumo de oxí-
geno tisular, que junto a la vasoconstricción
pueden dar lugar a daño local en los tejidos
(edema, necrosis, infección).
Reacciones idiosincrásicas
Son raras, y la más conocida es la meta- En el esquema terapéutico del shock
hemoglobinemia producida por prilocaína. anafiláctico deben cumplirse los siguientes
pasos:
- Suspensión inmediata del fármaco sos-
Reacciones adversas alérgicas
pechoso.
La reacción alérgica más frecuente a AL - Oxigenoterapia y mantenimiento de la
es la dermatitis de contacto, aunque cada vez vía aérea permeable; si es necesario se
es más rara debido a la limitación en el uso intubará y ventilará con oxígeno 100%;
de ésteres del ácido para-aminobenzoico. si no es posible se realizará cricotiroi-
Afecta a un número importante de profe- dectomía.
sionales tales como odontoestomatólogos, - Colocar al paciente en posición de
cirujanos y enfermeras que manipulan estos Trendelemburg para favorecer el retor-
fármacos, constituyendo en muchos casos no venoso y realizar reposición volé-
una auténtica dermatosis profesional. Los mica intensa (cristaloides y coloides),
parabenos (metil, etil y propilparabenos), para compensar la disminución de las
usados como conservantes de los AL y quí- resistencias vasculares periféricas. Si
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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TEMA 5
61
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
esternotomía (27%). Por ello, debemos reali- - Menor incidencia de íleo paralítico, nauseas y
zar un tratamiento exhaustivo del dolor diná- vómitos que los opioides.
mico postoperatorio, así como evitar los de- - Menor variabilidad de dosis que los opioides.
más factores predictivos, como son el dolor - Cobertura de algunos tipos de dolor mejor
de más de un mes previo a la intervención, que los opioides:
la cirugía agresiva o de repetición, la lesión dolor óseo, dolor durante el movimiento
nerviosa asociada o los factores psicológicos - No producción de alteraciones centrales (ni
patológicos. cognitivas ni pupilares).
El concepto de analgesia preventiva, se - Larga vida media de acción.
basa en la administración previa a la incisión - Efectividad en su utilización como parte de
quirúrgica de un analgésico para amortiguar una analgesia multimodal.
o evitar los fenómenos de hipersensibiliza- - Analgesia preventiva (por disminución de la
ción central, con la finalidad de disminuir el sensibilización neuronal).
consumo de analgésicos en el postoperato- - Tratamiento profiláctico del dolor postopera-
rio. Sin embargo, existe una gran controver- torio.
sia en cuanto a su eficacia. Mientras que la - COX-2: Menor incidencia de efectos adversos
analgesia epidural parece mejorar significa- Gastrointestinales y nula acción antiplaquetar.
tivamente tanto la intensidad del dolor, como
los requerimientos analgésicos suplementa- El mecanismo de acción se debe a la
rios y el tiempo hasta el primer rescate, la inhibición periférica y central de la ciclo-
infiltración de la herida y los antiinflamato- oxigenasa (COX) y a la disminución de la
rios (AINEs), sólo mejoran los dos últimos producción de prostaglandinas a partir del
parámetros. Los opioides y antagonistas de ácido araquidónico. Se han descrito dos
los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) isoenzimas, COX-1: constitutiva, responsa-
muestran resultados no concluyentes. ble de la agregación plaquetar, hemostasia y
protección de la mucosa gástrica, pero que
también aumenta 2-4 veces en el proceso
inicial inflamatorio y en líquido sinovial de
ANALGESIA SISTÉMICA procesos crónicos como la artritis reumatoi-
de; y COX-2: inducida, causante de dolor (al
AINEs aumentar 20-80 veces en la inflamación), fie-
La aceptación del concepto de analgesia bre y carcinogénesis (por facilitar la invasión
multimodal y la aparición de preparaciones tumoral, angiogénesis y las metástasis). Sin
parenterales ha aumentado la popularidad de embargo, ambas formas son constitutivas en
los AINEs en el manejo del dolor postope- el ganglio de la raíz dorsal y en la sustancia
ratorio. Los efectos beneficiosos potenciales gris de la médula espinal. Si bien los fárma-
están resumidos en la Tabla I. cos Coxib (selectivos de la COX-2) presen-
tan un menor riesgo hemorrágico gastroin-
testinal y un nulo efecto sobre la función
TABLA I. ACCIONES BENEFICIOSAS
ATRIBUÍDAS A LOS AINES plaquetar, no está demostrado que reduzcan
- Reducción de la activación y sensibilización
las complicaciones renales (hipertensión,
de los nociceptores periféricos. edema y nefrotoxicidad) y los efectos sobre
- Atenuación de la respuesta inflamatoria.
la osteogénesis son aún controvertidos con
respecto a los AINEs no selectivos.
- No creación de dependencia ni adicción.
Se ha postulado que la COX-2 es una en-
- No producción de depresión respiratoria. zima cardioprotectora y que el riesgo cardio-
- Efecto sinérgico con los opioides (reducción vascular asociado a su inhibición se debería
de dosis de un 20% - 50%).
a una alteración en el balance entre prostaci-
62
Tema 5. Tratamiento del dolor
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
600mg de ibuprofeno, por lo que su principal temáticas sugieren: que pueden ser tan efica-
indicación es el dolor agudo postoperatorio ces como los opioides. (Tabla II)
así como el cólico nefrítico.
El ketorolaco (TORADOL®) es un an- OPIOIDES
tiinflamatorio con gran poder analgésico
equiparable a meperidina e incluso morfina, Los opioides debido a su efecto agonista
pero con efecto techo terapéutico. Se absor- sobre los receptores µ, ∂, k, que están dis-
be bien vía oral, i.m., i.v. y tópica ocular, se tribuidos tanto en el sistema nervioso autó-
une a proteínas plasmáticas en un 99% y se nomo y central, como en alguna localización
elimina vía renal como fármaco activo y me- periférica, producen una analgesia de alto
tabolitos. Es muy útil en dolor postoperato- grado, sin efecto techo, pero limitada por
rio, de tipo cólico renal y espástico vesical en la aparición de efectos secundarios como la
cirugía infantil. Las dosis recomendadas son depresión respiratoria, nauseas y prurito. Su
10 mg oral o 30 mg parenteral, con una dura- utilización de forma parenteral en el dolor
ción máxima de 5 y 2 días respectivamente. moderado a severo consigue un buen efec-
Sus principales efectos adversos son dispep- to analgésico en un corto espacio de tiempo,
sias y nauseas, por lo que debe utilizarse con siendo preferible la vía intravenosa a la in-
precaución en pacientes con antecedentes de tramuscular por su mayor biodisponibilidad.
hemorragia digestiva. Un estudio multicén- La vía oral, con fármacos de liberación sos-
trico europeo, comparando ketorolaco con tenida, está demostrando también su utilidad
ketoprofeno y naproxeno de uso postopera- en este campo.
torio (≤ 5 días), evaluó el riesgo de éxitus
(0.17%), sangrado quirúrgico (1.04%) y Opioides con características especiales:
gastrointestinal (0.04%), insuficiencia re- El tramadol (ADOLONTA®) es un
nal aguda (0.09%) y reacciones alérgicas opioide sintético con una afinidad débil por
(0.12%) sobre 11.245 pacientes, sin encon- el receptor µ (6000 veces menor que morfi-
trar diferencias significativas entre ellos. na) y también por los receptores ∂ y k, que
Es un hecho comprobado que los AINEs presenta un mecanismo no opioide como es
son eficaces en el tratamiento postoperatorio la inhibición de la recaptación central de se-
del dolor moderado a severo, pero está por rotonina y adrenalina, y ligeras propiedades
corroborar lo que las recientes revisiones sis- como anestésico local periférico. Debido a su
64
Tema 5. Tratamiento del dolor
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
66
Tema 5. Tratamiento del dolor
administración epidural (3-5 mg/día) o intra- espinales o sistémicos (37 h frente a 24 h),
dural. La administración epidural continua con sólo un aumento de la puntuación E.V.A.
de fentanilo y sufentanilo ofrece muy pocas de 15 durante el primer día, sin diferencias
ventajas sobre su utilización intravenosa, significativas en el índice de nauseas y vómi-
por lo que se asocia a AL para disminuir su tos. Tampoco se ha demostrado el aumento
concentración analgésica efectiva mínima. de dehiscencias de sutura anastomótica. La
La administración espinal de alfentanilo pro- atenuación del reflejo inhibidor del diafrag-
duce analgesia por recaptación sistémica y ma permite una mejora del patrón restrictivo
redistribución hacia los receptores opioides postoperatorio y de las complicaciones respi-
cerebrales. Únicamente el fentanilo en bolo ratorias. Otro efecto beneficioso se obtiene al
parece presentar una acción específica me- redistribuir el flujo coronario, mejorar el esta-
dular en el grupo de opioides lipofílicos vía do de hipercoagubilidad y atenuar la respues-
epidural. ta al estrés, disminuyendo, así, la incidencia
La metadona es otro fármaco al que se le de isquemia postoperatoria. Asímismo, me-
ha observado una selectividad medular mo- jora el retorno del paciente a su entorno ha-
derada tras su administración epidural. Sin bitual, mejora su adaptación al ejercicio y la
embargo, su prolongada vida media de elimi- calidad de vida global.
nación respecto a su duración clínica, puede Sin embargo, la analgesia epidural no
ocasionar acumulación hepática y tisular con ha demostrado ser superior a la sistémica
riesgo de aumentar sus niveles plasmáticos. A en áreas como el manejo del paciente con
pesar de ello, se ha comprobado su efectividad trastornos de la coagulación o prevención
en cirugía torácica o abdominal, tras su admi- de episodios tromboembólicos, mejora de la
nistración tanto en bolo (0,05mg/kg) como en disfunción cognitiva o alteraciones de la in-
infusión continua epidural (0,5mg/h), presen- munidad postoperatorios.
tando menores niveles plasmáticos y efectos La incidencia global de hematoma epi-
supramedulares como miosis (en esta última dural es alrededor de 1/150.000 para el blo-
modalidad), sin efectos acumulativos durante queo epidural y 1/220.000 para el intradural,
72 h de tratamiento. aunque las cifras reales pueden ser mayores
debido al uso de heparinas de bajo peso mo-
Riesgos y beneficios de la analgesia lecular, antiagregantes y AINEs durante el
epidural periodo perioperatorio. La retirada del catéter
epidural es la maniobra más peligrosa y por
Un amplio metanálisis demuestra la re- ello se deben mantener unas recomendacio-
ducción global de la morbimortalidad posto- nes básicas y respetar un periodo de seguri-
peratoria con el uso de técnicas de bloqueo dad que se revisan periódicamente en el foro
neuroaxial, ya que comparada con la analge- de expertos de nuestra especialidad.
sia sistémica con opioides disminuye la apa- Las complicaciones infecciosas son poco
rición de complicaciones postoperatorias de comunes y su incidencia se estima en me-
tipo gastrointestinal, pulmonar o cardiaco. nos de 1/10.000, siendo el absceso epidural
Una revisión sistemática sobre pacien- la más temida. La mayor parte de los casos
tes a los que se les realizó una laparotomía se limitan a una colonización del catéter (20-
abdominal, demostró que la analgesia epi- 35%) o a una inflamación superficial de la
dural, inhibe el reflejo espinal de alteración piel (4-14%), sin mayor repercusión clínica.
del peristaltismo intestinal, disminuyendo el La retirada accidental del catéter (5,7%),
íleo paralítico y permitiendo un retorno más no justifica el fallo global de la vía epidural
precoz a la alimentación oral o enteral. Las para control del dolor postoperatorio del 20-
mezclas epidurales sin opioides permiten rea- 25%, por lo que deben existir otras razones
lizar este retorno de manera aún más precoz, para explicarlo, como el desplazamiento del
comparado con el grupo que recibió opioides catéter (17%), la analgesia incompleta (7%),
67
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
las relacionadas con los efectos secundarios riféricos o infiltración de la zona de la herida
de los fármacos, la migración intravascular quirúrgica. Se puede conseguir un bloqueo
o intradural (<0,5%), el fallo de la bomba de de hasta 24 h de duración tras inyección úni-
infusión o la falta de seguimiento en la planta ca, aunque lo más apropiado es mantener una
de hospitalización. perfusión continua a través de un catéter. La
utilización de esta técnica de manera ambu-
Bloqueo paravertebral latoria puede ser muy válida con buena acep-
tación del paciente y bajo índice de efectos
Se ha utilizado para conseguir analge- adversos.
sia unilateral para procesos quirúrgicos y
traumáticos sobre el tórax y abdomen. Su
ANALGESIA INTRADURAL
capacidad analgésica se compara al “gold
standard” en este campo que es la analge- La administración intratecal de opioides
sia epidural torácica, siempre a expensas de puede proporcionar un excelente control del
la administración de más volumen y mayor dolor agudo postoperatorio. Cada vez se aso-
concentración de AL Los efectos adversos cian con más frecuencia vía intradural dos
como la hipotensión, retención de orina y opioides de diferentes características, uno li-
vómitos son mucho menores. Su mayor in- pofílico como el fentanilo (20-40 µg) y otro
conveniente es la variable distribución de AL hidrofílico como la morfina (100-300 µg), en
tras la técnica de inyección única, con una forma de bolo previo a la cirugía junto con
media de 4 niveles sensitivos bloqueados AL para conseguir cubrir con garantías tan-
tras la dosis recomendada inicial de 0,2-0,3 to el periodo postoperatorio inmediato (2-4
ml/kg de bupivacaína 0,5% con adrenalina, h) como el tardío (12-24 h). Se han tratado
así como el tiempo hasta el pico de inicio de de definir la dosis y el fármaco óptimo para
acción que es de 40 min. El índice de fallo una serie de procesos quirúrgicos con las si-
de esta técnica es menor a la epidural torá- guientes recomendaciones:
cica, y se estima sobre el 6-10%, aunque el - Morfina: 500-600 µg para cirugía ma-
uso de estimulador ayuda a mejorar la tasa yor abdominal, c. vascular y c. cardia-
de éxitos. Una reciente revisión sistemática y ca; 500 µg para toracotomía; 200-300
metanálisis sobre 520 pacientes en los cuales µg para cirugía mayor ortopédica; 100
se comparaban las dos técnicas, ha refleja- µg para cesárea; y 50 µg para resección
do una similar calidad analgésica con mejor transuretral de próstata.
perfil de efectos adversos y complicaciones - Sufentanilo 5-12,5 µg, o fentanilo 10-25
pulmonares a favor del bloqueo paraverte- µg para cirugía ortopédica ambulatoria,
bral. y sufentanilo 2,5-5 µg para el dolor del
trabajo del parto, ya que dosis >7,5 µg
Bloqueo de nervios periféricos se relacionan con bradicardia fetal.
68
Tema 5. Tratamiento del dolor
cífica para cada proceso y ambas están dis- - Anestesia locorregional ocular para cirugía of-
ponibles en Internet. Una de ellas proviene tálmica.
de la Administración de Salud de Veteranos - Corticoides orales e inmovilización para ciru-
de Norteamérica en colaboración con el De- gía maxilofacial.
partamento de Defensa y la Universidad de - Analgesia epidural torácica con A.L. más opioi-
Iowa (www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm), des y bloqueo paravertebral para toracotomía.
resumida en la tabla III, y la otra de un grupo - Analgesia epidural con A.L. y opioides para la-
de trabajo de anestesiólogos y cirujanos eu- parotomía supraumbilical.
ropeos, the Prospect Working Group (www. - Analgesia epidural con A.L. y opioides para
postoppain.org). En esta última se define el nefrectomía, prostatectomía radical, cirugía
nivel de recomendación de cada fármaco o vascular mayor periférica y recambio total de
cadera.
actuación médica de todo el periodo perio-
peratorio. - Aines y opioides i.v. tras cirugía de revascula-
rización coronaria
Los datos de los que disponemos en la
actualidad demuestran que un programa - Bloqueos periféricos para cirugía de hernia in-
guinal y prótesis total de rodilla.
de fisioterapia y rehabilitación multimodal
postoperatoria puede reducir la estancia - El ejercicio, la aplicación de frío local y la reha-
bilitación precoz tras cirugía de hernia discal,
hospitalaria, mejorar el control del dolor di- cirugía de rodilla y hombro.
námico y disminuir la morbimortalidad rela-
cionada con el proceso quirúrgico. Debemos
empezar por unos cuidados postoperatorios CONCLUSIONES
que incluyan el dolor como 5ª constante vital,
una fluidoterapia responsable, mantenimien- Es necesario un abordaje multimodal del
to de la normotermia, la movilización precoz, dolor que incluya el uso de técnicas regio-
acortar el retorno a la alimentación oral, evi-
nales de manera habitual, una combinación
tar factores restrictivos del movimiento, así
como una mejora del sueño, ya que son pieza de analgésicos como paracetamol, AINEs no
clave para la reducción de la convalecencia. específicos o COX-2 y opioides, haciendo
Esto ha llevado a la creación de unidades de una elección responsable dependiendo del
cirugía sin ingreso para las cuales se requiere
tipo de paciente, del abordaje quirúrgico así
una coordinación entre todos los especialis-
tas sanitarios implicados en dicho proceso. como de los efectos adversos previstos. Está
Las unidades de dolor agudo postoperatorio, aún por valorar el verdadero papel de los fár-
son el punto clave de inicio para la puesta en macos coadyuvantes y las terapias no farma-
marcha de estos programas.
cológicas, y es imprescindible en un futuro
TABLA III. FÁRMACOS Y/O TÉCNICAS una guía práctica basada en la evidencia
ANALGÉSICAS CON NIVEL DE EVIDENCIA clínica para cada proceso, que incluya la re-
(I) (basados en ensayos clínicos bién dise-
ñados) y RECOMENDACIÒN (A) (realizarlo habilitación postquirúrgica.
siempre que sea técnicamente posible)
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TEMA 6
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
Maniobra frente-mentón
Anatomía de la LARINGE.
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Tracción mandibular
El primer paso consiste en elegir la del
Si existe sospecha de trauma craneoen- tamaño adecuado, que debe coincidir con la
cefálico o lesión de columna cervical, es la distancia que haya entre la comisura bucal y
técnica de elección. En estos casos se re- el ángulo de la mandíbula.
74
Tema 6. Manejo de la vía aérea
Tubos nasofaríngeos
Son tubos de goma o látex en forma de
embudo y de distintos tamaños. El tamaño
adecuado para el adulto es de 6-7 mm. Se
debe lubricar e insertar suavemente por un
orificio nasal, sin oponer resistencia, hasta
que se siente pasar el aire a través de él. Son
mejor tolerados en pacientes despiertos o li-
geramente obnubilados que los tubos orofa-
ríngeos. La complicación más frecuente es la
hemorragia nasal.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
77
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
FUNDAMENTOS TÉCNICAS
La reserva de O2 de un adulto sano es 1- Con la mascarilla bien sellada, hacer res-
alrededor de 1500 a 2000 ml, de los cuales pirar al paciente concentraciones eleva-
400-500 ml se distribuyen en el pulmón (ca- das de O2 a altos flujos durante 3-5 min.
pacidad residual funcional [CRF]), 800-1200 2- Hacer 4 respiraciones a capacidad vital.
en la sangre y 300 ml más en los tejidos. La La eficacia de ambas técnicas es similar,
apnea interrumpe el aporte de O2 a los pul- la elección de una u otra vendrá dada por las
mones mientras que el consumo se mantie- preferencias del médico encargado del ma-
ne alrededor de 200-250 ml/min. Durante la nejo de la vía aérea, si bien puede ser más
apnea, el organismo consume las reservas aconsejable el uso de la maniobra a capaci-
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
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Pala “McCOY”
Airtraq
Su uso es similar a un laringoscopio tra-
dicional.
Tiene un sistema de lentes que nos darán
una visión de alta calidad de la zona laríngea
y la glotis. Posee un sistema anti vaho para
que no se empañe la lente al introducirlo en
la boca del paciente. Se le puede acoplar un
monitor.
Mango corto Según diferentes estudios parece tener
Las distintas clases de palas de que dis- una menor repercusión hemodinámica sobre
ponemos son: el paciente que la intubación con un larin-
goscopio tradicional; permite intubar sin re-
tirar el collarín en pacientes con sospecha de
lesión cervical, esto es, permite intubación
sin hiperextensión y por tanto, sin alineación
de los tres ejes.
Existen diferentes tamaños.
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
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- Univent
- Tubo flexometálico
- Tubo nasotraqueal
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
- M.L. clásica
Diseñada por el Dr. A. I. J. Brain, en
- M.L supreme
1981, para conseguir de forma cómoda
una vía aérea eficaz y segura sin nece- Posee las mismas ventajas que la Pro-
sidad de intubar al paciente, evitando seal con respecto a la clásica, pero me-
así los riesgos que esto conlleva y pro- joradas:
porcionando más seguridad y conve- • Mejor sellado laríngeo (menos ries-
niencia que la máscara facial. go de aspiración gástrica) y más in-
Ha sido el modelo de uso más frecuen- dicada para ventilación con presión
te hasta el momento en la práctica clí- positiva.
nica. Fabricada de silicona de uso mé- • Incorporan un canal para aspiración
dico, exenta de látex. Existen modelos gástrica al igual que la Proseal, pero
reutilizables y desechables. en la Supreme está integrado en la es-
Se recomienda reutilizarla un máximo tructura del tubo, siendo más eficaz.
de 40 veces, aunque con el cuidado ade- • Posee un tubo preformado semirrígi-
cuado puede usarse hasta 250 veces. do, con mejor adaptación anatómica.
Tiene también unas barras de conten-
ción de la epiglotis con lo que mejo-
raría la ventilación.
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- M.L ambú
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
COMBITUBE
El Combitube es un dispositivo de doble
luz diseñado para situaciones de emergencia
y vías aéreas de difícil acceso. Se puede in-
sertar a ciegas en la orofaringe y habitual-
mente entra en el esófago. Posee un mangui-
to inflable distal de escaso volumen y otro
proximal más grande diseñado para ocluir la
oro y nasofaringe. ABORDAJE QUIRÚRGICO
Si el tubo ha ingresado a la tráquea, la Por debajo del hueso hioides, se encuen-
ventilación se realiza a través de la luz dis- tran 2 cartílagos laríngeos que son de interés
tal como si fuera una sonda endotraqueal para el acceso a la vía aérea: el cartílago ti-
convencional. Con gran frecuencia el dis- roides y el cartílago cricoides; por debajo de
positivo entra al esófago y la ventilación éstos, se localizan los anillos traqueales. Es-
se realizará, entonces, a través de múltiples tas estructuras están separadas por estructu-
aberturas proximales situadas por encima del ras membranosas: la membrana tirohioidea,
manguito distal. la membrana cricotiroidea y el ligamento
En este último caso deben inflarse los cricotraqueal. La membrana cricotiroidea
manguitos proximal y distal para prevenir el tiene 1 cm de altura y 2-3 cm de ancho. La
escape de aire a través del esófago o por vía membrana cricotiroidea es prácticamente
retrógrada por la oro y nasofaringe. avascular
El Combitube puede ser utilizado so-
lamente en la población adulta dado que
Cricotiroidotomía, Coniotomía (CT)
no existen modelos pediátricos. Cuando
se lo compara con las complicaciones de Indicaciones
la intubación endotraqueral, el Combitube La CT es una técnica que sólo debe em-
revela un incremento en la incidencia de plearse en situaciones de emergencia (no in-
dolor de garganta, disfagia y hematoma de tubación / no ventilación):
la vía aérea. 1. Obstrucción de las vías aéreas supe-
La ruptura de esófago es rara, pero ha riores.
sido descripta. Las enfermedades esofágicas 2. Trauma facial severo, en el que la in-
constituyen una contraindicación para el uso tubación endotraqueal está contrain-
del Combitube. dicada o es imposible.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
por la que se pasa un dilatador para se- • Lesión de estructuras anatómicas: esó-
parar las partes blandas. fago, tráquea, nervios laríngeos recu-
• El procedimiento se continúa según el rrentes, elementos vasculares.
dispositivo utilizado. • Fístula traqueoesofágica.
Es conveniente controlar la punción y la • Infección.
entrada de la guía mediante fibrobroncosco- • Estenosis subglótica y/o traqueal.
pia. Siempre que se realice una TQ percu- Como ya se mencionó previamente, la
tánea, el operador debería estar preparado y TQ percutánea tiene un menor índice de
disponer del material necesario para realizar complicaciones que la técnica quirúrgica. La
una TQ quirúrgica (ante complicación o fra- complicación más frecuente es el sangrado,
caso de la técnica). seguido de la obstrucción de la vía aérea; la
infección del estoma es muy infrecuente. Se
Técnica quirúrgica. han publicado, no obstante, casos de neumo-
La TQ quirúrgica puede realizarse bajo tórax, neumomediastino e inserción paratra-
anestesia general, sedación o con simple queal, con resultado de muerte.
anestesia local, y en pacientes intubados o
no. Tras la preparación del paciente, se rea- FIBROBRONCOSCOPIO
liza una incisión horizontal 1 o 2 cm por de-
Qué es un fibrobroncoscopio
bajo del cricoides (vertical en caso de mayor
urgencia o de traumatismo laringotraqueal Simplificando, se trata de un instrumento
abierto). Se diseca la fascia y se separan la que gracias a la aplicación de los principios
musculatura prelaríngea, quedando expues- físicos de la transmisión de la luz, la fibra de
tos el cricoides arriba y el istmo tiroideo de- vidrio y las leyes de la óptica, nos permite
bajo, el cual puede rechazarse hacia arriba o iluminar y ver amplificada, con todo lujo de
seccionarse. detalles, el interior de la vía aérea. Algunos
Entonces, se realiza una incisión horizon- fibrobroncoscopios cuentan con un canal de
tal por encima del anillo traqueal elegido: 2º, trabajo, a través del cual se puede aspirar
3º o 4º (una incisión alta expone a estenosis secreciones, instilar sustancias (anestésicos
subglótica, y baja a complicaciones vascu- locales) y pasar guías para la toma de mues-
tras. Permite guiar tubos endotraqueales y
lares), y se lleva verticalmente hacia abajo
bloqueadores bronquiales bajo visión directa
atravesando el anillo. Si el paciente está in-
y es la técnica más segura y resolutiva en el
tubado, se retira el tubo endotraqueal hasta
paciente con vía aérea difícil, ya que permite
el borde superior de la ventana traqueal; en
la intubación endotraqueal (IOT) despierto o
este momento, se introduce la cánula de TQ
bajo sedación.
y se extuba al paciente. Se completa la he-
mostasia, se aproximan los bordes de piel y Descripción del fibrobroncoscopio
se sujeta la cánula.
Un fibrobroncoscopio posee tres seccio-
Complicaciones nes:
1. cuerpo: en el que distinguimos a su
Las complicaciones potenciales son nu- vez cinco partes:
merosas: - palanca de control del movimien-
• Hemorragia (precoz o tardía). to de la punta,
• Enfisema subcutáneo cervical / Neu- - canal de trabajo,
motórax / Neumomediastino. - sistema óptico de control de diop-
• Movilización u obstrucción de la cánu- trías,
la. - visor por el que se puede realizar
• Disfagia. una visión directa o conectar una
90
Tema 6. Manejo de la vía aérea
cámara de vídeo, para realizar do- - Fármacos para sedación del paciente
cencia, (Midazolam®, Ultiva®) y para dismi-
- válvula y conexión de aspiración. nuir las secreciones (Atropina®).
Ya en la unión entre cuerpo y el cor-
dón de luz se encuentra la válvula para Breve resumen de su funcionamiento
óxido de etileno (EtO) que permite la Una sencilla explicación del funciona-
salida de presión del fibrobroncosco- miento de este aparato, permite hacernos una
pio durante la esterilización. Esta vál- idea de lo delicado que ha de ser su manejo y
vula debe permanecer abierta o cerra- lo exigente que resulta su mantenimiento.
da dependiendo del uso que estemos Con la descripción de la teoría ondulato-
dando al fibro. ria de la luz, se logró transmitir luz a través
2. cordón de inserción: es la parte más de fibras flexibles, o lo que es lo mismo, ilu-
delicada del fibrobroncoscopio. Su minar por conductos curvos. Este avance nos
longitud y grosor varía dependiendo permitió dar luz al interior de las cavidades
del fin para el que fue adquirido. Con- del cuerpo humano, lo siguiente sería recoger
tiene las fibras que transmiten la luz, la imagen y mostrarla al mundo. La fibra de
vidrio lo hizo posible. Se sabe que el vidrio
las que transmiten la imagen, las que
calentado se puede estirar hasta conseguir fi-
realizan flexión-extensión de la punta
bras de menos de 10 micrómetros de diáme-
y el canal de trabajo. Es la parte que
tro que siguen conservando sus propiedades
contacta con el paciente.
de transmisión óptica y luminosa. Cuando un
3. cordón de luz: transmite la misma haz de luz entra en una de esas fibras por uno
desde una fuente de luz externa hasta de sus extremos, es transmitida hasta el otro
el extremo distal del fibro. extremo siguiendo las leyes de la reflexión y
Existen fibrobroncoscopios “simplifi- de la refracción de la luz. Para que nos en-
cados” que llevan la fuente de luz in- tendamos, el haz de luz hace un movimiento
corporada mediante una pila de litio, de zig-zag por el interior de la fibra de un
siendo opcional la presencia de cor- extremo a otro, y esta transmisión no precisa
dón de luz. Otros, sin embargo, nece- que ambos extremos estén alineados. Cuan-
sitan de una fuente de luz a la que se tas más fibras tenga un fibrobroncoscopio,
conectan mediante el cordón. mejor será la iluminación que proporcione.
Generalmente, poseen más de 6.000 fibras en
Material necesario para intubación forma de haces incoherentes, es decir, no es
con fibrobroncoscopio necesario que estén ordenadas. La rotura de
una de estas fibras, no digamos si son más,
- Xilocaína.
se traduce en una imagen plagada de puntos
- 5 jeringas de 10 ml con lidocaína al 2%
negros impidiendo la correcta visualización.
1ml.
A través del conducto de inserción circulan
- Lubricante para el tubo endotraqueal y otras fibras que sí requieren un orden mi-
el fibro. nucioso en su construcción, son las que se
- Sonda para administración del anesté- encargan de la transmisión de la imagen,
sico local durante la intubación (se in- constituyendo lo que se denomina un haz
troduce a través del canal de trabajo). coherente. Esta imagen es amplificada por
- Cánula VAMA o mordedor. un sistema de lentes ópticas integradas en el
- Sonda de aspiración preparada por si cuerpo y el canal de inserción del fibro.
fuera necesaria. Con esta sencilla explicación nos pode-
- Cámara, cable de luz fría y monitor mos hacer una idea clara de lo que le pasaría
para visualización de la intubación. al fibrobroncoscopio si un paciente lo mor-
91
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
diera, se cayera al suelo o se golpeara. De- - Limpiar cuidadosamente con una gasa
bemos recordar que “su alma es de cristal” y humedecida todos los restos adheridos
debe ser manipulado con muchísima delica- al tubo de inserción.
deza. Además, tiene un canal de succión-ins- - Limpieza: empleando una sustancia
tilación por el que se aspiran secreciones, se jabonosa a temperatura media, se rea-
inyectan sustancias y se pasan guías de toma liza aspiración convencional del agen-
de biopsia. Este canal, como cabe esperar, te limpiador por el canal de trabajo
es extremadamente fino, lo que aumenta las presionando la válvula de aspiración
posibilidades de obstrucción con secreciones durante 5-10 segundos. Se aspira al-
que se resequen. En caso de obstrucción del ternativamente solución y aire con el
canal, el fibrobroncoscopio dejará de aspirar fin de crear turbulencias y que la fuer-
y ante la presencia de sangre o secreciones za de arrastre sea mayor. También se
perderemos la imagen. Por supuesto, debe- debe instilar sustancia jabonosa por el
mos extremar su limpieza y desinfección por puerto de entrada de guías al canal de
el riesgo de transmisión de enfermedades in- trabajo con jeringas de 50 ml. Con esta
fecciosas entre pacientes. maniobra, eliminamos el 99,9% de los
agentes patógenos y limpiamos el ca-
Cuidados y mantenimiento del fibro- nal de trabajo, permitiendo que toda su
broncoscopio superficie tenga contacto con la solu-
Una vez que el fibro ha cumplido con ción desinfectante.
su cometido y tenemos al paciente intubado, - Aclarar y secar con pistola de aire a
lo primero que debemos hacer en el mismo presión.
quirófano es introducir la punta del canal de - Preparación para la inmersión:
inserción en una botella de agua destilada • Fuentes de luz: no todos los fibros
y succionar durante 5-10 minutos de forma pueden sumergirse por completo.
intermitente para arrastrar toda la materia or- Aquellos que funcionen con batería,
gánica que haya podido quedar en el canal de se retirará y se tapará su conexión
succión. De esta manera evitaremos que se con el casquillo de inmersión. Otra
seque y obstruya el canal. Con ésta sencilla posibilidad es sumergir con la bate-
maniobra, y recordando que debemos tratar- ría puesta, en éste caso asegurarse
lo con mucho cuidado para no golpearlo ni de que esté apagada y el casquillo de
doblarlo en exceso, tenemos más que garan- alojamiento de la pila correctamente
tizada la vida de éste aparato. apretado. En aquellos casos en los
Antes de retirarlo del quirófano debemos que el cordón de luz no se pueda des-
estar muy seguros de que no lo volveremos a montar, no sumergir la conexión a la
necesitar con el mismo paciente, ya que los fuente de luz.
procesos de limpieza, desinfección y esteri- • Test de fugas: consiste en detectar
lización se realizan fuera de quirófano y re- la rotura de los materiales por pe-
quieren su tiempo, arriesgándonos a que no queña que sea antes de sumergir el
esté disponible. Es preferible esperar al final fibrobroncoscopio. Una pérdida de
de la intervención que apresurarse en su des- continuidad no detectada supondría
infección. una filtración de solución desinfec-
Fases para el correcto mantenimiento: tante al interior del fibro y su rotura.
- Apagar y desconectar la fuente de luz. ¿Cómo se realiza un test de fugas?:
No tocar el enchufe metálico del cor- - Conectar el manómetro detector de
dón de luz, ya que produce quemadu- fugas sobre la válvula para el óxi-
ras. do de etileno.
92
Tema 6. Manejo de la vía aérea
- Insuflar aire hasta la zona verde del agua limpia y secarlo con aire a pre-
manómetro, nunca llegar a la roja. sión.
- Mantener la presión 10 segundos: - Esterilización: supone la total aniqui-
si la presión del manómetro cae, lación de posibles agentes patógenos.
estando la conexión al fibro bien, Se realiza con óxido de etileno a 50-
es que está dañado. Si permanece 55º C. Durante 25-35 minutos. Si no
estable, poner los tapones en el se han secado correctamente todas las
canal de trabajo y de aspiración y superficies, la esterilización resultará
sumergir el fibro en una cubeta de ineficaz.
agua estéril durante 30 segundos. Es importantísimo que la tapa respira-
La fuga se manifiesta por la salida dero de EtO esté colocada, es decir que
de burbujas. Si no salen burbujas, no esté cerrada porque sino el aumento
podemos sumergir el fibro en la so- de presión y temperatura que produce
lución desinfectante. el óxido de etileno a esa temperatura
- Desinfección: consiste en sumergir el dañaría el fibrobroncoscopio. Nunca se
fibrobroncoscopio en una solución des- debe pasar de los 65º C. y jamás me-
infectante con el fin de reducir la pre- terlo en el autoclave o llevarlo a ebulli-
sencia de microorganismos en la medi- ción.
da de lo posible. Antes de sumergir el Tras la esterilización, se requiere una
endoscopio, desmontar la válvula de as- aireación de 72 horas a temperatura
piración y el sello de entrada al canal de ambiente o de 12 horas en una cámara
trabajo. Deben limpiarse estas entradas de aireación que no supere los 55º C.
y la totalidad del canal de trabajo con Actualmente se ha simplificado mucho el
los cepillos especiales de cada marca y procedimiento. La realización de cada uno de
modelo. El empleo de otro tipo de ma- estos pasos de forma correcta suponía no dis-
terial ocasionaría daños en el aparato. poner del fibrobroncoscopio durante un largo
La desinfección se realiza con un agente período de tiempo. Con un sistema fiable que
químico a una temperatura propia del aúne la desinfección y la esterilización, sim-
agente y siempre debe permanecer su- plificamos mucho el proceso para el personal
mergido menos de una hora. que lo realiza y disminuimos el tiempo en el
Los agentes químicos más utilizados que el fibro no está disponible. Otra de las
son: ventajas es que se puede realizar de forma
• Glutaraldehído al 2%. El más tóxico, automática. Se quitan todas las válvulas y se
aunque es el más utilizado. Duración conectan otras tubuladuras propias de cada
prolongada. marca que cierran un circuito por el que cir-
• Acido peracético. Se emplea en for- cula la solución desinfectante, sin riesgo de
ma de polvo disuelto en agua a 35º fugas y sin posibilidad de mojar la conexión
C. El menos duradero. a la fuente de luz. El proceso se realiza de
• Dióxido de clorine. Es el más rápi- modo automático y no es preciso controlar
do y el menos tóxico. Duración del el tiempo de la técnica y tampoco aclarar con
efecto intermedio. agua destilada, ya que lo hace sola. Al fina-
Es importante conocer que este paso no lizar el ciclo de desinfección-esterilización
destruye esporas ni la totalidad de los es preciso secar con aire a presión como en
virus, por lo que será necesario realizar la técnica convencional y reponer las válvu-
un paso más para una asepsia total: la las que fueron retiradas. Esta técnica deja
esterilización. Antes debemos eliminar al margen la válvula de EtO, simplificando
todos los restos de detergente mediante todo el procedimiento.
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
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TEMA 7
Reanimación cardiopulmonar
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
del SVB, para el cual no se necesita ningún deberá dar por supuesto que la causa más pro-
equipamiento. bable de la PCR sea de origen cardiaco y, una
Ante una parada cardiorrespiratoria vez comprobado que el paciente no respira,
(PCR) presenciada, monitorizada, que hayan deberá ir a buscar ayuda (esta decisión pue-
transcurrido menos de 10 seg y el desfibrila- de verse influida por la disponibilidad de los
dor no esté a mano, estará indicado el golpe servicios médicos de emergencia). Sin em-
precordial. Sólo es eficaz dentro de los pri- bargo, si la causa probable de inconsciencia
meros 30 seg de la PCR y se realizará con el es un problema respiratorio (como en niños,
puño cerrado, de forma vigorosa y en la zona bebés, en casos de ahogamiento o asfixia), el
central del esternón. El golpe precordial es reanimador debe llevar a cabo la resucitación
un “desfibrilador” de baja energía (20-25 Ju- durante 1 min aproximadamente antes de ir a
lios). En caso de asistolia o bloqueo aurícula- buscar ayuda (ver más adelante).
ventricular (A-V) severo, el golpe precordial Si el paciente está inconsciente, tras pedir
a la izquierda del esternón puede servir de ayuda, se debe colocar al paciente en decú-
marcapasos, dado que su energía externa bito supino e iniciar el algoritmo del ABC
puede producir la despolarización cardiaca. primario:
Si no existe disponibilidad de marcapasos y A: para la apertura de la vía aérea, existen
el golpe precordial se acompaña de latido en maniobras (frente-mentón, subluxa-
el ECG con pulso, se puede continuar con ción) y dispositivos (guedel, cánula
este sistema hasta la llegada de marcapasos. nasofaríngea) que ya han sido explica-
Sin embargo, habitualmente no es la cir- dos en temas previos. Se debe proceder
cunstancia con la que nos encontramos, por a la extracción de cuerpos extraños de
lo que procederemos a comprobar si la víc- la vía aérea (en el contexto de quirófa-
tima responde (movilizar a la víctima desde no y Reanimación, lo más probable es
los hombros y preguntarle si se encuentra que la obstrucción sea por secreciones
bien). en vía aérea). Por tanto, si el paciente
está intubado, se debe comprobar que
el tubo endotraqueal está permeable
para asegurar la adecuada ventilación
del paciente.
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
paciente desciende, dejando salir el aire (2-4 reanimador trabaje a un lado de la víctima).
seg; por lo tanto en cada minuto se produ- Es recomendable intercambiar posiciones
ce una secuencia de 10 respiraciones). Si se cada 2 minutos para prevenir la fatiga. En
tiene dificultad para conseguir una respira- el caso de un único reanimador, tras las 30
ción efectiva, se debe comprobar de nuevo compresiones, deberá extender la cabeza del
la boca del paciente (retirando cualquier obs- paciente, levantando la barbilla mientras rea-
trucción), la extensión adecuada de la cabeza liza las 2 respiraciones, volviendo a colocar
y la elevación de la barbilla. posteriormente sin demora las manos en la
Hay situaciones en las que puede ser pre- posición correcta sobre el esternón para con-
ferible la ventilación boca-nariz: cuando la tinuar con el masaje.
ventilación boca-boca es técnicamente difí- Las posibilidades de restablecer un ritmo
cil (ausencia de dientes…), si hay una obs- eficaz con las maniobras de SVB son remo-
trucción en la boca que no puede liberarse tas; por ello no se debe perder tiempo durante
o la boca está seriamente dañada, durante el las mismas en buscar pulso. Sin embargo, si
rescate de una víctima del agua (contexto ex- el paciente tose, hace algún movimiento o in-
trahospitalario: una mano sujeta al ahogado tenta respirar de manera espontánea (presen-
y no puede taparse la nariz)… Para ello, tras ta signos de vida), el reanimador deberá bus-
liberar la nariz del paciente y cerrar la boca, car signos de circulación (pulso), empleando
se debe sellar la nariz con la boca del reani- menos de 10 seg en ello; EN NINGÚN
mador, y se debe respirar de la misma forma OTRO CASO DEBE INTERRUMPIRSE la
que en la técnica boca-boca. resucitación (excepto para desfibrilar, como
A pesar de la relativa seguridad de la ven- se verá más adelante).
tilación boca-boca, varios estudios indican Cuando las compresiones torácicas se
que hay un número importante de rescatado- realizan durante una parada cardiaca, la pre-
res que son reacios a realizarla. Hay eviden- sión de perfusión coronaria sólo asciende
cia de que es mejor realizar compresiones de manera gradual, siendo más alta tras 30
exclusivamente a no hacer nada durante un compresiones que tras 15. Con cada pausa de
SVB (durante los primeros minutos desde ventilación, la presión de perfusión descien-
una parada cardiaca no asfíctica, el conteni- de con rapidez. Hacen falta después varias
do de oxígeno en sangre permanece eleva- compresiones antes de que se restablezca el
do y el transporte de oxígeno al miocardio nivel anterior de perfusión coronaria y cere-
y cerebro dependen más del gasto cardiaco bral. En cuanto a lo que se refiere a la circu-
que del oxígeno de los pulmones, por lo que lación, una relación compresión: ventilación
inicialmente la ventilación es menos impor- de 30:2 tiene, por tanto, más posibilidades de
tante que las compresiones cardiacas). Esto ser eficaz que una de 15:2. También hay evi-
puede combinarse con la tracción mandibu- dencia de un mejor resultado para la víctima
lar para permeabilizar la vía aérea. En el con- de parada cardiaca si se le proporciona un
texto intrahospitalario, existirá la posibilidad número más elevado de compresiones torá-
de emplear mascarillas faciales con ambú u cicas durante la RCP, incluso si es a expensas
otros dispositivos similares. de una cifra inferior de ventilaciones.
En el caso de 2 reanimadores, al combi- Por tanto, el masaje cardiaco (con res-
nar el masaje cardiaco con las respiraciones piraciones) debe ser precoz (<4min), inin-
(30:2), durante las respiraciones el reanima- terrumpido, eficaz (PAS 80 ó PAM 40),
dor responsable del masaje cardiaco debe manteniendo la relación a 30:2, rítmico (100
dejar de ejercer toda la presión sin perder lat/min, algo menos de 2 comp por segun-
el contacto entre las manos y el esternón, y do, es decir, 5 ciclos de 30:2 en 2 minutos),
tras las respiraciones, debe reiniciar el masa- con posibilidad de emplearlo como función
je (cabe recordar que es preferible que cada de marcapasos (como se ha mencionado, las
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
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Este choque será aplicado a través del tórax las palas, por lo que si se quieren emplear las
mediante 2 palas o adhesivos (pegatinas). pegatinas (las cuales son más eficaces para la
DF), se deberán desconectar las palas y en-
b) Colocación de las palas o pegatinas chufar las pegatinas.
para la Desfibrilación
Tanto las palas como las pegatinas se
puede colocar en posición anterolateral (la
más frecuente) o anteroposterior:
b.1. Posición anterolateral:
- Pala o pegatina esternal: se colocará en
el esternón o en la zona infraclavicular
derecha.
- Pala o pegatina del ápex: en el centro
de la línea medio axilar izquierda.
La línea imaginaria que une ambas palas
o pegatinas debe ser de al menos 10 cm, con
el objetivo de optimizar la corriente de DF.
c) Tipos de Desfibriladores
c.1. Desfibriladores de onda monofásica:
Las ondas monofásicas emiten corriente en
una dirección, por lo que requieren más energía
para que el choque sea eficaz. Normalmente, el
segundo choque suele ser más efectivo porque
disminuye la impedencia torácica.
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
e) Situaciones especiales
e.1. Pacientes con marcapasos (MCP) in-
terno:
Los MCP internos poseen unos circuitos
de protección interna de forma que no re-
sulten dañados por la acción de un choque
eléctrico. Sin embargo, en ocasiones, pue-
den sufrir alteraciones en su funcionamiento
tras una desfibrilación, con un aumento de
los umbrales de excitación y el consiguiente
fallo en la captura del estímulo. Por ello, al
desfibrilar un paciente con MCP, se deben te-
ner en cuenta una serie de recomendaciones:
1) emplear la menor dosis de energía posi-
ble; 2) colocar las palas al menos a 10 cm
de distancia del generador (se recomienda la
posición anteroposterior); 3) estar preparado
para reprogramar el MCP o disponer de otro
alternativo; 4) monitorizar posteriormente al
paciente para detectar un posible mal funcio-
namiento del MCP.
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
e.2. Pacientes con desfibrilador automáti- una cuña bajo la nalga derecha favorece el
co implantable (DAI): retorno venoso, mediante el desplazamiento
En los pacientes con DAI, las palas del del útero, evitando la compresión de la vena
desfibrilador se deben colocar a una distan- cava inferior.
cia de 12-15 cm del generador, siendo la po- INTERFERENCIAS ELECTROMAG-
sición anteroposterior la recomendada. Ante NÉTICAS MCP/DAI por BISTURÍ
un paciente portador de un DAI y que sufra ELÉCTRICO - MANEJO INTRAOPE-
una PCR, el reanimador debe tener en cuenta RATORIO:
que: 1) si el DAI descarga mientras el reani-
mador está tocando a la víctima, puede sentir Al hilo de los casos de pacientes portado-
el choque pero no será peligroso; 2) los DAI res de MCP interno o DAI, se deben tener en
están protegidos contra el daño producido por cuenta las interferencias electromagnéticas
las desfibrilaciones, pero requieren una revi- que se pueden producir en quirófano por el
sión tras realizar éstas; 3) si a pesar de poseer empleo del bisturí eléctrico o el asa de dia-
un DAI el paciente presenta una FV o una termia.
TVSP, se debe administrar inmediatamente Estas interferencias son más probables
un choque eléctrico, ya que es probable que si se emplea en modo de coagulación, que
el DAI no funcione (tras una serie inicial de en el de corte y con el bisturí monopolar
choques, el DAI será operativo sólo si hay un que con el bipolar. En cuanto a los efectos,
periodo de ritmo no fibrilatorio para reiniciar puede producir una inhibición o cambio de
la unidad). programa del MCP interno, pudiendo derivar
en una arritmia tipo FV o TV; o puede inter-
e.3. Pacientes pediátricos (ver capítulo 8):
pretar la interferencia como un latido propio
En la población pediátrica la FV como del paciente e inhibir la función de MCP. En
causa inicial de paro cardiaco es un evento los pacientes portadores de DAI, la interfe-
relativamente infrecuente (menos del 15% rencia puede ser interpretada como FV/TV,
del total de los paros), no obstante, ante la produciendo una descarga cuando no está
presencia de esta arritmia la DF eléctrica tie- indicada, pudiendo facilitar de este modo la
ne la misma importancia que en el paciente entrada en arritmia.
adulto, con la diferencia que la energía de DF Por tanto, es importante conocer el ma-
se calcula según el peso: la dosis recomenda- nejo de estos pacientes en quirófano. Hasta
da en niños es de 4 julios/kg. Se debe tener ahora, siempre se ha empleado el imán para
en cuenta que existe un tamaño de pala de intentar desactivar ambos dispositivos: re-
desfibrilador para paciente pediátrico (tama- programaba el MCP a modo asincrónico,
ño de palas: 8,5-12 cm para adultos y niños evitando su inhibición por las interferencias,
de más de 10 kg y/o mayores de 1 año; 4,5-5
y en el caso del DAI, desactivaba temporal o
cm para niños menores de 1 año, lactantes y
permanentemente su función antitaquicardia,
menores de 10 kg). Se debe aplicar con las
sin alterar su función de MCP. Sin embargo,
palas una fuerza de 3 kg para niños de menos
con la evolución tecnológica (diferentes fa-
de 10 kg y de 5 kg para niños mayores.
bricantes, diferentes tipos y programaciones
e.4. Embarazada: de MCP y DAI), los efectos del imán sobre
En la embarazada se emplean los mismos estos dispositivos son variables y no prede-
protocolos de desfibrilación que en el resto cibles, por lo que las últimas revisiones indi-
de los adultos, ya que está demostrado que can su empleo exclusivamente en los casos
la energía que llega al feto es insignificante en los que se conozca que el efecto del imán
y no ofrece ningún riesgo para el mismo. En sobre el MCP produce una reprogramación
estos casos, además, es prioritario resolver del mismo a modo asincrónico y en los casos
el problema de la madre. La colocación de en los que no es posible desactivar el DAI
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
(cirugía de urgencia…). Siempre que se haya En los adultos, el tamaño adecuado os-
expuesto un MCP o DAI al efecto de un imán, cila entre los 8,5-12 cm. Los lactantes
se aconseja la revisión y la reprogramación, y niños menores de 1 año o con menos
en su caso, lo más precoz posible. de 10 kg requieren un tamaño menor
Es importante tener en cuenta la localiza- (4,5-5 cm). Cuando en niños mayores
ción de la placa del bisturí, que debe estar bien se emplean palas mayores se produce
adherida: el dispositivo del paciente no debe una mayor impedancia, por lo que se
quedar entre la placa y el lugar donde se esté deben emplear palas de adulto en cuan-
empleando el bisturí. Los toques del mismo to se detecte que se acoplan bien a la
deben ser cortos, irregulares, de baja energía y pared torácica del niño, normalmente
si es posible, empleando el bisturí bipolar. cuando alcanza los 10 kg de peso.
En cualquier caso, está indicado tener - Choques previos: en caso de los des-
disponible un MCP transcutáneo o un DF ex- fibriladores monofásicos, la resistencia
terno, por si el dispositivo del paciente falla. transtorácica (impedancia) disminuye
con los sucesivos choques, por lo que
f) Factores que modifican el éxito de el 2º choque a la misma energía que el
la DF 1º será más eficaz.
La aplicación de las palas sobre el tórax - Posición de las palas o electrodos: de-
permite el paso de un adecuado flujo de co- ben colocarse de tal manera que per-
rriente eléctrica a través del corazón, aunque mitan el paso de energía a través del
aproximadamente sólo el 5% de la energía li- miocardio. La recomendada es la an-
berada llega hasta éste, el resto se distribuye terolateral. Las palas y electrodos lle-
por diferentes caminos de la pared torácica. van inscritos las palabras o dibujos de
Entre los factores que determinan el éxito de ápex y esternón. En el caso de la DF,
la DF, destacan: es indiferente que se coloque la pala o
- Duración FV o la TVSP: las probabi- electrodo del ápex en el esternón o vi-
lidades de éxito disminuyen un 7-10% ceversa, no así en los casos de cardio-
por cada minuto que se retrase la DF, versión eléctrica. Por otro lado, es ne-
por lo que se debe desfibrilar en cuanto cesario que las palas contacten con la
se detecte FV/TVSP. pared torácica (además de disminuir la
- Situación previa paciente: cuanto más impedancia y con ello aumentar el flujo
deteriorado está el miocardio (ej. infar- de corriente, se cubrirá previamente la
to de miocardio), menor será la proba- zona con gel, evitando la formación de
bilidad de éxito. La hipoxia, hipoter- puentes de corriente entre las palas por
mia, alteraciones hidroelectrolíticas y presencia de gel que contacte con am-
toxicidad por determinados fármacos, bas). Los electrodos o pegatinas favo-
también afectarán a la DF. recen el contacto completo, por lo que
- Energía aplicada: para que los aparatos es preferible su empleo.
aporten de manera correcta la energía - Presión sobre el tórax: es recomenda-
seleccionada deberán ser revisados con ble que en el momento de oprimir los
relativa frecuencia. botones de descarga se ejerza fuerte
- Tamaño de las palas o electrodos: cuan- presión sobre la pared torácica con las
to mayor sean las palas, menor será la palas (8 kg).
impedancia (resistencia torácica), pero - Fase de ciclo espiratorio. Durante la es-
si son demasiado grandes, puede que el piración, la resistencia transtorácica es
contacto sobre la pared torácica no sea menor (menor impedancia, mayor efi-
el adecuado o que gran parte de la ener- cacia), por lo que es mejor desfibrilar
gía circule por zonas extracardiacas. en fase espiratoria.
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Fig. 1
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Bradicardia
Se define como una frecuencia cardiaca
(FC) menor de 60 lpm. Se clasifica como
ABSOLUTA cuando la FC es menor de 40
lpm, o RELATIVA, cuando la FC es inapro-
piadamente baja para el estado hemodinámi-
co del paciente. Se trata de la alteración del
ritmo más frecuente en Anestesia (0,4-1%).
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TEMA 8
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Tema 8. Reanimación cardiopulmonar en pediatría
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segundo bloque (DF 4 J/kg + RCP 2 min + Si tras revertir FV/TVSP, vuelve a apare-
evaluar ritmo). Si persiste, administrar adre- cer, reiniciar RCP, desfibrilar de nuevo, ad-
nalina 10 µg/kg iv ó intróseo (100 µg/kg en- ministrar amiodarona 5 mg/kg iv ó intraóseo,
dotraqueal; dosis máxima: 5 mg), repetible y comenzar con una perfusión de amiodaro-
cada 3-5 min y realizar un tercer bloque (DF na (dosis máxima 15 mg/kg/día).
4 J/kg + RCP 2 min + evaluar ritmo). Si con- En cualquiera de los casos, si tras los 2
tinúa en FV/TVSP, administrar amiodarona minutos de RCP, al evaluar el ritmo, aparece
5 mg/kg en bolo iv ó intraóseo (la lidocaína 1 en el monitor un ritmo organizado, se debe
mg/kg es una alternativa si no se dispone de buscar pulso. Si no hay o es dudoso, reanu-
amiodarona) y realizar el cuarto bloque (DF dar inmediatamente las maniobras RCP y
4 J/kg + RCP 2 min + evaluar ritmo). Si la aplicar el algoritmo correspondiente al ritmo
FV/TVSP persiste, continuar con los bloques observado.
(adrenalina 10 µg/kg iv ó intróseo cada 3-5
min + DF 4 J/kg + RCP 2 min + evaluar rit-
mo), valorando el empleo de otros fármacos
según la causa que se sospeche (5H y 5T). En
PCR de larga duración (más de 10 minutos),
administrar bicarbonato 1M 1 ml/kg en bolo
iv ó intróseo. En caso de torsade de pointes,
considerar administrar magnesio (25-50 mg/
kg iv ó intraóseo, máximo 2 gr).
3. Bradicardia en el
paciente pediátrico
Ante una bradicardia con signos de bajo
gasto, se debe canalizar una vía venosa ur-
gente, asegurar la oxigenación - ventilación,
y administrar atropina 20 µg/kg iv (30 µg/
kg endotraqueal). Si persiste la bradicardia,
repetir dosis de atropina (dosis máxima 1 mg
en niños y 2 mg en adolescentes) y valorar
administrar una perfusión continua de iso-
proterenol (10-50 µg/kg/min) y la colocación
de marcapasos externo y/o endocavitario.
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Bibliografía
Morgan G. E. Jr, Mikhail M. S, Murray M. J. Hartrick CT. Multimodal postoperative pain ma-
Anestesiología clínica. Editorial el Manual Mo- nagement. Am J Health Sys Pharm. 2004;61 Su-
derno. 4ª Edición. 2007. ppl 1:S4-10
Barash Paul G, Cullen Bruce F, Stoelting Robert Joshi GP, Ogunnaike BO. Consequences of in-
K. Handbook of clinical anesthesia. Editorial Li- adequate postoperative pain relief and chronic
ppincott Williams and Wilkins. 5ª Edition.2006. persistent postoperative pain. Anaesthesiol Clin
North America. 2005;23(1):21-36
Duke James. Secretos de la anestesia. Editorial
McGraw Hill. 2ª Edición.2002. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outco-
me of surgery. A review of predictive factors.
Standards for basic Anesthetic monitoring. ASA Anesthesiology 2000;93(4):1123-1133
Guidelines.
Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and
De la Quintana F., López E. Compendio de Anes- quantitative systematic review of pre-emptive anal-
tesiología para enfermería. Editorial Elsevier. 2ª gesia for postoperatory pain. The role of timing of
Edición. 2007. analgesia. Anesthesiology 2002;96(3):725-741
Dunn Peter F. Clinical Anesthesia Procedures of Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The effi-
the Massachusetts General Hospital. Editorial Li- cacy of pre-emptive analgesia for acute postope-
ppincott Willliams and Wilkins. Seventh edition. rative pain management: a meta-analysis. Anesth
2006. Anal 2005;100(3):757-73
Cousins MJ, Brindenbaug PO. Bloqueos nervio- Rosenquist RW, Rosenberg MD. Postoperative
sos en anestesia y tratamiento del dolor. Ed. Doy- Pain Guidelines. Reg Anaesth Pain Med 2003;
ma 1991. Barcelona 28(4):279-288
Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF, et al. ASRA Kehlet H. Procedure-specific postoperative pain
practice advisory on local anesthesic systemic toxi- management. Anesthesiol Clin North America
city. Reg Anesth Pain Med 2010;35:152-161 2005;23(1):203-10
Cousins MJ, Brennan F, Car DB. Pain relief: a Joshi GP. Multimodal analgesia techniques and
universal human right. Pain 2004;112(1-2):1-4 postoperative rehabilitation. Anesthesiol Clin
North America 2005;23(1):185-202
Brown AK, Christo PJ, Wu CL. Strategies for
postoperative pain management. Best Pract Res Mugabure B, Tranque I, González Santos S,
Clin Anaesthesiol. 2004; 18(4):703-717 Adrián R. Estrategias para el abordaje multimo-
dal del dolor y la recuperación postoperatoria.
Shang AB, Gan TJ. Optimising postoperati- Rev. Esp. Anestesiol Reanim 2007;54:29-40
ve pain management in the ambulatory patient.
Drugs.2003;63(9):855-67
127
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
European Resuscitation Council Guidelines for Nuevas Guías de Actuación en Reanimación Car-
Resuscitation 2005. diopulmonar Pediátrica (Dr. Ignacio Manrique
Martínez; Director del Instituto Valenciano de
Plan nacional de resucitación cardiopulmonar. Pediatría, Valencia).
“Las nuevas recomendaciones en resucitación
cardiopulmonar”. Sociedad Española de Medici-
Marcapasos y desfibriladores automáticos im-
na Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.
plantables: implicaciones anestésicas y manejo
Curso de Reanimación Cardiopulmonar Avan- perioperatorio. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
zada para especialistas en Anestesiología-Re- 2009; 56: 97-107.
animación. Centro de Entrenamiento en Situa-
ciones Críticas. Hospital Universitario Marqués
de Valdecilla, Santander. Sección de RCP de la
S.E.D.A.R.
128