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I. DATOS DE LA AFECTACION
DIRECCÓN EXACTA:
FECHA: HORA:
TIPO :
ROTURA DE CABLES ELECTRICOS: ROTURA DE CABLE TELEFONICO:
OTROS (ESPECIFICAR):
OTROS (ESPECIFICAR):
OPERADOR U OPERARIO QUE CAUSO LA AFECTACION:
OTROS (ESPECIFICAR):
IV. COMUNICACIÓN A EMPRESA AFECTADA PARA REPARACION:
OTROS (ESPECIFICAR):
VI. FOTOS:
FIRMA
Código: FO-CSSMA-MAN-01.01
Revisión: 00
CTACION A TERCEROS Aprobado: GG
Fecha: 10/30/2017
Página: 1 de
SEDAPAL:
CODIGO ATENCIÓN: