MODELO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado Sr(a/ta)
Soy _______________________________, estudiante de psicología del ______ ciclo
de la Universidad Continental-Huancayo; realizando la aplicación de un cuestionario
para mi asignatura Psicología de la Sexualidad.

La presente es para invitarlo(s) a participar en realizar el cuestionario que tiene como

objetivo mi actividad práctica de la asignatura. El estudio tendrá como tiempo promedio
de 10 minutos como máximo.

En este estudio Ud. llenará el cuestionario (que está a continuación) la cual será de
manera anónima.

La información que den será de uso exclusivo del evaluador-investigador y se

mantendrá la debida confidencialidad

Su participación es voluntaria y puede decidir retirarse en cualquier etapa del mismo; la

cual no tendrá ninguna repercusión sobre el proceso del estudio.

Para esta participación, no recibirá ningún beneficio, salvo el resultado de la evaluación

y/o la orientación respectiva.

Cualquier duda, por favor comunicarse al celular n° __________________.

Por lo tanto, Ud. Sr(a/ta)____________________________________ deja constancia

que se le han explicado en qué consiste la aplicación del “Actitudes de la sexualidad”

Ha podido hacer las preguntas respectivas y que fueron respondidas claramente.

Su participación es voluntaria y los datos que se obtengan serán confidenciales y en

cualquier momento puede retirarse del presente estudio.

Por lo tanto doy mi consentimiento voluntario para que se desarrolle el presente estudio.

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Nombre, Apellidos Firma

Fecha______________ DNI: