FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE TRUJILLO BENEDICTO XVI CARRERA DE PSICOLOGÍA

EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE FILIACIÓN
1. 1 Apellidos y Nombres
____________________________________________________________________
1.2 Edad: __________________________ 1.3 Sexo:
____________________________________________________________________
1.4 N° de Hermanos: __________________ 1.5 Lugar entre
Hermanos
____________________________________________________________________
1.6 Fecha de Nac.: ___________________ 1.7 Lugar de Nac.
____________________________________________________________________
1.8 Ocupación: ______________________ 1.9 Grado de Instrucción
____________________________________________________________________
1.10 Fecha de Evaluación: _____________________________

II. ASPECTO GENERAL

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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III. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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IV.CONCIENCIA
Obnubilación ( ) Somnolencia ( ) Oniroide ( )
Confusión ( ) Lucidez ( )

V. ORIENTACIÓN
De tiempo
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Presente ( ) Incompleta ( ) Ausente ( )

De espacio
Presente ( ) Incompleta ( ) Ausente ( )
De-persona
Presente ( ) Incompleta ( ) Ausente ( )

VI. ATENCIÓN
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VII. MOTRICIDAD
Actividad motora general
Normal ( ) Hipoactividad ( )
Hiperactividad ( )
Actividad motora postural
Normal ( ) Hipotónica ( )
Hipertónica ( )
Manipulación de objetos
Normal ( ) Torpe ( ) Muy torpe (
)
Actividad motora fina
Normal ( ) Torpe ( ) Muy torpe (
)
Alteraciones motoras
No tiene LEVE MODERADO
SEVERO
1. Tics ( ) ( ) ( ) ( )
II. Temblores ( ) ( ) ( ) ( )
III. Estereotipos ( ) ( ) ( ) ( )

VIII. PERCEPCIÓN
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IX. AFECTIVIDAD Y EMOCIONES

Humor_________________________________________________________
________________________________________________________________
_
Afecto__________________________________________________________
________________________________________________________________
_Adecuación____________________________________________________
________________________________________________________________
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X. PENSAMIENTO
Curso__________________________________________________________
________________________________________________________________
_
Contenido______________________________________________________
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Nivel de pensamiento: Concreto ( ) Funcional ( )
Abstracto ( )

XI. LENGUAJE
Grado de desarrollo del lenguaje hablado
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Grado de desarrollo de escritura
________________________________________
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Grado de desarrollo de lectura
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Alteraciones de la lectura y escritura
Escritura________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Lectura__________________________________________________________
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XII. MEMORIA
A largo plazo Presente ( ) Incompleta ( )
Ausente ( )
A corto plazo Presente ( ) Incompleta ( )
Ausente ( )
De fijación Presente ( ) Incompleta ( )
Ausente ( )

XIII. JUICIO
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

XIV.INSIGHT
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XV. CONTROL DE IMPULSOS

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XVI. INTELIGENCIA
Inferior al Promedio ( ) Normal Promedio
( )
Superior al Promedio ( )

XVII. FIABILIDAD_________________________________________________
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