Matricula:

Formato de solicitud No. de Folio: (asignado por Coord. EPySS)

EP-2017 Fecha De entrega:

Datos del Residente:

Carrera: Matricula:
Nombre: Semestre:
Domicilio: No. S. S. :
Tel. casa y
E-mail:
Celular.:

Datos de la empresa (opción 1):

Nombre de la empresa:
Giro:
Dirección: C. P.:
Localidad: Municipio: Estado:

Tel. De oficinas: Ext.:

Tel. Fax: Página web:

Nombre del jefe de R. H. ó
( indicar titulo Lic, Ing.,Mtro., Dr., o C.)
Contacto en la empresa
E-mail:

Área de interés:
Área o departamento:

Nombre del jefe de área: ( indicar titulo Lic, Ing.,Mtro., Dr., o C.)
E-mail:
Nombre del jefe inmediato: ( indicar titulo Lic, Ing.,Mtro., Dr., o C.)
Cargo: E-mail:

El documento a nombre de: ( indicar titulo Lic, Ing.,Mtro., Dr., o C.)

Periodo de estancias y horario

Fecha de inicio: Fecha de término:
Horario
Lunes a viernes De: Hrs. A: Hrs.

Mtra. Gabriela Díaz Félix

Coordinadora de Estancias Profesionales yServicio Social
Mail: cepysscunpa@hotmail.com
Facebook: Epyss Unpa
Universidad del Papaloapan, Av. Ferrocarril S/n, Col. Cd. Universitaria, Loma Bonita Oax., C. P. 68400 Tel: 01 281 87 2 92 30 Ext. 220.
Observaciones:
(Describa detalladamente si la empresa o institución le apoya con una beca, hospedaje, o algún otro incentivo para su
estancia, así mismo si se debe solicitar en el documento que se les va a expedir a usted)

Datos de la empresa (opción 2):

Nombre de la empresa:
Giro:
Dirección: C. P.:
Localidad: Municipio: Estado:

Tel. De oficinas: Ext.:

Tel. Fax: Página web:

Nombre del jefe de R. H. ó
Contacto en la empresa
E-mail:

Área de interés:
Área o departamento:

Nombre del jefe de área: ( indicar titulo Lic, Ing.,Mtro., Dr., o C.)
E-mail:
Nombre del jefe inmediato: ( indicar titulo Lic, Ing.,Mtro., Dr., o C.)
Cargo: E-mail:

Horario
Lunes a viernes De: Hrs. A: Hrs.
El documento a nombre de: ( indicar titulo Lic, Ing.,Mtro., Dr., o C.)

Periodo de estancias y horario

Fecha de inicio: Fecha de término:
Observaciones:
(Describa detalladamente si la empresa le apoya con una beca, hospedaje, o algún otro incentivo para su estancia)

Vo.Bo.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE

CARRERA
CONSEJO EPYSS UNPA CAMPUS LOMA BONITA
FIRMA.

Mtra. Gabriela Díaz Félix

Coordinadora de Estancias Profesionales yServicio Social
Mail: cepysscunpa@hotmail.com
Facebook: Epyss Unpa
Universidad del Papaloapan, Av. Ferrocarril S/n, Col. Cd. Universitaria, Loma Bonita Oax., C. P. 68400 Tel: 01 281 87 2 92 30 Ext. 220.