Anestésicos generales

Son un grupo de sustancias estructuralmente diferentes entre sí, pero que tienen en común
la capacidad de inducir, un estado de comportamiento llamado anestesia general, que
permite la realización de intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos agresivos.

Anestesia general en un sentido amplio, se puede definir como un estado de depresión del
SNC inducido por fármacos, que conlleva un estado reversible de pérdida de conciencia y
bloqueo de la reactividad ante estímulos dolorosos. Sin embargo, esta definición no es del
todo completa ya que con una anestesia general, además de la pérdida de conciencia y la
insensibilidad al dolor, se buscan además otros efectos tales como el bloqueo de reflejos
somáticos y vegetativos, la amnesia y la inmovilización. Si bien un anestésico general,
puede producir todos estos efectos, las dosis para logarlo serían muy altas, aumentando de
forma inadmisible el riesgo de reacciones adversas y de toxicidad. Por este motivo, en los
procedimientos de anestesia general se utilizan combinaciones con varios fármacos para
conseguir los efectos mencionados, de tal manera que las dosis de anestésicos sean
menores, no representando un riesgo para el paciente. Además de esto, las combinaciones
de fármacos consiguen un mejor manejo del paciente y una anestesia más completa.

Son aquellas que inhiben de forma transitoria y reversible la producción y conducción del
impulso nervioso del potencial de acción. De esta forma para efectos locales, actúan en
aquellas células que generan potenciales de acción, es decir, acción pre sináptico, sinapsis
centrales, unión neuromuscular, tejida excito conductor cardiaco. Los anestésicos locales
actúan en todas estas células que tienen la capacidad de generar potenciales de acción.

Los anestésicos generales son fármacos peligrosos con índices terapéuticos muy estrechos
que requieren un gran cuidado en su administración. Los agentes anestésicos presentan
diferencias entre ellos en la consecución de la anestesia y en sus efectos adversos por lo
que la elección de uno u otro estará en función de sus propiedades farmacocinéticas, la
edad del paciente, fisiopatología y fármacos utilizados.

En la actualidad los agentes anestésicos intravenosos se han convertido en los más

utilizados para inducir anestesia general, mientras que los inhalados se suelen utilizar
para el mantenimiento de la misma. La importancia de este grupo es que su efecto
siempre es reversible, y dependerá de la dosis aplicada.

Entre los efectos habituales que produce la administración de un anestésico general

destacan los siguientes:

 Efectos hemodinámicos: El efecto más importante en la inducción de la anestesia es

una disminución de la tensión arterial causada por vasodilatación directa, depresión
del miocardio o ambos factores. También existe una disminución del control de los
barorreceptores y decrece el tono simpático central. Existe cierto grado de
variabilidad en cuanto a la magnitud de la caída, en función del agente anestésico
empleado.
  Efectos en las vías respiratorias y digestivas: Casi todos los anestésicos generales
disminuyen o eliminan el impulso ventilatorio por lo que será necesario utilizar
ventilación asistida durante su administración. Además, se pierde el reflejo nauseoso
y disminuye el estímulo para la tos. Disminuye también el tono del esfínter esofágico
inferior con el consiguiente riesgo de broncoaspiración. La intubación endotraqueal
disminuye este riesgo. Los agentes bloqueantes neuromusculares ayudan a la
colocación del tubo endotraqueal.

 Hipotermia: Además de factores como la temperatura ambiente, la exposición de

cavidades corporales o el uso de soluciones intravenosas frías, los anestésicos
generales causan hipotermia por la vasodilatación generalizada y la disminución de
la temperatura central. Además, disminuye el metabolismo y el consumo de oxígeno
con lo que se aminora la producción de calor. Por este motivo, uno de los objetivos
prioritarios durante la anestesia es evitar la hipotermia.

 Náuseas y vómitos: Especialmente comunes durante el postoperatorio.

 Otros efectos que suelen aparecer al recuperar la conciencia son la hipertensión

arterial, la taquicardia por recuperación del tono simpático y la activación por el dolor.
Puede surgir en ocasiones isquemia en el miocardio y signos neurológicos. También
puede aparecer obstrucción de las vías respiratorias por efecto residual del
anestésico y disminución parcial de conciencia. El control del dolor en el
postoperatorio puede resultar en ocasiones complicado, se verá con más detalle en
el apartado de analgesia.

Tradicionalmente se ha utilizado para valorar la instauración de la anestesia, las fases

diferenciadoras de inducción de la anestesia tras la administración de éter etílico que
clasifica la depresión del SNC en cuatro etapas:

Etapa I: Desde el comienzo de la anestesia hasta la pérdida de conciencia.

Etapa II o de excitación: Desde la pérdida de conciencia hay un aumento de la

actividad en el SNC por bloqueo de las neuronas inhibidoras.

Etapa III o anestesia quirúrgica: Etapa ideal de consecución de la anestesia, se

estructura en 4 planos:

 Plano I: Se produce inhibición de los reflejos conjuntivales, de deglución y

faríngeos.
 Plano II: Relajación de la musculatura estriada y reflejo laríngeo.
 Plano III: Disminución de la actividad intercostal, de la amplitud de la
respiración y del reflejo de exposición a la luz.
 Plano IV: Parálisis de la actividad intercostal, contracciones diafragmáticas, y
dilatación pupilar amplia.
Etapa IV o parálisis bulbar: Coma y muerte (común a todos los anestésicos
generales).

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Sin embargo, la mayoría de los anestésicos generales actuales no siguen el esquema
descrito, hoy en día las técnicas de monitorización permiten un control más exhaustivo del
paciente y la variación de dosis sin riesgo vital, por lo que en la actualidad pueden definirse
tres fases en la anestesia general:

 Fase de inducción: Conduce a la pérdida de conciencia tras la administración de

anestésicos de acción rápida y efecto breve.

 Fase de mantenimiento: Intravenosa o inhalatoria.

 Fase del despertar: Retirada de fármacos.

Hay que aclarar que desde ahora, cuando se hable de anestésicos generales, se estará
haciendo referencia a la administración de cualquier anestésico específicamente por vía
inhalatoria. La administración intravenosa se mencionará posteriormente.

Farmacodinamia

Existe una gran variedad de agentes inhalatorios. Esa diversidad hace que también exista
variedad de las estructuras químicas de los agentes. Las diferencias entre las estructuras
químicas sugieren que los agentes anestésicos no actúan sobre un receptor específico, sin
embargo, la relación entre la similitud de las propiedades fisicoquímicas y las potencias de
los anestésicos hace referencia a un mecanismo de acción común y única para todos los
anestésicos.

Para estudiar el mecanismo de acción de los anestésicos hay que conocer las potencias
relativas de cada uno. En anestesia, la medición de la potencia se hace mediante la CAM
(Concentración Alveolar Mínima), que es, a 1 atm, la concentración que determina la
inmovilidad en el 50 % de los pacientes ante un estímulo nocivo (incisión quirúrgica).
Podemos decir entonces que la CAM es equivalente a la DE50 y así, es inversamente
proporcional a la potencia.

Existen factores que pueden modificar la CAM, y por ello, cualquier teoría sobre el
mecanismo de acción de los Anestésicos Generales debe tenerlos en cuenta. Estos son:
Temperatura, Presión (atmosférica), Edad y Concentraciones Iónicas.

A pesar de la amplia variedad de lugares sobre los que los agentes anestésicos pueden
actuar, se supone una acción única a nivel molecular, es decir, que a pesar de la diferencia
anatómica e histológica de los sitios de acción, a nivel molecular su acción es única. Este
concepto se denomina: teoría unitaria de la narcosis.

Diferentes estudios demostraron que los anestésicos afectan el flujo de iones a través de la
membrana, interaccionan con receptores de membrana (GABA), y que se necesita una
membrana celular sana. Todo esto sugiere en forma contundente que la asociación de estos
agentes con la membrana plasmática de los nervios produce la anestesia.

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Una vez descubierto esto, se comenzaron a analizar los componentes principales de las
membranas celulares, lípidos y proteínas. Los anestésicos producen sobre la bicapa lipídica,
cambios en la permeabilidad, alteración de las dimensiones de la membrana y cambios en
su estado físico. Por otro lado, actúan sobre proteínas específicas que permiten el pasaje de
iones durante la excitación de la membrana. De esta manera, a pesar de no haberse
encontrado exactamente su mecanismo de acción, se conoce de forma bastante certera
cual es la relación entre los anestésicos inhalatorios y el sitio de acción en la membrana
celular.

Además de los nombrados anteriormente, temperatura, edad, presión y concentración

iónica, existen otros factores que pueden modificar la CAM. Hay que recordar siempre que
ésta es inversamente proporcional a la potencia.

Farmacocinética

Durante la inducción, una vez que el paciente es intubado y se lo conecta a la máquina de

anestesia, comienza a administrarse el anestésico. Esta administración se realiza durante el
resto de la inducción y el mantenimiento, y se termina en la recuperación. Si bien la
farmacocinética de cada compuesto es importante durante todo este tiempo, tiene más
importancia durante la inducción ya que lleva al paciente hasta el plano anestésico.

La dosis a administrar debe ser la adecuada, no excesiva ni insuficiente, y para ello es

necesario conocer todas las variables que hay que tener en cuenta.

Acciones Farmacológicas
Los Anestésicos Generales, al distribuirse tan ampliamente producen efectos en diferentes
órganos. Dentro de las aplicaciones terapéuticas, producen todos los objetivos de la
anestesia (Bloqueo Sensitivo, de la Conciencia, Motor y Autonómico), sin embargo, dentro
de los órganos donde cumplen sus acciones, pueden producir efectos adversos importantes.
Las características individuales se destacarán con cada droga.

Sistema Nervioso Central: A pesar de tener potencias diferentes, todos los anestésicos
inhalatorios tienen acciones similares. Deprimen la actividad neuronal y bloquean la

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conducción en la sinapsis, tanto a nivel pre y postsináptico. Producen pérdida de la
conciencia y analgesia como parte de los objetivos, disminuyen el Consumo Cerebral de
Oxígeno con un leve aumento del Flujo Sanguíneo. Ese aumento del flujo sanguíneo puede
llevar a un aumento de la presión Intracraneana (PIC). Disminuyen también la
hiperventilación que se produce como respuesta al aumento de CO2.

Aparato Cardiovascular: Disminuyen la contractilidad por alterar la disponibilidad de calcio,

producen una leve modificación en el retorno venoso por su leve capacidad venodilatadora.
Aumentan la Frecuencia Cardíaca en forma directa con su capacidad vasodilatadora, para
mantener el Volumen Minuto. Por último, disminuyen el Gasto Cardíaco, la Presión Arterial
Media (PAM) y deprimen a los Barorreceptores que regulan la PAM. El principal efecto
adverso de los anestésicos halogenados, es la sensibilización del miocardio a las
catecolaminas, produciendo arritmias de importancia.

Aparato Respiratorio: De acuerdo a la dosis y a la droga, se va a producir una depresión

respiratoria de intensidad variable. Esto se debe a la depresión del SNC y a la relajación
muscular periférica. Si bien se produce un aumento de la Frecuencia respiratoria, no es
suficiente para compensar la disminución del Volumen Corriente.
De esta manera, el Volumen Minuto también disminuye y se acumula CO2, además, una
menor respuesta a la hipercapnia y a la hipoxia llevan a una mayor depresión respiratoria.
Tienen acción Broncodilatadora.

Acciones sobre otros tejidos y órganos: En pacientes coronarios puede producirse el

llamado Robo Coronario por la disminución del flujo sanguíneo en zonas isquémicas a partir
de la vasodilatación de las arterias normales. Producen una disminución del flujo sanguíneo
hepático y renal. Todas estas acciones, en general, no proporcionan riesgo para los órganos
involucrados, sin embargo, si su función se encuentra alterada, los efectos adversos pueden
ser graves.
Dentro de los objetivos de la anestesia, también producen bloqueo autonómico, relajación
muscular e hipotermia.
Tienen acción relajante a nivel uterino y producen hipotensión fetal.

Hipertermia Maligna: Dentro de los efectos adversos, es necesario mencionar la Hipertermia

o Hiperpirexia Maligna. Esta afección se produce por la asociación de un anestésico
halogenado y un relajante muscular, y se caracteriza por un rápido aumento de la
temperatura corporal (hasta 1 °C/5 min) y un catabolismo proteico acelerado que lleva
rápidamente a la muerte. La asociación más frecuente es la del Halotano y la Succinilcolina,
y si bien se puede producir por otras asociaciones, es mucho menos común. Tiene como
característica un componente genético, no se puede saber cuándo se va a producir, pero sí
se sabe que la frecuencia aumenta considerablemente en el caso que el individuo haya
sufrido la complicación con anterioridad, o si se conoce el antecedente familiar.

El cuadro clínico se caracteriza por aumento del dióxido de carbono espirado, rigidez
muscular, taquicardia y fiebre. Con la aparición de más de uno de los signos se puede hacer
el diagnóstico de hipertermia maligna. Se produce un aumento del metabolismo aeróbico y
anaeróbico, con el aumento de la temperatura corporal, el dióxido de carbono
y el ácido láctico, produciendo una acidosis mixta. La temperatura puede superar los
43 °C, el dióxido de carbono los 100 mmHg y el pH puede ser inferior a 7,00.

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El tratamiento consiste en interrumpir la administración de anestésicos, administrar
dantroleno, bicarbonato y bajar la temperatura corporal con medios físicos. El Dantroleno es
la clave del tratamiento. Actúa inhibiendo la disponibilidad de Calcio intracelular y así impide
la liberación excesiva de Calcio que provoca un aumento en la despolarización celular. La
tasa de mortalidad que era de un 70%, con el diagnóstico temprano se redujo a casi el 30%,
y en la actualidad, con el Dantroleno, se encuentra cerca del 5%.

Tipos de Anestésicos Generales

Anteriormente se hizo referencia a la administración exclusivamente por vía inhalatoria de

drogas anestésicas, sin embargo, para lograr una anestesia balanceada y saltear los
periodos de Guedel, se utilizan otras drogas por vía intravenosa que ayudan a disminuir la
dosis de anestésico, los tiempos de inducción y recuperación y disminuyen la incidencia de
efectos adversos.

Es necesario aclarar que la mayoría de estas drogas no son realmente anestésicos

generales porque no cumplen con todos los objetivos, sino que lo hacen con algunos. A
pesar de ello, se las describe dentro de este grupo porque son utilizadas casi con
exclusividad para la práctica anestésica cotidiana. Así, se puede diferenciar:

 Gases: Óxido Nitroso y Ciclopropano.

 Líquidos Volátiles: Halotano y los éteres halogenados Sevofluorano, Isofluorano,
Desfluorano, Enfluorano y Metoxifluorano. Éter dietílico y Cloroformo.
 Fijos: Tiopental, Propofol, Etomidato y Ketamina
 Otros: Benzodiacepinas, Opioides, Droperidol y Esteroides.

Los anestésicos generales fijos son los que se administran por vía intravenosa, y dentro de
ellos, la Ketamina es la única que produce analgesia y alteración de la conciencia.

Anestésicos Inhalatorios

Óxido nitroso

Es un líquido volátil para mantener el estado líquido debe estar a presión constante y
temperatura baja. Al disminuir la presión o aumentar la temperatura se transforma en gas.
Por eso se presenta en cilindros de acero a presión y enfriados. Combinado con el oxígeno
es inflamable.

Su administración se realiza en condiciones hiperbáricas. Un 20% de óxido nitroso en aire

inspirado produce analgesia, y un 80% pérdida de conocimiento. A esas concentraciones el
riesgo de hipoxia es muy alto por lo que se administra combinado con otros anestésicos o
como coadyuvante en menor dosis.

La inducción es muy rápida y la recuperación tras suspender la administración también lo

es, ya que tiene escasa solubilidad en sangre. Es eliminado casi completamente por los
pulmones. En la circulación sistémica sus efectos son insignificantes, produciendo una leve
depresión del centro respiratorio, más acusada si administra con Halotano.
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No tiene efectos sobre el SNC, músculo, hígado ni riñones. Es raro que produzca
hipertermia pero puede alterar la oxidación del cobalto de la vitamina B12 e inducir inhibición
en la producción de leucocitos y hematíes.

Halotano

Produce depresión respiratoria e hipotensión. El efecto secundario más predecible es una

reducción de la presión arterial debido por un lado a la acción sobre el gasto cardiaco y por
otro a la acción sobre los barorreceptores (por eso no se asocia con taquicardia). Es
dependiente de la dosis por lo que la profundidad de la anestesia se puede valorar por la
presión arterial. Produce disminución de la contractilidad cardiaca por disminución del calcio
intracelular. Tras la administración constante esta disminución desaparece. A nivel vascular
aumenta el flujo sanguíneo en piel y encéfalo, y disminuye el flujo sanguíneo renal y el
filtrado glomerular (en relación con la dosis). Puede disminuirse hidratando previamente al
paciente. En el aparato digestivo, disminuye el flujo hepático y esplénico.

Aumenta la presión intracraneal e induce disminución del consumo metabólico cerebral de

oxígeno, por ello, está relativamente contraindicado en pacientes con riesgo de aumento de
la presión intracraneal. No se produce aumento de la actividad simpática. Durante la
recuperación pueden aparecer escalofríos. Produce escasa relajación muscular pero
presenta efecto sinérgico con los bloqueantes neuromusculares aumentando la duración del
efecto de estos.

Las reacciones adversas que han condicionado la disminución de su uso, han sido por un
lado la relación entre la administración de Halotano y la aparición de alteración hepática. A
los 2–5 días tras su administración puede aparecer un cuadro de anorexia, fiebre, nauseas,
vómitos y alteraciones bioquímicas compatibles con hepatitis, se denomina hepatitis
inducida por Halotano. Es más frecuente tras varias exposiciones y se debe a la producción
de un metabolito tóxico que en grandes cantidades produce una reacción inmunitaria
responsable del cuadro, y por otro, que puede producir una reacción hipermetabólica del
músculo estriado desarrollando un cuadro llamado hipertermia maligna que cursa con un
aumento de temperatura y un aumento masivo del consumo de oxígeno que si no se trata
de forma rápida puede ser mortal.

El tratamiento de la hipertermia maligna consiste en suspender la administración de

Halotano y administrar dantroleno. El personal de quirófano puede estar expuesto a estos
efectos sobre todo a la depresión del SNC y a la aparición de efectos teratogénicos en
embarazadas.

Enfluorano

Se utiliza para la inducción y el mantenimiento rápido de la anestesia. Especialmente para

mantenimiento, ya que la inducción y la recuperación son lentas. Se metaboliza en el hígado
dando lugar a fluoruro. Cuando se toma isoniacida las concentraciones de fluoruro son muy
altas en suero, pudiendo representar un grave riesgo para el paciente.

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Presenta efectos similares al Halotano. Hipotensión con disminución de la actividad
simpática, pero a diferencia de este no produce bradicardia. La depresión respiratoria está
en relación con la dosis. Es un eficaz broncodilatador. Dosis altas o en situación de
hiperventilación producen actividad muscular tónico – clónica pudiendo desarrollar cuadros
convulsivos.

Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.

Isofluorano

Es el anestésico por inhalación mas utilizado a nivel mundial, se suele utilizar para el
mantenimiento después de inducir la anestesia con otros fármacos. Pese a que la inducción
de la anestesia es más rápida que con los anteriores, produce con mayor rapidez cambios
en la profundidad de la anestesia. Más del 99% se elimina sin cambios por los pulmones.

El control de la profundidad de la anestesia se valora con la tensión arterial y los cambios en

el volumen y frecuencia respiratorios. Produce hipotensión por vasodilatación en piel y
músculos. Conserva bien el ritmo cardiaco, y aumenta el flujo coronario por lo que en
principio es adecuado para pacientes con cardiopatía isquémica pero puede producir
isquemia al inducir “robo coronario” (desviación del flujo desde regiones escasamente
irrigadas hasta regiones con más riego). Causa broncodilatación y hasta conseguir un nivel
anestésico adecuado, aumento de la actividad de las vías respiratorias y de las secreciones,
tos y laringoespasmo.

En el SNC ejerce efecto protector de la lesión hipoxémica o isquémica ya que causa menor
vasodilatación cerebral que los anteriores, por ello es el fármaco preferido en neurocirugía.

Desfluorano

Se diferencia del Isofluorano en que tiene una molécula de Flúor (F) en lugar de Cloro (Cl),
pero esto le da un coeficiente de solubilidad sangre / gas de 0.45, similar al Óxido Nitroso, y
una rápida velocidad de inducción y recuperación útil para la cirugía ambulatoria. Es menos
potente que el Isofluorano. Produce depresión cardiorrespiratoria dosis dependiente, sin
toxicidad hepática ni renal. Sólo el 0.02% se metaboliza. A diferencia de los demás, produce
una mayor irritabilidad de las vías respiratorias, por lo que es conveniente comenzar a
administrarlo luego de la intubación.

Sevofluorano

Tiene un coeficiente sangre / gas de 0.65, y así características similares al Desfluorano, pero
con menos irritación de la vía aérea y una excelente estabilidad cardiorrespiratoria.

Cerca del 3% se metaboliza y puede producir nefrotoxicidad aunque no se demostró que

sus metabolitos sean tóxicos.

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Anestésicos Intravenosos (Anestésicos Fijos)

Tiopental sódico:

Es un barbitúrico de acción ultracorta cuyos efectos anestésicos se deben a su alta

liposolubilidad.
El mecanismo de acción es la interacción con el GABA aumentando su efecto inhibidor
central. Este efecto se combina con una disminución de la conducción eléctrica produciendo
en primer momento una hiperpolarización y posteriormente una disminución de la
despolarización. Solo se puede administrar por vía intravenosa, siendo compatible con NaCl
al 0,45% y al 0,9% y con dextrosa al 5%. El Tiopental sódico es incompatible con Dextrosa
al 10%, Ringer Lactato, amikacina, insulina regular y succinilcolina.

Por su alta liposolubilidad, alcanza rápidamente concentraciones en el SNC. Se distribuye

por el resto del organismo y se acumula en tejido adiposo. Atraviesa la placenta y produce
depresión intensa del feto. Dosis múltiples producen acumulación en el tejido adiposo hasta
el equilibrio de los compartimentos, lo que prolonga considerablemente su efecto, esta
característica es aprovechada para inducir “comas barbitúricos”.

La eliminación se produce por metabolismo hepático y excreción renal. En cuanto a sus

efectos, cabe destacar que presenta escasa acción analgésica por lo que ante estímulos
dolorosos intensos se puede producir reacción simpática.

Efectos adversos del Tiopental sódico, este es depresor de centro respiratorio, a dosis
normales induce disminución del volumen respiratorio. Aunque no es irritante de las vías
respiratorias, produce con frecuencia tos, broncoespasmo y laringoespasmo, efectos que
disminuyen aumentando la dosis. Los mecanismos por los que se producen no se conocen
con claridad. También produce aumento de la salivación. En el aparato cardiovascular
produce disminución de la tensión arterial que es dosis-dependiente y se compensa
rápidamente, pero si el paciente presenta hipovolemia, shock o sepsis puede inducir colapso
cardiovascular.

En el SNC disminuye el flujo sanguíneo y reduce el metabolismo cerebral. Esto produce una
caída acusada de la presión intracraneal con lo que resulta útil como protector de la
isquemia cerebral. También disminuye la presión intraocular. Como todos los barbitúricos es
un eficaz anticonvulsivo. No suele producir reacciones de hipersensibilidad.

Propofol

Actúa al igual que el Tiopental por unión al receptor GABA potenciando el efecto inhibidor
central.

Produce pérdida de conciencia con la misma rapidez que el Tiopental pero la recuperación
es más rápida, con un despertar suave y escasa confusión por parte del paciente.

El efecto es dosis dependiente. Se administra por vía intravenosa directa (40 mg en 10

seg.) o en perfusión, diluido en dextrosa al 5% en envase de cristal. El metabolismo es más
rápido que el aclaramiento. Se metaboliza en distintos sitios, especialmente en el hígado y
se elimina por vía renal.

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Produce hipotensión mayor que el Tiopental y es dosis dependiente por disminución de las
resistencias vasculares periféricas, además, amortigua el reflejo barorreceptor por lo que la
hipotensión no se compensa con la subida de la frecuencia cardiaca. No produce
alteraciones del ritmo. Induce depresión respiratoria que es potenciada por los opiáceos.
Disminuye presión intraocular y presión intracraneal pero en menor medida que el Tiopental.
No son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad y se considera que es un fármaco
seguro para utilizarlo en pacientes embarazadas.

Ketamina

Es un derivado de la fenciclidina, en ocasiones se ha utilizado como droga de abuso.

Se administra por vía intravenosa diluido en dextrosa al 5% o NaCl al 0,9% pero puede
administrarse por vía intramuscular, oral y rectal. Su unión a proteínas es menor que otros
anestésicos.

Se metaboliza en el hígado pasando a norketamina y se elimina por riñón y bilis.

Induce sedación, inmovilidad, amnesia y analgesia notable. Tanto la analgesia como la

amnesia son muy rápidas pudiendo durar tras una dosis, 40 minutos la analgesia y hasta
dos horas la amnesia. Al tipo de anestesia que induce se le ha llamado “anestesia
disociativa” ya que origina un estado hipnótico distinto al de otros anestésicos. Los pacientes
tienen una profunda analgesia, no responden a órdenes y tienen amnesia, pero pueden
permanecer con los ojos abiertos, mover los miembros de manera involuntaria y mantener la
respiración espontánea. En ocasiones se acompaña de nistagmo con dilatación pupilar,
salivación y / o lagrimeo y puede aparecer aumento de tono muscular, movimientos
indefinidos y aumento de la respuesta a reflejos. Es recomendable un ambiente silencioso y
tranquilo durante su utilización.

No afecta a la actividad respiratoria, se produce ligera disminución del reflejo de la tos pero
el reflejo faríngeo está conservado.

A diferencia de los anteriores aumenta el flujo sanguíneo encefálico y la presión intracraneal

con mínima alteración del metabolismo cerebral. También aumenta la presión intraocular.
Aumenta la presión arterial, la frecuencia y el gasto cardiaco, al parecer por aumento de la
actividad simpática por lo que es útil en pacientes con riesgo de hipotensión durante la
anestesia. Sin embargo, al incrementar el consumo de oxígeno miocárdico, no está indicada
en pacientes con isquemia. La ketamina es un potente broncodilatador por lo que resulta
adecuada para pacientes con riesgo de broncoespasmo durante la intervención.

El delirio es una situación de urgencia que constituye una complicación frecuente de la

ketamina caracterizado por alucinaciones, sueños vívidos e ilusiones que pueden producir
gran malestar a los pacientes. Los síntomas de delirio son más frecuentes en la hora
siguiente a la salida de la anestesia y se puede reducir su incidencia con la administración
de benzodiacepinas. En niños son menos frecuentes.

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Etomidato

Tiene un mecanismo de acción mediante unión al receptor GABA facilitando la acción del
neurotransmisor. Es un buen hipnótico de rápido comienzo de acción pero la duración de la
acción es breve por su rápida distribución. Metabolismo ocurre en el hígado y la excreción
es renal y biliar. Presenta alta unión a proteínas plasmáticas pero menor que el Tiopental y
el Propofol.

Los efectos en el SNC al igual que el Tiopental disminuyen el metabolismo cerebral, el flujo,
la presión intracraneal y la presión intraocular. Se ha utilizado como protector de la isquemia
cerebral aunque no hay datos concluyentes en este sentido. Tras la administración produce
contracciones musculares por lo que se administra con opiáceos o Diazepam.

No provoca depresión del sistema cardiovascular presentando esto una ventaja sobre el
Tiopental o el Propofol. Es el agente más indicado para mantener la estabilidad
cardiovascular en pacientes con enfermedades coronarias, miocardiopatías, ACV o
hipovolemia. El grado de depresión del sistema respiratorio es también menor que con el
Tiopental. El despertar es suave, aunque a veces se producen vómitos, más frecuente si se
administran opiáceos.

Dosis consecutivas pueden producir insuficiencia suprarrenal e inhibir la respuesta al estrés.

Benzodiacepinas

Es un grupo de fármacos que se caracteriza por su acción ansiolítica, hipnótica, sedante,

relajante muscular y anticonvulsivante. En anestesia se utiliza el Midazolam, benzodiacepina
de acción corta, para la inducción. Se pueden utilizar otras drogas del grupo para la
medicación preanestésica por su acción ansiolítica. Producen una depresión respiratoria
dosis dependiente y a nivel cardiovascular una leve disminución de la resistencia periférica.
Su mecanismo de acción es igual a los Barbitúricos y el

Propofol, prolongando el tiempo de apertura de los canales de Cl del receptor para GABA.

El Flumazenil es una droga del mismo grupo que se caracteriza por ser un antagonista
selectivo de las Benzodiacepinas, bloqueando en forma específica sus acciones.

Opioides

Este grupo de drogas, ya descrito, tiene utilidad tanto en el preoperatorio, como durante la
cirugía y en el postoperatorio. Por su efecto narcótico producen sueño, y son altamente
eficaces como analgésicos. En anestesia, los más utilizados son Morfina, Meperidina,
Fentanilo y sus derivados, y se pueden utilizar agonistas parciales y Opioides de acción
mixta.

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 ANESTESICOS LOCALES

Los anestésicos locales son fármacos que bloquean de forma reversible y transitoria la
conducción del impulso nervioso cuando se aplican de forma local en el tejido nervioso en
concentraciones adecuadas. Cabe decir que el impulso nervioso es producido por cambios
de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio y potasio. La membrana neural en
estado de reposo mantiene una diferencia de potencial de –90 mV entre las caras interna y
externa, mismo que es conocido como potencial de reposo transmembrana y está
determinado por la diferencia que existe en la cantidad de iones de potasio en el interior de
la célula con respecto
al exterior. Cuando la membrana recibe un estímulo, inicia su despolarización provocando
cambios súbitos en la permeabilidad, de tal forma que se abren los canales rápidos de Na+
que permiten la entrada masiva de los iones de Na+ en el espacio intracelular. Ello cambia
con rapidez la polaridad intracelular de negativa a positiva, es decir, de –90 mV hasta un
valor de +20 a +30 mV. Cuando la membrana está despolarizada al máximo, aminora la
permeabilidad del canal de sodio y además disminuye la entrada de iones de sodio. En este
caso, aumenta la permeabilidad de los canales de potasio y este ion sale por gradiente de
concentración del interior al exterior, lo cual condiciona que la positividad intracelular
previamente alcanzada comience a disminuir. Con estos cambios el potencial de membrana
se acerca a +10 mV. Más tarde se produce una restauración de la fase inicial. Los iones son
transportados mediante la bomba de sodio-potasio ATPasa, el Na+ hacia el exterior y el K+
hacia el interior.

Mecanismos de acción de los anestésicos locales

Su mecanismo de acción es el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje. El

ion sodio tiene una función fundamental en la generación del potencial de acción. Estos
medicamentos impiden la generación y la propagación del impulso nervioso al disminuir la
permeabilidad del canal de sodio, ocasionando el bloqueo de la fase inicial del potencial de
acción. Para ello, los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, ya que
su acción farmacológica es llevada a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplásmico
de la misma. Cabe indicar que un nervio en reposo es mucho menos sensible a un
anestésico local que otro que haya sido estimulado de manera reciente y de forma repetitiva,
de tal modo que el bloqueo del impulso nervioso es proporcional a la frecuencia de
estimulación.

Tipos de fibras nerviosas y sus funciones

Las fibras nerviosas son clasificadas en varios tipos y con funciones diferentes. El bloqueo
neural es llevado a cabo en el siguiente orden:

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 Bloqueo de las fibras B: Aumento de la temperatura cutánea y vasodilatación.
Bloqueo de las fibras A-delta y C: Pérdidas de la sensación de temperatura y de la
sensibilidad dolorosa.
Bloqueo de las fibras A-gamma: Pérdida de la propiocepción.
Bloqueo de fibras A-beta: Pérdida de la sensibilidad al tacto y la presión
Bloqueo de fibras A-alfa: Pérdida de la motricidad.

La reversión del bloqueo, por otra parte, se produce en orden inverso. Los anestésicos
locales bloquean de manera preferente las fibras pequeñas, durante el comienzo de la
anestesia local, las fibras de menor diámetro son las primeras en dejar de conducir. Además,
los nervios mielinizados tienden a ser bloqueados antes que los no mielinizados del mismo
diámetro.
Al aplicar un anestésico local a una raíz nerviosa, las fibras B y C más pequeñas son las
primeras en ser bloqueadas y después se bloquean las fibras delta tipo A pequeñas.

Química

La molécula de un anestésico local está constituida por cuatro componentes.

1) Un núcleo aromático que es el principal responsable de la liposolubilidad de la

molécula, lo cual le permite atravesar la bicapa lipídica de las membranas celulares
para llegar a su sitio de acción. También la liposolubilidad va a determinar la potencia
y la duración de acción de la molécula. Mientras más liposoluble sea, la molécula
penetra con mayor facilidad la membrana y se necesita menor dosis para producir el
bloqueo de la conducción nerviosa.

2) Una cadena intermedia que permite la unión del núcleo aromático con un grupo éster
o un grupo amida.

3) Una cadena hidrocarbonada, por lo general es un alcohol con dos átomos de

carbono, tiene influencia en la liposolubilidad de la molécula.

4) Un grupo amina que es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su

unión a proteínas plasmáticas. Está formada por una terciaria o cuaternaria. La
duración del bloqueo de conducción depende de la unión de la molécula a las
proteínas de los receptores localizados en el interior de los canales de Na+ en la
membrana nerviosa.

Clasificación

Desde una perspectiva estructural, es factible clasificar a los anestésicos locales en dos
grupos: estéres y amidas.

13
 Anestésicos locales del grupo éster Comprenden cocaína, procaína, benzocaína,
terciana,

Cloroprocaína y otros. Hoy día han sido desplazados de forma amplia por los del
grupo de amida, los cuales presentan múltiples ventajas, sobre todo una menor
incidencia de reacciones secundarias.

Anestésicos locales del grupo amida Incluyen lidocaína, bupivacaína, mepivacaína,

prilocaína, ropivacaína y otros. Antes de ver en forma particular algunos agentes, se
dará una breve descripción de las propiedades y efectos farmacológicos comunes a
todos los anestésicos locales.

Farmacocinética

La absorción de los medicamentos varía de acuerdo con la dosis y sitio de aplicación. Todos
los anestésicos locales, excepto la cocaína, son absorbidos poco en el tracto
gastrointestinal. Su velocidad de absorción se relaciona de manera directa con la
liposolubilidad relativa de su forma no ionizada. La aplicación de un anestésico local en un
área muy vascularizada, como la mucosa traqueal, resulta en una absorción más rápida y en
concentraciones sanguíneas más elevadas, en comparación con lo que ocurriría si es
inyectada en un área con deficiente riego sanguíneo. Estos medicamentos son distribuidos
de forma amplia en todos los tejidos corporales, los anestésicos locales del grupo éster se
metabolizan en el plasma por la enzima seudocolinesterasa y uno de los principales
metabolitos es el ácido paraaminobenzoico, el fármaco restante se excreta en la orina. Los
anestésicos locales tipo amida son metabolizados primero en el hígado, no forman ácido
paraaminobenzoico y los metabolitos se eliminan en la orina. Es más probable que se
presente toxicidad debido a los anestésicos locales tipo amida en individuos que sufren
enfermedad hepática.

Indicación

Por lo general se les utiliza en procedimientos quirúrgicos menores, dentales, anestesia

raquídea y bloqueo autónomo en situaciones de isquemia.

La elección del anestésico local se basa en la duración de acción requerida. La procaína y

cloroprocaína son de acción corta; la lidocaína, mepivacaína y prilocaína de acción
intermedia; en tanto que la tetracaína, bupivacaína y ropivacaína tienen acción prolongada.
Todos los anestésicos locales, excepto la cocaína, son vasodilatadores en dosis
terapéuticas. El efecto de un anestésico con acción de duración corta e intermedia, puede
prolongarse mediante el aumento de la dosis o por la adición de un vasoconstrictor, como la
adrenalina (epinefrina). El vasoconstrictor disminuye la tasa de absorción vascular, retrasa
la eliminación del fármaco del sitio de la inyección, baja la concentración sanguínea y
minimiza la posibilidad de intoxicación. La adrenalina no debe administrarse en combinación

14
para bloqueo nervioso en zonas como los dedos de las manos o de los pies que están
irrigados a través de ramas terminales arteriales, porque puede producirse isquemia o
necrosis. La dosis de cualquier anestésico local depende de la vía de administración, el
procedimiento utilizado, el área a ser anestesiada, la vascularidad de los tejidos, la
profundidad de la anestesia y la duración deseada del efecto anestésico.

 Procaína es el representante de los anestésicos locales del grupo éster.

 Farmacodinamia: Actúa estabilizando la membrana neuronal. Previene el

inicio y la propagación del impulso nervioso al impedir la permeabilidad de la
membrana a los iones de sodio. Indicación y presentación Es utilizada como
anestesia local en infiltración en caso de dolor relacionado con heridas,
cirugía menor, quemaduras y abrasiones. También al aplicar anestesia
espinal. La procaína se presenta en ampolletas a 1 o 2%.
 Reacciones adversas: Las reacciones secundarias relacionadas con la
administración del medicamento en general son poco frecuentes y en la
mayor parte de los casos están relacionadas con la dosis. Excitación,
agitación, mareos, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y
convulsiones son los efectos adversos más característicos.
 Contraindicaciones: Está contraindicada en personas alérgicas a la procaína
y a los anestésicos locales de tipo éster.

 Lidocaína. fue introducida desde 1948, es uno de los anestésicos locales más
empleados. Es el prototipo de los anestésicos locales tipo amida.

 Farmacodinamia: Produce alteración en el desplazamiento iónico al impedir la

permeabilidad celular a los iones de sodio.
 Indicación y presentación: Es empleada sobre todo como anestesia local
tópica y en infiltración (piel: dolor relacionado con heridas, cirugía menor,
quemaduras, abrasiones, episiotomía), etc., así como anestesia regional y
epidural. La lidocaína se presenta en soluciones a 1 y 2% con o sin
adrenalina, gel a 2%, aerosol a 10%. Otras presentaciones: ungüento,
solución ótica y solución inyectable.
 Reacciones adversas: Al igual que los demás anestésicos locales, las
reacciones secundarias tras la administración de la lidocaína son, en general,
poco frecuente. En ocasiones se presenta excitación, agitación, mareos,
tinnitus, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y convulsiones. La dosis
tóxica de lidocaína en adultos es de 500 mg (7 mg/kg) sin adrenalina y mayor
con esta última.
 Contraindicaciones: Está contraindicado en pacientes alérgicos a la lidocaína
o a otros anestésicos locales tipo amida.

 Bupivacaína se deriva de la mepivacaína, es cuatro veces más potente que la

lidocaína. Es la más tóxica de las amidas.
15
  Farmacodinamia: Actúa, por lo regular, en la membrana neuronal, impidiendo
la permeabilidad celular a los iones de sodio.
 Indicación y presentación: La bupivacaína se utiliza para la producción de
anestesia local en infiltración en caso de dolor relacionado con heridas,
cirugía menor, quemaduras y abrasiones, así como en anestesia epidural y
espinal. La bupivacaína es presentada en ampolletas de 0.25, 0.5 y 0.75%,
con o sin adrenalina.
 Reacciones adversas: Las reacciones adversas informadas incluyen
excitación, agitación, mareo, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y
convulsiones. La bupivacaína produce colapso cardiovascular, arritmia
ventricular intratable, que incluye taquicardia ventricular y fibrilación
ventricular.
 Contraindicaciones: Está contraindicada en individuos hipersensibles a la
bupivacaína o a cualquier anestésico tipo amida.

 Mepivacaína
 Farmacodinamia: Bloquea la generación y la conducción de impulsos nervios,
al impedir la permeabilidad celular a los iones de sodio.
 Indicación y presentación: Es empleada para la producción de anestesia local
en infiltración, bloqueo y anestesia epidural. La mepivacaína se presenta en
ampolletas a 2 y 3%.
 Reacciones adversas: Los efectos adversos están relacionadas con la dosis y
en ocasiones se pueden presentar mareos, trastornos auditivos, visión
borrosa, náuseas, vómitos, excitación, agitación, temblores y convulsiones.
 Contraindicaciones: No se administra en sujetos hipersensibles a la
mepivacaína o a cualquier anestésico local tipo amida. Se debe evitar su
utilización en obstetricia por su toxicidad fetal.

 Ropivacaína: La ropivacaína es un reciente anestésico local tipo amida. Presenta

acción vasoconstrictora intrínseca, por lo cual no es necesario añadir adrenalina
junto con ella.
 Farmacodinamia: Al igual que cualquier otro anestésico local, previene el
inicio y la propagación del impulso nervioso al impedir que el ion sodio se
deslice hacia el interior de la célula.
 Indicación y presentación: La ropivacaína tiene un efecto tanto analgésico
como anestésico. Es utilizada sobre todo para efectuar bloqueo epidural para
cirugía, incluyendo la operación cesárea. Además, se emplea para el manejo
del dolor agudo y crónico. La ropivacaína se presenta en ampolletas a 0.2,
0.75 y 1%.
 Reacciones adversas: El perfil de las reacciones secundarias de la
ropivacaína es similar al informado con otros anestésicos locales de tipo
amida.
 Contraindicaciones: No se debe utilizar en pacientes con hipersensibilidad.

16
 Farmacología de epilepsia y convulsiones

La epilepsia es una enfermedad crónica originada en la sustancia gris cerebral que afecta al
0,5 - 2% de la población (afecta cerca de 40.000 personas en EEUU), esta enfermedad es
más común en niños y aún no existe una droga ideal para el tratamiento de la misma. Es un
conjunto de trastornos neurológicos crónicos que tienen en común la existencia de episodios
repentinos y transitorios de descargas anormales y sincrónicas de un punto del SNC con o
sin pérdida de la conciencia. Estos fenómenos se conocen con el nombre de crisis o
comicios y pueden ser de origen motor (convulsiones o mioclonos), sensitivo, autonómico o
psíquico (ilusiones, alucinaciones).

Esta enfermedad se caracteriza por una súbita despolarización paroxística con movimientos
desviados de Na+, Ca++, K+ y Cl- ; en una población de neuronas inestables.
Toda crisis tiene 2 elementos, por un lado la excitación reticular y su difusión al resto de la
corteza y por otro lado el sistema inhibidor que acabará por suprimirla.

Crisis o Ataque: Descarga anormal, excesiva e hipersincrónica rítmica, de un grupo de

neuronas de la sustancia gris reticular (crisis generalizada) o de la corteza (crisis focal).

Convulsión: “Toda contracción involuntaria de los músculos”. Estas contracciones pueden

ser tónicas o clónicas y tener un origen cerebral o espinal. Su origen puede ser anóxico
(convulsiones en los síncopes), tóxico (convulsiones por estricnina), psíquicos (convulsiones
histéricas) o epilépticas.

Epilepsia: Afección crónica, de diferentes etiologías, caracterizada por la repetición de las

crisis, debidas a una descarga excesiva de neuronas cerebrales. No todos los episodios
súbitos que comprometen la conciencia son de origen epiléptico; una crisis convulsiva única
y las crisis convulsivas accidentales (como las convulsiones febriles, las crisis de la
eclampsia puerperal, los espasmos del sollozo, las crisis histéricas o los síncopes) pueden
ser confundidos con epilepsia. Tampoco deben considerarse como epilepsia la repetición
más o menos frecuente de crisis comiciales en el curso de una enfermedad aguda (no debe
hablarse de epilepsia urémica o encefálica).

Clasificación de las crisis epilépticas.

1- Crisis parciales (focal, local).

a) Crisis parciales simples o jacksonianas: no hay alteración de la conciencia o la

orientación, ni afecta la esfera psíquica.

 Con síntomas motores (contracción de un grupo muscular: dedo, mano y

brazo derecho; la lesión es contralateral.
 Con signos y síntomas autonómicos: crisis enurética, sialorrea intensa con
síntomas somatosensoriales: parestesias, vértigo, alucinaciones simples
auditivas o visuales.
 Con síntomas psíquicos: sensación de haber ya pasado previamente (dejávu),
delirios, etc.

17
 b) Crisis parciales complejas o del lóbulo temporal o epilepsia psicomotora: En
general hay alteración de la conciencia o desorientación.
Puede haber un aura (olor), dejá vu, ilusión sensorial (micropsia: objetos más
pequeños o macropsia: objetos más grandes).
Pueden presentarse automatismos: caminar sin objetivos, chasquear los labios. La
persona puede cometer delitos, ejecutar piezas musicales y cuando la crisis termina
tiene amnesia y pueden pasar horas hasta recuperar plenamente la conciencia. En
general estas crisis se originan en lóbulos temporales: principalmente hipocampo y
amígdala u otras partes del sistema límbico, aunque algunas pueden tener origen
parasagital o también frontal orbital.

c) Crisis parciales simples o complejas que evolucionan ha generalizado tónico

clónicas.

Crisis parciales simples que evolucionan a secundarias generalizadas

Crisis parciales complejas que evolucionan a secundarias generalizadas.
Crisis parciales simples que evolucionan parciales complejas y luego
generalizadas.

2.- Crisis generalizadas.

a. Primarias o idiopáticas
 Crisis de Ausencias típicas (petit mal).
 Ausencias atípicas.
 Crisis mioclónicas.
 Convulsiones clónicas o tónicas.
 Convulsiones tónicoclónicas (gran mal).
 Atónicas o akinéticas.

b. Epilepsia generalizada secundaria a lesiones: (tumores, accidentes

cerebrovasculares, traumatismos).

3.- Status epilepticus: Accesos prolongados o repetitivos, puede dividirse en parcial (por
ejemplo jacksoniano) o generalizado (status de ausencia o tónico clónico).

Mecanismos de acción

La actividad epiléptica es producida, como vimos, por una hipersincronía excesiva neuronal,
que podría ser producida por alteraciones biofísicas de la célula o por una transmisión
sináptica anormal. Ambos mecanismos estarían implicados en la génesis del foco
epileptógeno.
El mejor marcador del evento epiléptico es la desviación de la despolarización paroximal
(DPS). Cuando esta se produce, el potencial de reposo de la neurona se eleva por encima
del umbral del potencial de acción normal. El primer período de la DPS comienza con la
apertura de canales de Na+ y luego despolarización, unos milisegundos después se produce
la apertura de canales de Ca++, el calcio entra al citosol, se une a proteínas fijadoras de
CA++ y es secuestrado en la mitocondria, previniendo una excesiva concentración de calcio
que sería citotóxica. Se abren canales de K+ que producen la repolarización necesaria para

18
una nueva despolarización. Las drogas antiepilépticas inhiben esta secuencia de eventos a
través de diferentes mecanismos de acción:
 Prolongación del período de inactivación de los canales de Na+ voltaje-
dependientes.
 Aumento de la inhibición gabaérgica.
 Bloqueo de los canales T de calcio.
 Disminución de la acción de neurotransmisores excitatorios.

CLASIFICACIÓN DE AGENTES ANTICONVULSIVANTES

Son agentes de composición química heterogénea.

CARBAMAZEPINA (Tegretol, Carbamat Conformal, Carbagramon).

OXCARBAZEPINA (Trileptal).

BARBITÚRICOS.
 Fenobarbital (Gardenal, Luminal).
 Primidona (Mysoline).

FENITOÍNA o difenilhidantoína : (Lotoquis simple, Epamín).

ACIDO VALPROICO (Depakene, Valcote, Logical).

SUXINIMIDAS: Etosuximida.
.
BENZODIACEPINAS.
 Diazepam (Valium).
 Clonazepam (Rivotril).
 Clobazam (Karidium, Urbadan).
 Nitrazepam (Mogadan).
 Lorazepam (Trapax).

VIGABATRIN (Sabril).

GABAPENTINA (Neurontin).

FELBAMATO (Felbatol).

LAMOTRIGIDE (Lamictal)

Nuevos agentes antiepilépticos.

 TIAGABINA.
 ZONISAMIDA.
 TOPIRAMATO (Topamac).

CARBAMAZEPINA.

 Es el único anticonvulsivante químicamente relacionado a los antidepresivos

tricíclicos.

19
  La carbamazepina inhibe la propagación del foco epiléptico, disminuye las descargas
epilépticas e impide la potenciación pos tetánica del foco (PPT).
 La potenciación pos tetánica, se cree que es un mecanismo que refuerza de manera
positiva las descargas focales y facilita la transmisión de los impulsos a zonas
sinápticamente alejadas y se considera un mecanismo de propagación de un
estímulo.
 La carbamazepina al igual que la fenitoina produce un bloqueo de los canales de
sodio que dependen de voltaje y un bloqueo de la frecuencia de apertura del canal,
de manera que hay mayor inhibición cuando la célula está despolarizada y cuando
se activa repentinamente.
 Aunque no se sabe con seguridad que este sea el mecanismo, la carbamazepina, se
une a los canales de sodio inactivados e impide la transición a un estado de cierre
desde el cual pueden abrirse. La carbamazepina es también antagonista de los
receptores A1 de adenosina e interacciona con receptores de benzodiacepinas
periféricos.
 Además de su efecto anticonvulsivo, la carbamazepina por su acción en la
sincronización no sináptica (bloquea las descargas en un medio sin calcio), es una
droga útil en la neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo. por su semejanza con los
antidepresivos tricíclicos, por lo que muchas veces se emplea en pacientes maníaco-
depresivos.
 Es un agente útil en las convulsiones tónicoclónicas generalizadas y en las
convulsiones parciales simples o complejas. Tiene poco efecto sobre la ausencia, y
efectos variables sobre convulsiones de otros tipos o combinadas. La carbamazepina
parece ser especialmente útil para las convulsiones parciales complejas en niños
que experimentan sedación excesiva con otros agentes, o en pacientes con
síntomas depresivos. La carbamazepina ha reemplazado tanto a la fenitoína como al
fenobarbital como anticonvulsivante de primera elección para una serie de
alteraciones convulsivas pediátricas.
 La carbamazepina se absorbe bien, tiene una distribución de volumen aparente
similar a la del agua corporal, y se une moderadamente a las proteínas plasmáticas
(60-80%). Se metaboliza en el hígado a por lo menos un metabolito activo (epóxido)
a una velocidad variable. La vida media plasmática tienen un amplio rango (8-60h) y
puede ser más corta y variable en recién nacidos y niños pequeños. Su clearance
metabólico puede estar genéticamente controlado. El metabolismo puede ser
inducido por otras drogas así como por la misma carbamazepina.

HIDANTOINAS (fenitoína o difenihidantoína).

 La fenitoína ejerce sus acciones anticonvulsivantes sin producir una depresión

generalizada del SNC.
 La fenitoína no afecta el umbral del estímulo (no “inhibe” el comienzo de las
descargas epilépticas), limita la propagación de la actividad convulsiva.
 Esta droga es capaz de bloquear la potenciación pos tetánica del foco (PPT) del
mismo modo que la Carbamacepina.
 Se piensa que la acción anticonvulsiva de la fenitoína está mediada principalmente
por el bloqueo de canales de sodio operados por voltaje.

20
 La fenitoína produce una inhibición del canal de sodio dependiente del voltaje (mejor
en células despolarizadas) y también inhibe mejor los canales que se abren y cierran
continuamente (dependiente de frecuencia). Por ello la fenitoína es selectiva para
neuronas hiperexcitadas y a concentraciones farmacológicas no modifica la
excitabilidad celular normal (solo la modifica a concentraciones tóxicas).
 La fenitoína es metabolizada casi completamente (hidroxilada) en el hígado a
metabolitos inactivos. Por un proceso que es saturable, donde los pequeños cambios
en la dosis producen cambios desordenados en la concentración sanguínea,
clearance y en el efecto.
 La fenitoína es una droga muy efectiva. El uso de hidantoína se limita más por la
toxicidad que por la carencia de eficacia, y se puede evitar solo algo de esta
toxicidad con monitoreo clínico y de laboratorio cuidadosos.
 La mefenitoína es química y farmacológicamente muy similar a la fenitoína. Su
metabolismo parece ser más rápido que el de la fenitoína pero fue menos estudiado.
Se dice que la mefenitoína es terapéuticamente superior a la fenitoína, pero la
toxicidad seria, (especialmente rashes y di scrasias sanguíneas fatales) limitan su
uso. Su metabolito N-dimetilado es activo y responsable de algo de su terapéutica
así como también de sus efectos tóxicos.

BARBITURICOS: Fenobarbital

 El fenobarbital inhibe las crisis inducidas por electroshock máximo y por

pentilentetrazol.
 Eleva el umbral de estímulo y limita la propagación de la actividad del foco
epileptógeno.
 Su mecanismo de acción anticonvulsivo se intenta explicar teniendo en cuenta
que aparece en dosis más bajas que las sedantes y que no se desarrolla
tolerancia para este efecto.
 El fenobarbital facilita la inhibición GABAérgica actuando sobre el sitio aceptor
para barbitúricos en el canal de Cl- del receptor GABA-A. Los barbitúricos
aumentan las probabilidades de apertura del canal de Cl- y el tiempo de
permanencia de abierto. Otros efectos sobre canales de K y calcio (tipo N)
podrían ser importantes pero aún no se aclaró su rol.
 La absorción es rápida y completa. No se han identificado problemas
significativos en la biodisponibilidad.
 La eliminación renal tiene relativamente poca importancia, por lo menos para las
droga madre sin cambios, ya que el clearance es principalmente por metabolismo
hepático. Sin embargo, cuando el metabolismo es lento, el clearance renal se
vuelve importante (por ejemplo en casos de sobredosis y en recién nacidos).
 El efecto tóxico más común de los barbitúricos es la excitación y la conducta
hiperactiva. El efecto adverso del fenobarbital sobre la inteligencia luego de su
uso por largo tiempo, aunque de pequeña magnitud, es importante.
 La incidencia de excitación e hiperactividad es difícil de establecer, pero ocurren
frecuentemente en niños pequeños. Las reacciones de tolerancia e
hipersensibilidad (especialmente rashes), y hemorragia también pueden aparecer
en infantes nacidos de madres tratadas con fenobarbital.

21
  Los efectos menos comunes o menos documentados incluyen malestar
gastrointestinal, ictericia y anemia megaloblástica (que responde al tratamiento
con ácido fólico).

ACIDO VALPROICO (valproato).

 El ácido valproico (ácido acético 2-propilvalérico dipropilo) es un ácido carboxílico

alifático saturado simple cuyo mecanismo de acción se desconoce. Se han hecho
muchas sales del ácido. La sal de sodio (valproato de sodio) se vende actualmente,
pero también se usan el ácido libre así como las sales de calcio y magnesio.
 La absorción es rápida pero se retarda por la comida. La droga se distribuye en el
agua corporal, y el 85-95% se une a proteínas plasmáticas. Se conjuga con el
glucuronido en el hígado y luego se excreta en la orina. Se recupera muy poca droga
sin cambios. Los metabolitos que han sido descriptos incluyen al diácido (ácido 2-
propi glutúrico), y un metabolito cetona que causa una reacción de cetona falso
positiva en orina.

BENZODIAZEPINAS (clonazepam y Diazepam).

 Las benzodiacepinas suprimen la actividad convulsiva producida por un foco

epileptógeno pero no inhiben la descarga anormal del foco.
 Su actividad anticonvulsiva se relaciona con su acción facilitadora de la transmisión
gabaérgica a través de sus receptores que están dentro del receptor GABA-A.
 Un aspecto importante de la benzodiacepina anticonvulsiva más empleada para el
tratamiento crónico de la epilepsia el clonazepam, es que desarrolla tolerancia a
partir de 1-6 meses de tratamiento.
 El clobazam produce efecto anticonvulsivante semejante al Diazepam, tiene menos
efectos sedativos y miorrelajantes, pero no se sabe cuál es el mecanismo de acción
anticonvulsiva.
 El Diazepam endovenoso es la droga de elección para los estados epilépticos, pero
el lorazepam puede ser igualmente o más efectivo.
 El Diazepam es la droga de elección en los estados epilépticos, donde se deben
administrar 0,2-0,5 mg/kg (no diluido) directamente en la vena más grande posible.
 El clonazepam parece ser tan efectivo como el Diazepam para el tratamiento de
estados epilépticos a dosis e.v. muy bajas. (0,05-0,02 mg/kg).

22
 EFECTOS ADVERSOS POR EL TRATAMIENTO CRÓNICO CON
ANTIEPILÉPTICOS

Entre los efectos producidos por el uso crónico de estas drogas, uno de los más importantes
son las alteraciones cognoscitivas. Estas son más frecuentes con el fenobarbital y las
benzodiacepinas.
Su incidencia aumenta en los pacientes tratados con politerapia. El uso crónico de fenitoína
puede producir hiperplasia gingival e hipertricosis. El efecto quelante de Ca++ de esta droga
así como la disminución de las concentraciones de vitamina D, pueden producir interferencia
con el crecimiento óseo normal. El déficit de folatos (por inhibición de su absorción) puede
producir anemia megaloblástica. También puede producir una polineuropatía sensitiva e
hiperplasia de los ganglios linfáticos.
El uso crónico de ácido valproico produce frecuentemente trastornos gastrointestinales, que
han reducido su incidencia desde que aparecieron comprimidos con capa entérica.

Utilización clínica de los antiepilépticos.

Importante un diagnóstico correcto (tratamiento empírico)

Un porcentaje variable de los pacientes que tienen una crisis convulsiva, no vuelven
a sufrir otro episodio (16-62%)
Se acepta que la monoterapia aventaja a la politerapia (sólo un 10% de los pacientes
responde mejor a la combinación de más de un fármaco)
Durante el tratamiento, es conveniente realizar controles periódicos de los niveles
plasmáticos. Considerar el tiempo que debe transcurrir hasta alcanzar niveles
estables y la hora para efectuar la extracción de sangre
Como norma, el tratamiento suele mantenerse 2-4 años. La retirada debe ser lenta
(2-6 meses)
Además del tratamiento farmacológico son importantes medidas higiénicas para
evitar factores que aumentan el riesgo de crisis.
En mujeres embarazadas hay que sopesar la aparición de efectos teratógenos, con
el peligro de hipoxia durante un episodio de crisis

TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILÉPTICO

El estatus epiléptico es una crisis convulsiva que dura más de 30 minutos o varios episodios
más breves, cabalgando uno sobre otros, sin que se recupere la conciencia entre ellos. Es
un trastorno que pone en peligro la vida del paciente.
La finalidad del tratamiento es la terminación rápida de la actividad convulsiva clínica y
eléctrica, cuando más se retarde el tratamiento, más difícil será controlar la crisis y más
probable que ocurra lesión permanente.
Es importante llevar a cabo un plan bien definido, con fármacos adecuados y control de la
hipoventilación e hipotensión, incluso se puede brindar asistencia respiratoria temporal en
caso de hipoventilación sumada por fármacos empleados.

23
En general se comienza con una benzodiacepina, la droga de elección es el Diazepam (0,2
mg/kg de peso), el Diazepam entra rápido al cerebro y detiene las convulsiones, pero se
redistribuye con excesiva rapidez en tejidos grasos y su efecto desaparece en 15-60
minutos, pudiendo hacer una recurrencia las convulsiones.
En algunos países se comenzó a preferir el lorazepam (0,1 mg/kg de peso) que tiene un
efecto más prolongado; puede administrarse por vía sublingual y posee buena absorción por
vía i.m. Luego de la benzodiacepina suele administrarse fenitoína, para prevenir las
recurrencias.
En caso de fallar cualquiera de las anteriores se administra fenobarbital i.v.(20
mg/kg de peso) o fenitoína i.v. (15 a 20 mg/kg de peso). Debe instaurarse además un
tratamiento general de apoyo (oxígeno, monitorización cardíaca, valores iónicos
plasmáticos, etc.).
Una vez abolidas las convulsiones se debe realizar un tratamiento de mantenimiento por vía
oral.
Con Diazepam y/o fenobarbital también se pueden controlar las urgencias convulsivas
relacionadas con intoxicación farmacológica y las convulsiones inducidas por fármacos (por
ejemplo anestésicos locales) en pacientes que antes no habían tenido convulsiones y no
eran epilépticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA

 Velázquez L. Farmacología Básica y Clínica. 18ed. Buenos Aires: Médica

Panamericana; 2008. p. 1243-1255

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