Versién tl GS ANSES [esa] DM Novedades Uniticadas (Cédigo Dependencia UDAI Use Exdusvo ANSES Rubro I - Datos del Titular (Madre / Padre) cm AHSBSAVEE FAVS NdeDocuments BISSGGEFG, Apeliidots CASTRO) — Nombrels| JO LAN A Eom Soucasteo@ gmat! com ralere de Leosza0 Rubro 2 - Datos del Otro Progenitor (Madre / Padre) cn (2/0, 3;2674453)3, NP de Documents 1 3E 7) 47S} Apelidols| OD ACTE - Nombrels JAN EC. Serie SAVIUBALTE M@gmailcm Few | AEOSZAO Electronico Contacto Rubro 3 - Datos del Em cur 306804 Razén Soca! TIUERLES ALA VITA SOL a teince Jofo@Almouite com ER“ | A2eesa2 Rubro 4 - Prenatal Teimive N° Tipo de Novedid Ala wa | | [reat | cepa |Recharaca Carte de CuotasAborads por ol Erpeador ae Fubre/S - Lexi por Masai raga Tipo de Novedud Ata [V/s Acepads | | Rechazada Opcin 45 das Pre Para y 45 de Pos:Prao| 30d Pre Paty 60 ds Fox Prt | Fecha de Notificacign de la Licencia por Maternidad al Empleador Rubro 6 - Datos del Certificado Médico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad) (\) Taw lo quero errapond Fecha del Ceruiicado Médico 2.5 Oj Q2WVOA SD Cestaion (1): teas /Semanas 3 3 Tipo deFecta (1: Probable de Paro (Resi derina\ A (OOH 20.) D Fecha de ncerrupis dl Embarazo marietane [022.34 © Naclonat | Provne cuLscurrdetProtesion’ 20/261 40.2303 Apelldols y Nombrels -JOABEE AUBERTO Lugar y Fecha woof Fema y Sello del Médico Ceriificante Baja Fecha Moto Ministerio de Trabajo, Empleo y eguridad SocialEm Oom — Rubro 7 - Exclusive Maternidad Down Pecans : Maternidad Abonada por: Empleader | | ANSES: Fecha Fin Licencia Maternidad| Date del He sao _ Nena CCUIL/ CUIT det Profesional L Apellidols y Nombrels _ Lugar y Fecha Firma y Salle del Médico Certineante Baja Fecha Motive Rubro 8 - Datos del Apoderado Trimice N* Tipo deNoved Ala | Baa | Acsptada Rechazads cu N° de Documento boii Apelidols Nombrels Correo Teléfono de Electrénico Contacto ———— Rubro 8a - Datos de la Opelén Poder Extraordinario | | Por el Periodo Devengado Poder Normal | Desde el Periodo Devengado Rubro 8b - Poder (1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario Por Ia presente el Titular (cuyos datos constan en el Rubro 1) otorga al Apoderado /Apoderado Extraordinario (1) (cuyos datos constan en el Rubro 8) Poder Normal / Poder Extraordinario (1) para perelbir las Asignaciones Familiares que liquide ANSES. Firma dal Titular 6 lmpresién Digito Pulgar Derecho Aeloracian de Firma Firma del Apoderado/Apoderado Extraordinario o Impresign _Adlaraeién de Firma Digito Pulgar Derecho.Rubro 8 ~ Revocacién de Poder Por la presente se revoca el Poder para percibir Ie Asignaciones Famili Firma del Titular © Impresién Digito Pulgar Derecho Adlaracién de Firma Firms del Apoerado o Imprestn Dig Pugar Dsracho Acacia de Fea Rubro @d ~ Certificacion de Firmas (1) Tachar Io que no carresponda en caso de ser necesatio En mi cardeter de Certifico que las firmas del Titular / Apoderade / Apoderade Extraordinarlo (1) (cuyos dates constan enel Rubro I, Rubro 8), han sido puestas en mi presencia. Lugar y Fecha, Firma Autoridad Certiiance Alaracién de Firma Rubro 9 - Representante Apolidols y Nombrals NedeDocumento LLLI11 11 J Correo Eleetronico Teléfono de Contacto Firma del Representane oimpresin Digits Pulgar Derecho Rubrd 10 - Firmas Casto ou AWA. Fa Hel Derecho ‘Adare de ir —— Ooo vier rae ap cee a Fosier Ke Canons CTAUNIA ~ Enc Adin Firma del Emp J Aclsracion de Firma: Firma, Aclaracion y Legajo del Agente Interviniente ello de Recepcién de ANSES é frm | DDJJ Novedades Unificadas GJ ANSES Fils) sisemn nice de Aslgacones Femares 2 Use Exclusive ANSES curt titwar! | IN" de Documento bu Hl 4g Abelidolsy Nombrefs cs Trimite Presentado Prenatal (Mavernidad Maternidad Down Apoderado ———Apoderado Extraordinario, 8 Trimite N° | Teamite NP | Tramize N” ‘Tramice N* ‘Tramte N° Firma, Acaracin y Lega del Agente Intervininte iis Tateasdie LS Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad SocialA través del presente Formulario podra selicitarse la Asignacion Familiar por Prenatal , Macernidad y/o Maternidad Down, como asi también designar un Apoderado yfo Apoderade Extraordinario. Puede ser presentado ante ANSES por el Titular, por el Empleador © por una tercera persona a la que se denomina "Representante”. ESTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CODIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACION DE DOCUMENTO PUBLICO. EL PAGO DE LA /S ASIGNACION /ES FAMILIAR /ES SOLICITADA /S QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA. Observacione: ESTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CODIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACION DE DOCUMENTO PUBLICO. EL PAGO DE LA /S ASIGNACION /ES FAMILIAR /ES SOLICITADA /S QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA. Observaciones:DDJJ Novedades Unificadas Sistema Unico de Asignaciones Familiares Fan OE IEN CASO DE EXISTIR ALGUN MOTIVO PARA DEJAR DE PERCIBIR LA ASIGNACION FAMILIAR POR PRENATAL, MATERNIDAD Y/O MATERNIDAD DOWN, SE DEBE IDENUNCIAR ANTE ANSES. Apoderado / Apoderado Extrsordinario Se denomina Apedersdo ala persona que un beneficiario del itera Unico de Asignaciones Famiiares auoriza, a través del presente Formulario, aperebi las Asgnaciones Familares El Thtular puede desgrar aun solo Apoderado a parr de un periodo devengado o por un period lquidado / en curso de pago. £1 Apoderade debe ser mayor de 18 sos o menor emancipade civi, pudiendo existr © no parentesco entre ls parce. La figura del Apoderado tene vigncia hasta tant el Ticlar © Apoderado solcite la revocacién mediante el presente Formulario Enel eato que larevocacién sea solctada por el Titular, se debe cumpimentar solo el Rubro | - "Datos del Titular (Madre / Padre)" En el aso que la revocacion sea solctada por el Apoderado, se debe cumplimensar el Aubro | = "Datos del Titular (Madre | Padre)" y el Rubro 8 - "Datos del Apoderads" Lar frmas del Titular y del Apoderado / Apoderado Extraordinario pueden ser certifieadas por funcionario de ANSES, Eseribano Piblice, Autordad Poical o juex de Paz Ena solictud de revocacion no es necesaria a ceticaion de firma de las partes. Cuando el Tiular 0 Apodertde | Apoderado Extraordinaro presenta una "Homologicién judicial de Acuerdo de Apoderado" o un “Acuerdo sobre Apoderado" Se debe cumplimentar el presente Formulario y el mismo puede estar firmado por ls partes, o por Titular o por el Apoderado [ Apoderado Extraordinario, Documentacion Complementaria Original y foracopia del Documento Nacional de Mentidad del Titular y del Apoderado / Apoderado Extrsordinario,