(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2003; 50: 510-520) REVISIÓN
Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia
postoperatoria de la extremidad inferior
M. Taboada Muñiz*,a, J. Rodríguez**,a, J. Álvarez Escudero***,a, J. Cortés **,a, P. G. Atanassoff****,b
a
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
b
Yale University School of Medicine. New Haven.
Resumen
A pesar de que los bloqueos nerviosos periféricos
(BNP) de la extremidad inferior ofrecen una serie de
ventajas sobre las técnicas neuroaxiales y la anestesia
general, su utilización aún no está totalmente estable-
cida. El uso poco frecuente de los BNP de la extremi-
dad inferior puede deberse a un inadecuado aprendi-
zaje, la necesidad de realizar varias inyecciones y de
tiempo para la instauración del bloqueo, así como la
falta de familiaridad tanto del anestesiólogo como del
cirujano de los beneficios de las técnicas regionales.
En los últimos años parece existir un mayor interés
por estas técnicas, apareciendo numerosas publicacio-
nes enfocadas a la realización de BNP de la extremidad
inferior, tanto para anestesia quirúrgica como para
analgesia postoperatoria. Pretendemos realizar una
revisión de los principales abordajes para bloqueos
nerviosos periféricos de la extremidad inferior y la
indicación de cada uno de ellos.
Palabras clave:
Anestesia, técnicas: bloqueos nerviosos periféricos. Dolor,
postoperatorio.
Introducción
Aunque hay similitudes entre la inervación y las
referencias anatómicas de la extremidad superior e
inferior son menos las técnicas para bloqueos nervio-
sos periféricos (BNP) del miembro inferior que del
superior y no se realizan con tanta frecuencia. La
* Médico Residente
** Médico Adjunto
*** Jefe de Servicio y Profesor.
**** Associate Professor of Anesthesiology.
Correspondencia: Manuel Taboada Muñiz
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Travesía da Choupana s/n.
15706 Santiago de Compostela (La Coruña)
Aceptado para su publicación en octubre de 2003.
510
Peripheral nerve blocks on the lower limb for
surgical anesthesia and postoperative
analgesia
Summary
Even though peripheral nerve blocks (PNB) on the
lower limb offer advantages over neuroaxial blockades
and general anesthesia, their use has not been fully
established. The infrequency with which PNBs are
used may be due to inadequate learning, the need to
make several injections, the time until onset of block,
or anesthesiologists’ and surgeons’ lack of familiarity
with the benefits of regional blocks.
Interest seems to have increased in recent years, as
numerous publications have focused on lower limb
PNBs for surgery and postoperative analgesia. Our
aim was to review the main approaches used and the
indications for each.
Key words:
Anesthesia, technique: peripheral nerve blocks. Pain,
postoperative.
mayoría de los anestesiólogos prefieren realizar técni-
cas espinales y/o epidurales a los BNP, a pesar de las
potenciales desventajas que presentan, sobre todo en
cirugía ambulatoria (riesgo de cefalea postpunción
dural, dolor lumbar, hipotensión postural)1,2.
Recientemente se ha publicado un estudio donde
se revisan 103.730 anestesias regionales realizadas
en Francia3, siendo un 21% (21.278 anestesias) blo-
queos nerviosos periféricos. En este estudio se obser-
vó que la incidencia de complicaciones graves, inclu-
yendo parada cardíaca y lesiones neurológicas, era
menor en aquellos pacientes que recibieron BNP
comparados con aquellos que recibieron técnicas
neuroaxiales. Las técnicas neuroaxiales están con-
traindicadas en pacientes anticoagulados4 y ocasio-
nalmente en pacientes febriles debido a las catastró-
ficas complicaciones que podrían conllevar como el
hematoma epidural o la infección del sistema nervio-
so central. En los últimos años ha aumentado la pre-
30
 M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
ocupación, tras la aparición en la literatura de daños
neurológicos permanentes, por la formación de
hematomas epidurales después de haber realizado
técnicas neuroaxiales en pacientes que tomaban fár-
macos que alteraban la hemostasia5. Llau y cols.6 rea-
lizaron recientemente una serie de recomendaciones
de seguridad, que se deberían de tener muy en cuen-
ta, sobre el empleo de técnicas regionales en pacien-
tes que toman fármacos que alteran la hemostasia.
Aunque es difícil cuantificar la incidencia de compli-
caciones infecciosas o hemorrágicas en los BNP, la
escasez de artículos publicados al respecto sugiere
que el riesgo es mínimo. Otras ventajas de los BNP
en comparación a las técnicas neuroaxiales son los
menores cambios hemodinámicos que se producen y
la preservación de la función intestinal y vesical.
Aunque los BNP de la extremidad inferior ofrecen
ventajas potenciales sobre las técnicas neuroaxiales7,8,
la mayoría de anestesiólogos no los realizan en su
práctica habitual. En 1998 se publicó una encuesta
realizada en los EE.UU. que revelaba la infrautiliza-
ción de los BNP y en particular los BNP de la extre-
midad inferior9. El 98% de los encuestados utilizaban
regularmente en su práctica habitual alguna técnica
anestésica regional, pero muy pocos eran los que uti-
lizaban BNP, realizando un 60% de los anestesiólogos
menos de 5 BNP al mes. Fueron los BNP de la extre-
midad superior los más frecuentemente utilizados,
realizando el bloqueo axilar y el interescalénico el
88% y el 61% de los anestesiólogos encuestados res-
pectivamente, en comparación con los BNP de la
extremidad inferior (femoral 32%, ciático 22%, poplí-
teo 11%). Hadzic9 revisó 6.380 comunicaciones que
fueron presentados en cinco reuniones nacionales de
la American Society of Anesthesiologists (ASA) desde
1990-1994 y solamente 50 comunicaciones (0,8%)
eran estudios enfocados a BNP, y de estas únicamen-
te 12 (0,2%) dirigidas a BNP de la extremidad infe-
rior. En el mismo período se revisaron 479 comunica-
ciones presentadas en las reuniones anuales de la
American Society of Regional Anesthesia (ASRA)
documentándose 72 (15%) referidas a BNP y 17
(3,5%) de BNP de la extremidad inferior. Si compara-
mos las comunicaciones sobre anestesia regional pre-
sentados en 1995 en la reunión de la European
Society of Anesthsiologists (ESA) y el de la ASA,
observamos que el porcentaje de comunicaciones
sobre anestesia regional fue ligeramente superior en la
reunión de la ESA (6,1% frente a 4,2%), sin presentar
diferencias significativas.
En los últimos años parece existir un incremento
progresivo en la utilización de técnicas locorregionales
con numerosas publicaciones enfocadas a la realiza-
ción de BNP de la extremidad inferior.
31
de la extremidad inferior
Anatomía
La inervación de la extremidad inferior10-12 está for-
mada por los plexos lumbar y sacro. El plexo lumbar
se forma a nivel del músculo psoas por las ramas ante-
riores de las cuatro primeras raíces lumbares (L1-L4),
incluyendo frecuentemente una rama de la última raíz
torácica (T12) y ocasionalmente una rama de la quin-
ta raíz lumbar (L5). El plexo sacro se deriva de las
ramas anteriores de la cuarta y quinta raíz lumbar y de
las dos o tres primeras raíces sacras (L4-S3). Estos dos
plexos dan lugar a los nervios iliohipogástrico, ilioin-
guinal, genitocrural y cinco nervios mayores que iner-
van toda la extremidad inferior. El nervio femorocutá-
neo, nervio femoral, y el nervio obturador derivan del
plexo lumbar. Del plexo sacro derivan el nervio cutá-
neo posterior del muslo y el nervio ciático, que dejan
la pelvis a través del agujero sacrociático. El nervio
ciático es básicamente una asociación del nervio tibial
posterior derivado de las ramas ventrales de los tron-
cos anteriores de L4-S3 y el nervio peroneo común
derivado de las ramas dorsales de los mismos segmen-
tos. Estos dos nervios descienden como nervio ciático
por la cara posterior del muslo hasta separarse a nivel
del hueco poplíteo.
Bloqueo del plexo lumbar y del nervio femoral
Cuando consideramos el abordaje para bloquear el
plexo lumbar, la anatomía del músculo psoas y su fas-
cia, la cual se extiende por encima del músculo ilíaco
es lo más importante. La distribución anatómica de
dicha fascia hace posible el abordaje del plexo por dos
vías. Una es la técnica inguinal paravascular o también
llamada del compartimento de la fascia ilíaca, y la
segunda es la técnica paravertebral clásica o también
llamado del compartimento del psoas.
Farny y cols.13 describieron la relación entre el ple-
xo lumbar, el músculo psoas y sus referencias anató-
micas tanto superficiales como profundas. Realizaron
la disección de 4 cadáveres y estudiaron imágenes de
tomografía computerizada de la región lumbosacra,
demostrándose que el plexo lumbar a nivel de la vér-
tebra L5 se encuentra en el espesor del músculo psoas
mayor. En su recorrido intramuscular el nervio femo-
ral se localiza entre los nervios femorocutáneo (late-
ralmente) y obturador (medialmente). Sin embargo,
mientras que los nervios femoral y femorocutáneo
siempre se encuentran en el espesor del músculo pso-
as, el nervio obturador lo podemos encontrar en ese
mismo plano o lo que es más importante, por fuera del
músculo. Estas variaciones anatómicas pueden expli-
car los resultados de varios autores14,15, incapaces en
511
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003
Fig. 1. Bloqueo del plexo lumbar utilizando el abordaje posterior clásico o
bloqueo del compartimento del psoas. Las referencias utilizadas son una
línea que une las apófisis espinosas de las vértebras lumbares. Aproximada-
mente 3-4 cm lateral a esa línea, a nivel de las apófisis transversas de L3-
L4 se introduce una aguja perpendicularmente a la piel. (EIPS: espina ilía-
ca póstero-superior).
ocasiones de bloquear el nervio obturador cuando rea-
lizaban el bloqueo "3 en 1".
El bloqueo del plexo lumbar utilizando el abordaje
posterior paravertebral clásico o bloqueo del comparti-
mento del psoas (figura 1), se realiza habitualmente
con el paciente en decúbito lateral o decúbito prono.
Las referencias utilizadas son una línea que une las
apófisis espinosas de las vértebras lumbares. Aproxi-
madamente 3-4 cm lateral a esa línea, a nivel de las
apófisis transversas de L3-L4 se introduce una aguja
de 80-150 mm perpendicularmente a la piel hasta con-
tactar con la apófisis transversa a una profundidad de
4-5 cm, momento en el que se retira parcialmente la
aguja y se reintroduce en dirección cefálica lentamen-
te hasta localizar el nervio. Para asegurar la adecuada
localización de la aguja en las proximidades del nervio
se puede utilizar un neuroestimulador buscando la res-
puesta motora correspondiente al nervio femoral con
una intensidad menor de 0,5 mA o con parestesias.
Recientemente se ha demostrado que la guía por
medio de ultrasonidos puede ser de gran ayuda para
verificar la correcta posición de la aguja en el interior
del compartimento del psoas16. Normalmente 25-30 ml
de anestésico local (AL) son suficientes para realizar
este bloqueo. Farny17 realizó el bloqueo del plexo lum-
bar por vía posterior en combinación con el bloqueo
del nervio ciático y midió los niveles plasmáticos tras
inyectar 680 mg de lidocaína con adrenalina. Elmas18
utilizó la misma dosis para realizar un bloqueo combi-
nado ciático-femoral utilizando el abordaje inguinal
vascular. En los dos casos los niveles plasmáticos de
lidocaína se encontraron dentro de los límites norma-
les a pesar de utilizarse altas dosis de AL.
512
En el abordaje inguinal paravascular del plexo lum-
bar o bloqueo "3 en 1"19, se accede al nervio femoral
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal y
lateral a la arteria femoral. Con una aguja conectada a
un neuroestimulador se introduce en ese punto con
una dirección ligeramente craneal. Cuando nos encon-
tramos con la respuesta motora del músculo cuádri-
ceps con un amperaje menor de 0,5 mA indicará que
la punta de la aguja estará en las proximidades del ner-
vio femoral e inyectaremos el AL. Un volumen de 15-
20 ml es suficiente para bloquear el nervio femoral,
pero se necesitará un mayor volumen para que el AL
pueda abarcar también a los nervios femorocutáneo y
obturador. Se ha utilizado la ultrasonografía para
visualizar los vasos y el nervio femoral20,21 y colocar la
aguja en las proximidades del nervio. Se comparó con
la técnica convencional guiada por neuroestimulación
demostrándose que las necesidades de AL para realizar
el bloqueo "3 en 1" eran menores, con una mayor fre-
cuencia de éxitos (95% frente a 80%) y una mayor
rapidez en la instauración del bloqueo (13 min frente a
27 min) cuando se localizaba el nervio guiado por
ultrasonidos.
Fue Winnie19 el primero en describir el abordaje
inguinal paravascular o bloqueo "3 en 1". Esta técnica
se basa en la existencia de una vaina que envuelve al
nervio femoral, formada por las aponeurosis del mús-
culo ilíaco, psoas y fascia transversalis, formando un
conducto que transporta el AL cranealmente hasta el
nivel del plexo lumbar si se inyecta suficiente volu-
men (mínimo de 20 ml). Esta hipótesis fue más tarde
reafirmada por otros autores22. La teoría de que con
una inyección única de AL se pueden bloquear los tres
nervios mayores (femoral, femorocutáneo y obturador)
responsables de la inervación de la parte anterior,
medial y lateral del muslo ha sido puesta en duda14,23-25.
Ritter23 inyectó altos volúmenes de azul de metileno
(hasta 40 ml) en cadáveres humanos no pudiendo
demostrar la inclusión del nervio obturador en la
mayoría de los casos. Con la utilización de la electro-
miografía14,26 se demostró que incluso con volúmenes
de 50 ml de AL en ocasiones no es suficiente para blo-
quear el nervio obturador. Más recientemente Marho-
fer 27 utilizando imágenes de resonancia magnética
comprobó que en al abordaje "3 en 1" el AL difunde
en una dirección caudal, lateral y ligeramente medial,
contrariamente a lo que se suponía hasta ese momento
de que la solución anestésica difundía cranealmente y
podía bloquear el plexo lumbar. Como señaló Mans-
sur28, este abordaje podría ser llamado "bloqueo 2 en
1" incluyendo a los nervios femoral y femorocutáneo.
El bloqueo continuo del nervio femoral se utilizó de
forma aislada o conjuntamente al nervio ciático para
control del dolor postoperatorio tras cirugía de rodilla
32
 M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
Fig. 2. Bloqueo del nervio safeno interno utilizando el abordaje paravenoso.
Se localiza la vena safena interna a nivel de la tuberosidad tibial y se infil-
tra subcutáneamente 5 ml de anestésico local.
y cadera, demostrando una buena calidad analgésica
con una baja incidencia de sedación y emesis29-32. Una
vez localizado el nervio mediante neuroestimulación
continua, se introduce un catéter en la teórica vaina del
nervio femoral, por debajo de la fascia ilíaca. Se
observó en estudios radiográficos33 que la punta del
catéter alcanzaba la zona del plexo lumbar en el 23%
de los casos (grupo 1), y discurría en la profundidad de
la parte medial y lateral de la fascia ilíaca en el 33% y
37% de los casos respectivamente (grupo 2 y 3). En
aquellos pacientes en los que la punta del catéter se
encontraba en las proximidades del plexo lumbar se
consiguió un bloqueo "3 en 1" completo en el 91% de
los casos, mientras que en el resto de pacientes el por-
centaje de bloqueos completos fue menor del 55%.
Comparando los pacientes de los grupos 2 y 3, se
observó un bloqueo del nervio femoral en el 100% y
94% de los pacientes, del nervio femorocutáneo en el
52% y 94% de los pacientes y del nervio obturador en
el 82% y 27% de los pacientes. Se concluyó que
durante un bloqueo "3 en 1" continuo el catéter rara-
mente alcanza el plexo lumbar, y la calidad del blo-
queo sensitivo y motor depende de la localización de
la punta del catéter debajo de la fascia ilíaca.
El riesgo de complicaciones bacterianas es pequeño
con el uso de catéteres a nivel del nervio femoral
durante períodos de alrededor de 48 horas, aunque la
frecuencia de colonización es alta34.
Bloqueo del nervio safeno
Con frecuencia se requiere anestesia en la distribu-
ción del nervio safeno para procedimientos quirúrgicos
33
de la extremidad inferior
por debajo de la rodilla. El nervio safeno es un nervio
puramente sensitivo, que inerva la parte anteromedial
de la pierna, desde la rodilla hasta el pie, incluyendo el
maleolo medial y frecuentemente la parte medial del
pie. Colocando la rodilla en un ángulo de 45º dejando
visible la cara interna de la rodilla, el nervio safeno
puede bloquearse a nivel del músculo sartorio35 unos
centímetros por encima del cóndilo femoral interno,
buscando una pérdida de resistencia al atravesar el
músculo o con ayuda de un neuroestimulador buscan-
do parestesias en la zona inervada por el nervio. Com-
fort y cols.36 utilizaron 10 ml de lidocaína 2% para
comparar a nivel del músculo sartorio la técnica de
pérdida de resistencia (PR) y la técnica con neuroesti-
mulación (NR). Con la técnica PR utilizaron una agu-
ja Tuohy 20 G. con la que atravesaban el músculo sar-
torio hasta notar una pérdida de resistencia, momento
en el que habían atravesado el músculo, a una profun-
didad media de 3 cm, inyectando entonces el AL. Con
la técnica de NR, guiaban la aguja a una profundidad
media de 2,8 cm hasta encontrar parestesias a nivel del
maleolo medial con una intensidad menor de 0,5 mA,
momento en el que inyectaban el AL. A pesar de que
con la técnica de NR se necesitó más tiempo para rea-
lizar el bloqueo, se consiguió bloquear la zona corres-
pondiente al nervio safeno en todos los pacientes com-
parado con el 72% de éxito con la técnica de PR.
En un estudio más reciente se describe el abordaje
paravenoso37 para bloquear el nervio safeno a nivel de
la tuberosidad tibial (figura 2) y lo compara con la téc-
nica convencional de infiltrar subcutáneamente anesté-
sico local entre la tuberosidad tibial y el músculo gas-
trocnemio interno38-39. Tras realizar un estudio anatómico
en 5 cadáveres encontraron el nervio safeno interno
muy cercano a la vena safena a nivel de la tuberosidad
tibial. Posteriormente se realizó en 20 voluntarios
sanos un bloqueo del nervio safeno bilateral con 5 ml
de mepivacaína al 2%, en una pierna utilizando la téc-
nica convencional y en la otra el abordaje paravenoso.
El abordaje paravenoso produjo un bloqueo sensitivo
en el territorio del nervio safeno en los 20 pacientes,
mientras que con la técnica convencional solamente en
6 pacientes (33%). El nervio safeno puede ser bloque-
ado de forma efectiva con el abordaje paravenoso uti-
lizando únicamente 5 ml de AL y tiene la ventaja aña-
dida de la facilidad para identificar sus referencias (la
vena safena).
Bloqueo del nervio femorocutáneo
El nervio femorocutáneo es bloqueado habitualmen-
te cuando se realiza el bloqueo del compartimento del
psoas, o cuando se utiliza suficiente volumen de AL en
513
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003
el abordaje inguinal paravascular. Pero este nervio
puede ser bloqueado también individualmente. Una
vez que el nervio ha pasado por debajo de la fascia ilí-
aca y atravesado el músculo ilíaco, sale de la pelvis
por debajo del ligamento inguinal aproximadamente 1-
2 cm medial a la espina ilíaca anterior. Se divide en
una rama anterior y otra posterior inervando esencial-
mente la región anteroexterna del muslo. Un estudio
anatómico en cadáveres40 demostró que el nervio
femorocutáneo puede tener variaciones en su curso, y
de forma particular en su número de ramas debajo del
ligamento inguinal. El nervio se encuentra debajo del
ligamento inguinal a una distancia de 1,52 ± 0,84 cm
medial a la espina ilíaca anterosuperior.
Para bloquearlo se introduce una aguja perpendicu-
larmente a la piel, 2-3 cm medial e inferior a la espina
ilíaca anterior38. Se avanza la aguja a través de la fas-
cia lata y una vez atravesada se depositan 10 ml de AL
moviendo la aguja en abanico por debajo y por encima
de la fascia lata. Pero esta técnica tiene resultados dis-
pares. Shannon 41 comparó el método convencional
descrito previamente con la técnica con neuroestimu-
lador, y demostró un notable aumento del porcentaje
de éxitos con esta última (40% de éxitos con la técni-
ca convencional frente a 100% con la neuroestimula-
ción).
El bloqueo de este nervio está indicado para proce-
dimientos que incluyan la parte lateral de la cadera o
región anteroexterna del muslo.
Bloqueo del nervio obturador
Frecuentemente el bloqueo del nervio obturador es
utilizado para aliviar el dolor de la articulación de la
cadera y tratar los espasmos de los músculos adducto-
res del muslo. Una rama del nervio obturador inerva la
región anteromedial de la articulación de la cadera,
mientras que los nervios ciático y femoral son respon-
sables del resto de la inervación de la cadera. Este ner-
vio también tiene importancia en la cirugía de la rodi-
lla y en procedimientos urológicos, como en la
resección de tumores de la pared lateral de la vejiga.
El nervio obturador deja el plexo lumbar en el interior
del músculo psoas, abandonando dicho músculo por su
margen interno y saliendo de la pelvis por el agujero
obturador. A nivel del agujero obturador se divide dan-
do ramas sensitivas para la cara interna del muslo has-
ta la rodilla y las articulaciones de la cadera y la rodi-
lla, y ramas motoras para el grupo muscular adductor
del muslo38.
El nervio obturador circula cerca de la pared lateral
de la vejiga, el cuello vesical y la uretra prostática late-
ral en su trayecto a través de la pelvis. La estimulación
514
directa de este nervio con un electrocauterio durante
la cirugía de próstata o de vejiga urinaria puede causar
una contracción violenta del músculo aductor del mus-
lo y llevar a complicaciones como la perforación de la
vejiga o sangrado. Los pacientes que se someten a este
tipo de cirugías bajo bloqueos neuroaxiales o anestesia
general sin relajantes musculares pueden tener este
problema, por lo que el bloqueo del nervio obturador
es utilizado con frecuencia durante la cirugía urológi-
ca. En ocasiones podría ser necesario un bloqueo del
nervio obturador bilateral en pacientes con tumores
bilaterales de la vejiga urinaria. Los niveles plasmáti-
cos de lidocaína después de realizar un bloqueo del
nervio obturador bilateral con un total de 30 ml de
lidocaína 2% con vasoconstrictor se encontraron den-
tro de límites normales42.
El bloqueo del nervio obturador también se ha utili-
zado con éxito en combinación con el bloqueo del ner-
vio femoral y ciático43, para analgesia postoperatoria
tras realizar artroplastia de rodilla. Se demostró que
añadiendo el bloqueo del nervio obturador a la combi-
nación del bloqueo ciático y femoral se mejoraba la
calidad de la analgesia postoperatoria, con una signifi-
cativa reducción de los requerimientos de opiáceos.
El bloqueo del nervio obturador es preferible reali-
zarlo con la ayuda de un neuroestimulador14,26. Con el
paciente en decúbito supino y 2 cm por debajo y lateral
a la sínfisis púbica se introduce la aguja en dirección a
la rama horizontal del pubis hasta contactar con el hue-
so. La aguja es retirada y redirigida cranealmente en un
ángulo de 45º en dirección al agujero obturador. Tras
verificar la contracción del músculo aductor con una
intensidad menor de 0,5 mA, se inyecta 10-15 ml de
AL.
Como previamente se describió en el bloqueo "3 en
1", el nervio obturador es bloqueado con ese abordaje
de una forma variable14,26,33.
Bloqueo del nervio ciático
El bloqueo del nervio ciático se está realizando con
una frecuencia de éxitos variable entre el 33%-95%44.
Se han propuesto distintos abordajes y así evitar los
problemas de la posición, sobre todo en pacientes
ancianos y politraumatizados.
En el abordaje anterior45,46 (figura 3), el paciente per-
manece en decúbito supino. Las referencias son el
ligamento inguinal y el trocánter mayor. Se divide en
tres segmentos el ligamento inguinal y en la unión del
tercio medio con el tercio interno se traza una línea
perpendicular hacia el muslo. Una segunda línea para-
lela al ligamento inguinal que pasa por el trocánter
mayor cruzará la línea perpendicular descendente. En
34
 M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
Fig. 3. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje anterior. Las
referencias utilizadas son el ligamento inguinal y el trocánter mayor. Se divi-
de en tres segmentos el ligamento inguinal y en la unión del tercio medio con
el tercio interno se traza una línea perpendicular hacia el muslo. Una segun-
da línea paralela al ligamento inguinal que pasa por el trocánter mayor
(TM) cruzará la línea perpendicular descendente. En ese punto, se avanza la
aguja perpendicular a la piel y en dirección ligeramente lateral. (EIAS: espi-
na ilíaca antero-superior).
ese punto, se avanza la aguja perpendicular a la piel y
en dirección ligeramente lateral hasta contactar con la
superficie del fémur, momento en que se debe rediri-
gir la aguja para evitar el fémur e introducirla 5 cm
más, hasta una profundidad de 9-11 cm. Cuando se
localiza la respuesta motora correspondiente al nervio
ciático con una intensidad menor de 0,5 mA se inyec-
tan 30-40 ml de AL. Van Elstraete47 propone unas nue-
vas referencias anatómicas: el pliegue inguinal y la
arteria femoral. Con la pierna en rotación externa, se
inserta la aguja en un punto situado 2,5 cm distal al
pliegue inguinal y 2,5 cm medial a la arteria femoral,
con una dirección posterior y lateral con un ángulo de
10-15º en relación al plano vertical, encontrando el
nervio ciático a una profundidad de 10,4 ± 1,5 cm. En
el abordaje anterior, el fémur con frecuencia dificulta
el paso de la aguja en su recorrido para localizar al
nervio ciático. Se demostró en imágenes de resonancia
magnética48 que en la mayoría de los pacientes en posi-
ción de decúbito supino con la pierna en posición neu-
tra, el nervio ciático está lateral al trocánter menor del
fémur y por lo tanto es poco accesible usando el abor-
daje anterior, sin embargo 4 cm por debajo del trocán-
ter menor el nervio ciático es medial al borde femoral
siendo más accesible. Vloka49 en un estudio en cadá-
veres humanos observó como la rotación de la pierna
influía en la accesibilidad al nervio ciático en el abor-
daje anterior. Cuando se colocaba la pierna en posición
neutra, la aguja no podía ser avanzada hasta el nivel
del nervio ciático debido a que se encontraba con el
trocánter menor del fémur en el 80% de los casos.
35
de la extremidad inferior
Cambiando la dirección de la aguja medialmente (10º-
15º), permitió dirigir la aguja más allá del trocánter
menor pero la punta de la aguja quedó demasiado
medial al nervio ciático. La rotación interna de la pier-
na 45º facilitó el paso de la aguja para localizar el ner-
vio ciático en el abordaje anterior.
En el abordaje lateral descrito por Ichiyanagi50 y
actualizado por Guardini51, al igual que el abordaje
anterior no se requiere la movilización del paciente
que permanece en decúbito supino y la cadera en posi-
ción neutra o ligera rotación interna. El punto de pun-
ción se encuentra a lo largo del borde posterolateral
del fémur, tres centímetros distal a la máxima promi-
nencia lateral del trocánter mayor. La aguja se dirige
perpendicular a la piel hasta contactar con el hueso. Se
redirige entonces la aguja para pasar por debajo del
hueso y localizar el nervio a una profundidad de 8-11
cm.
En el abordaje clásico posterior38 descrito por pri-
mera vez por Labat (figura 4), se coloca al paciente en
decúbito lateral en la llamada posición de Sim. Se tra-
za una línea desde la espina ilíaca posterosuperior has-
ta la cara superior del trocánter mayor. En el punto
medio de esa línea se traza una segunda línea perpen-
dicular a la primera en dirección caudal y a 3-5 cm se
encuentra el punto de punción. Winnie realizó una
modificación. Trazó una tercera línea entre el trocánter
mayor y el cóccix. El punto donde se encuentre con la
línea perpendicular descrita por Labat era el lugar de
punción. En ese punto se avanza una aguja conectada
a un neuroestimulador en dirección perpendicular a la
piel hasta encontrar la respuesta del nervio tibial pos-
terior (flexión plantar), o del nervio peroneo común
(flexión dorsal). Cuando se encuentra cualquiera de las
dos respuestas con una intensidad menor de 0,5 mA se
inyecta el AL.
En un estudio reciente, se estudiaron 128 pacientes
programados para procedimientos ortopédicos del pie,
y fueron randomizados para realizarles el abordaje clá-
sico posterior de Labat o una modificación, el aborda-
je subglúteo posterior52 (figura 5). Todos los bloqueos
fueron realizados con el uso de un neuroestimulador.
En el abordaje subglúteo tras colocar al paciente en la
posición de Sim, se trazó una línea desde el trocánter
mayor a la tuberosidad isquiática. Desde el punto
medio de esa línea se pintó una segunda línea perpen-
dicular y se extendió caudalmente 4 cm. En ese punto
se situaba el lugar de punción, en la hendidura entre
los músculos bíceps femoral y semitendinoso. El tiem-
po necesario para localizar el nervio fue menor con el
abordaje subgluteo (32 s frente a 60 s), siendo la pro-
fundidad a la que se localizó el nervio también menor
(45 cm frente a 67 cm). El porcentaje de éxitos fue
similar en los dos abordajes pero el disconfort durante
515
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003

Fig. 4. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje clásico posterior. Se Fig. 5. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje subglúteo posterior.
traza una línea desde la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) hasta la cara Se traza una línea desde el trocánter mayor a la tuberosidad isquiática. Des-
superior del trocánter mayor (TM). En el punto medio de esa línea se traza de el punto medio de esa línea se pintó una segunda línea perpendicular y
una segunda línea perpendicular a la primera en dirección caudal y a 3-5 se extendió caudalmente 4 cm. En ese punto se situaba el lugar de punción.
cm se encuentra el punto de punción. Winnie realizó una modificación. Tra-
zó una tercera línea entre el trocánter mayor y el cóccix. El punto donde se
encuentre con la línea perpendicular descrita por Labat era el lugar de pun-
ción. observado en el 93% de los casos el bloqueo del ner-
vio obturador55.
Realizando el bloqueo del nervio ciático con anes-
el procedimiento fue menor en el abordaje subglúteo. tésicos locales de larga duración (ropivacaína, bupi-
Se concluyó que el abordaje subglúteo es una técnica vacaína y levobupivacaína), se consigue además de
sencilla y puede ser una alternativa al abordaje tradi- óptimas condiciones anestésicas para cirugía sobre
cional de Labat. la extremidad inferior, una analgesia postoperatoria
El abordaje posterior en decúbito supino53 (figura 6) prolongada de hasta 12-20 horas56,57. Sin embargo en
descrito por Raj, utiliza las mismas referencias anató- cirugías con dolor importante en los primeros días
micas que el abordaje subglúteo pero cambiando la del postoperatorio se recomienda prolongar dicho
posición del paciente. Con el paciente en decúbito efecto con una técnica analgésica continua58,59. En un
supino y la extremidad a bloquear en flexión de rodi- estudio reciente, Benedetto comparó el manejo del
lla y cadera sobre el abdomen (posición de litotomía), dolor agudo postoperatorio tras la cirugía del pie,
se traza una línea entre el trocánter mayor y la tubero-
sidad isquiática. En el punto medio de esta línea se
inserta la aguja perpendicular a la piel, encontrándose
el nervio a 4-6 cm de profundidad.
Mansour describió el abordaje parasacro54 del nervio
ciático. Tras colocar al paciente en posición de decú-
bito semiprono con el lado a bloquear arriba y flexio-
nada la rodilla y la cadera, se identifica la espina ilía-
ca posterosuperior y se dibuja una línea entre ese
punto y la tuberosidad isquiática. Aproximadamente a
6 cm de la espina ilíaca a lo largo de esa línea, se
introduce una aguja conectada a un neuroestimulador
y se avanza en un plano sagital hasta encontrar res-
puesta motora correspondiente al nervio ciático. Este
abordaje posee una serie de ventajas respecto a los
abordajes más tradicionales. Las referencias anatómi-
cas son fácilmente identificadas y un principiante pue-
de adquirir la habilidad necesaria para realizar con efi-
cacia este bloqueo con una frecuencia de éxito tan alta Fig. 6. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje subglúteo posterior
con el paciente en decúbito supino descrito por Raj. Se traza una línea entre
como del 97%. Todos los componentes del plexo sacro el trocánter mayor (TM) y la tuberosidad isquiática. En el punto medio de
pueden ser bloqueados con este abordaje, y se ha esta línea se inserta la aguja perpendicular a la piel.

516 36
 M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
Fig. 7. Bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía poste-
rior en decúbito prono. El punto de punción se sitúa en el ápex poplíteo, en
la depresión que forman los músculos semimembranoso y semitendinoso
medialmente y bíceps femoral lateralmente, a 10 cm del pliegue y siempre
lateral a la arteria poplítea
con un bloqueo continuo del nervio ciático a nivel
subglúteo o con un bloqueo continuo del nervio ciá-
tico a nivel poplíteo. A los pacientes se les realizó un
bloqueo del nervio femoral con 15 ml de mepivaca-
ína 2% y un bloqueo del nervio ciático con 20 ml de
ropivacaína 0,75%. Para bloquear el nervio ciático
utilizó el abordaje subglúteo o el poplíteo posterior y
colocó posteriormente un catéter a ese nivel conec-
tado a una bomba de analgesia controlada por el
paciente (PCA) con ropivacaína 0,2%. No hubo dife-
rencias en la calidad de la analgesia postoperatoria
entre los dos abordajes, concluyéndose que el abor-
daje subglúteo es un método tan efectivo y eficaz
como el abordaje poplíteo posterior para bloqueo del
nervio ciático de forma continua60.
Bloqueo del nervio poplíteo
El hueco poplíteo es un área con forma de rombo
formado inferiormente por los músculos gastrocnemio
interno y externo, y superiormente por los músculos
bíceps femoral y los tendones del semimembranoso y
semitendinoso. El nervio ciático se forma a partir de
las raíces L4-S3 y desciende por la cara posterior del
muslo hasta llegar a nivel del hueco poplíteo en donde
forma dos nervios: el nervio tibial posterior (TP), y el
nervio peroneo común (PC). Estos dos nervios bajan
envueltos en una misma vaina de tejido conectivo
dividiéndose a nivel del hueco poplíteo.
En el abordaje clásico posterior (figura 7) se coloca
al paciente en posición de decúbito prono. El punto de
punción se sitúa en el ápex poplíteo, en la depresión
que forman los músculos semimembranoso y semiten-
37
de la extremidad inferior
Fig. 8. Bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral.
El punto de punción se sitúa a 7 cm del epicóndilo lateral femoral en la hen-
didura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral. Se inserta la aguja
perpendicularmente a la piel hasta contactar con el hueso femoral y luego
cambiaba la dirección en un ángulo de 30º dorsal.
dinoso medialmente y bíceps femoral lateralmente, a
10 cm del pliegue poplíteo y siempre lateral a la arte-
ria poplítea61-63. Tras conectar la aguja a un neuroesti-
mulador se introduce en ese punto en un ángulo de 45º
en dirección anterior y craneal. La distancia entre la
piel y el nervio varía entre 1,5-2 cm38. Cuando se
encuentra la respuesta motora de cualquiera de los dos
nervios (PC o TP) con una intensidad menor de 0,5
mA se inyectan 20-30 ml de AL. La mayor desventaja
de este abordaje es la necesidad de colocar al paciente
en decúbito prono.
Hadzic64 comparó el abordaje clásico posterior a
nivel del hueco poplíteo con un nuevo abordaje late-
ral65-70 (figura 8). Con el paciente en posición de decú-
bito supino, a 7 cm del epicóndilo lateral femoral en la
hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto
lateral insertaba una aguja conectada a un neuroesti-
mulador inicialmente perpendicular a la piel hasta con-
tactar con el hueso femoral y luego cambiaba la direc-
ción en un ángulo de 30º dorsal hasta encontrar la
respuesta motora correspondiente a cualquiera de los
dos nervios (PC o TP). En los dos abordajes inyectó
40 ml de mepivacaína 1,5% consiguiendo buena anes-
tesia intraoperatoria en todos los pacientes excepto en
uno del abordaje lateral. Aunque en el abordaje lateral
necesitó más tiempo para realizar el bloqueo y el ner-
vio lo localizó a una profundidad mayor que en el
abordaje clásico, ambos abordajes resultaron eficaces
para conseguir condiciones anestésicas óptimas en el
territorio correspondiente al nervio ciático.
Cuando realizamos el bloqueo del nervio ciático a
nivel del hueco poplíteo observamos en ocasiones blo-
queos incompletos57,62. Las variaciones anatómicas en
el nivel en el que se dividen los dos troncos nerviosos
517
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003
que forman el nervio ciático (TP y PC) se cree que
pueda ser una de las causas de estos bloqueos incom-
pletos. En un estudio reciente en 15 cadáveres Vloka
y cols71 observaron que los dos troncos que forman el
nervio ciático se dividían a una distancia de 60,5 ± 27
mm por encima del pliegue poplíteo (rango de 0 a 115
mm). De acuerdo con estos resultados si una aguja es
insertada a 50 ó 70 mm 68,71 por encima del pliegue
poplíteo, la posibilidad de que la aguja esté lo sufi-
cientemente próxima a la división de los dos troncos
del nervio ciático es sólo del 46% y 57% respectiva-
mente. Por el contrario, insertando la aguja 100 mm
por encima del pliegue poplíteo65, se asegura la colo-
cación de la aguja en la proximidad de la división de
los dos troncos y la obtención de un alto número de
bloqueos completos.
Existen una serie de factores que pueden influir en
el éxito de un bloqueo nervioso periférico como son:
la dosis de AL, el volumen y concentracción de AL, la
respuesta motora evocada72,73, y la distancia entre la
punta de la aguja y el nervio en el momento de inyec-
tar el AL, que se consigue disminuir con el uso de la
neuroestimulación74. Benzon72 observó que la inversión
del pie (debida a la acción del músculo tibial posterior
inervado por el TP, y el músculo tibial anterior inerva-
do por el PC) es la respuesta motora que mejor predi-
ce un bloqueo sensitivo completo cuando se realiza el
bloqueo del nervio ciático con el abordaje clásico pos-
terior a nivel poplíteo por la proximidad de la aguja a
las dos ramas del nervio ciático. Si la respuesta moto-
ra encontrada corresponde únicamente a una de las dos
ramas del nervio ciático (PC o TP), las posibilidades
de bloquear ambas ramas disminuye, aunque depende-
rá del abordaje utilizado. En el abordaje poplíteo pos-
terior72 se demostró que la flexión dorsal predice un
bloqueo sensitivo y motor más completo del nervio
ciático que la flexión plantar, sin embargo en el abor-
daje poplíteo lateral73 fue la flexión plantar la respues-
ta motora con la que se obtuvo un mayor porcentaje de
éxitos. Para mejorar el éxito del bloqueo del nervio
ciático tanto a nivel poplíteo como a otros niveles, se
ha sugerido una técnica de doble inyección en el cual
las dos ramas son identificadas y anestesiadas75,76. La
estimulación múltiple se ha asociado con un mayor
disconfort77 y la mayoría de los anestesiólogos son
conscientes del riesgo teórico de un mayor trauma ner-
vioso o la posibilidad de inyección intraneural con esta
técnica. Sin embargo, no hay evidencia en la literatura
de un riesgo aumentado de disfunción neurológica
postoperatoria, y la incidencia de daño neurológico
después de bloqueos nerviosos periféricos oscila entre
0.5/10000 y 4.8/100003.
En pacientes sometidos a cirugía del pie se han uti-
lizado técnicas de bloqueo continuo del nervio ciático
518
a nivel del hueco poplíteo78,79. Esta técnica es fácil de
realizar, segura y disminuye las necesidades de fárma-
cos opiáceos en el postoperatorio. No se observaron
complicaciones a largo plazo.
Bloqueos nerviosos periféricos por debajo de la
rodilla
El pie y la pierna están inervados por los nervios
tibial posterior (TP) y peroneo común (PC), excepto la
piel de la zona medial de la pierna y el pie, inervada
por el nervio safeno interno (rama terminal del nervio
femoral). El nervio PC tras separarse del TP a nivel del
hueco poplíteo discurre por la parte posteroextena del
cuello del peroné dividiéndose en dos ramas: peroneo
superficial (o musculocutáneo) y peroneo profundo (o
tibial anterior). El nervio TP cruza el hueco poplíteo, da
una rama colateral que es el nervio sural (o nervio safe-
no externo), y desciende por la parte posterior de la
pierna hasta el conducto calcáneo donde da ramas cal-
cáneas, dividiéndose a este nivel en los nervios plantar
interno y externo. Por lo tanto un total de cinco ramas
terminales son responsables de la inervación del tobillo
y del pie. El nervio tibial posterior puede ser bloquea-
do a nivel del tobillo lateralmente a la arteria tibial pos-
terior. Se avanza la aguja 1-3 cm hasta obtener pares-
tesia o la flexión plantar si utilizamos un neu-
roestimulador, e inyectamos 3-5 ml de anestésico local.
Así como el nervio safeno interno es responsable de la
inervación de la zona medial de la pierna y el pie
(como ya comentamos previamente), el nervio sural es
responsable de la inervación de la zona lateral del pie y
puede ser bloqueado con 3-5 ml de anestésico local,
lateralmente al tendón de Aquiles a nivel del maleolo
lateral. El nervio peroneo superficial puede ser blo-
queado inmediatamente por encima y medial al maleo-
lo lateral con una infiltración subcutánea de 5-10 ml de
solución anestésica desde el borde anterior de la tibia a
la parte material del maleolo lateral. A nivel del tobillo,
el nervio peroneo profundo está localizado en la pro-
fundidad de la cresta tibial entre los tendones del pri-
mer y segundo dedo. Con frecuencia la arteria tibial
puede ser palpada. La aguja debe ser avanzada lateral-
mente a la arteria en dirección a la tibia hasta contactar
con ella u obtener parestesias entre el primer y segun-
do dedo, momento en el que se inyecta 3-5 ml de la
solución anestésica. El nervio safeno interno también
puede ser bloqueado a nivel del tobillo inmediatamen-
te por encima y anterior al maleolo medial, inyectando
3-5 ml de anestésico local alrededor de la vena safena.
Una infiltración circular a nivel de ambos maleolos del
tobillo intentando incluir los cinco nervios es una alter-
nativa para bloquear el tobillo que ha demostrado tener
38
 M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
un mayor porcentaje de bloqueos fallidos que la infil-
tración de los nervios individualmente. El bloqueo de
todos estos nervios puede ser útil para la cirugía del pie
en algunas circunstancias, pero requiere de varias infil-
traciones con la consiguiente incomodidad para el
paciente38,66,67,80
En conclusión, los bloqueos nerviosos periféricos de
la extremidad inferior son técnicas bien descritas en la
literatura pero aun no están totalmente aceptados, a
pesar de que en los últimos años han aparecido nume-
rosas publicaciones sobre este tema. El uso poco fre-
cuente de estas técnicas puede deberse a la necesidad
de realizar varias inyecciones, el tiempo necesario para
la instauración del bloqueo, la necesidad de revisar la
anatomía y el desconocimiento de los beneficios de los
bloqueos nerviosos periféricos. Con esta revisión pre-
tendemos demostrar que los bloqueos nerviosos perifé-
ricos de la extremidad inferior son técnicas seguras,
fáciles de realizar y que pueden ser utilizadas para
anestesia y analgesia postoperatoria de intervenciones
quirúrgicas realizadas sobre la extremidad inferior.
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