SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO PARA ENTREGA COLECTIVA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (E.P.P
DATOS DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE ESTOS ELEMENTOS:
NOMBRE Y APELLIDO: C.I.: FIRMA:

CARGO QUE OCUPA: GERENCIA/DEPARTAMENTO:

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

"AGREGAR EXCLUSIVAMENTE AL PERSONAL DE LA DEPENDENCIA QUE REPRESENTA O SUPERVISA"
ITEM NOMBRE DE EPP ENTREGADO: CANTIDAD TALLA NOMBRE DEL TRABAJADOR C.I. FECHA
1

10

11

12

NUMERO DE REQUISICION DE MATERIALES: SEÑALE EL MOTIVO DE LA ENTREGA DE E.P.P.:

(SISTEMA ORACLE) (SELECCIONECON UN SOLO ITEM POR REQUERIMIENTO)
NUEVO INGRESO: CONTRATO COLECTIVO: DAÑO DURANTE USO:
CAMBIO DE PUESTO: OTRO (ESPECIFIEQUE):
El SUPERVISOR responsable de la entrega de estos implementos, se compromete con el presente a instruir y capacitar a sus colaboradores; con referencia al uso y man
personales de seguridad y protección asignados. Así como también, a velar por que el uso y mantenimiento se ejecute de acuerdo a las instrucciones previamente imparti
responsabilidad por cualquier daño perpetrado de manera intencional o negligente. (Articulo 56, numeral 03 de la LOPCYMAT)

SOLO PARA USO DE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE

OBSERVACIONES DEL EXPEDIENTE O DEL PROCESO: NUM

SISTE

PROCESO ATENDIDO Y REGISTRADO POR:

 VERSION: 1
GURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE CODIGO: XX
AD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1
E ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (E.P.P.)
SABLE DE LA ENTREGA DE ESTOS ELEMENTOS:
FIRMA:

CION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

NAL DE LA DEPENDENCIA QUE REPRESENTA O SUPERVISA"
FECHA FIRMA

SEÑALE EL MOTIVO DE LA ENTREGA DE E.P.P.:

(SELECCIONECON UN SOLO ITEM POR REQUERIMIENTO)
MAT. CONSUMIBLE:
esente a instruir y capacitar a sus colaboradores; con referencia al uso y mantenimiento de los dispositivos
mantenimiento se ejecute de acuerdo a las instrucciones previamente impartidas. Asumiendo con ello, la
o 56, numeral 03 de la LOPCYMAT)

ENDENCIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE

NUMERO DE EXPEDIENTE:

SISTEMA DE REGISTRO INTERNO