J e s í s provocadores

1956
CÁ
C L E M E N C I A I B A Ñ E Z G.

por el valioso estímulo de su

espíritu selecto.
 "Grant me strength, time and opportunity always to
corred what I have acquired, always to extend its do-
main; for knowledge is immense and the spirit of man
can extend infinitely to enrich itself daily with new re-
quirements. Today he can discover his errors of yester-
day, and tomorrow he may obtain a new light on what he
thinks himself sure of today."
The Prayer of Maimonides (Moses ben
Maimón)
Reproducido de "THE GLAUCOMAS", la
obra de H. S A U L S U G A R , M. D„ F.A.C.S.
The С. V. Mosby Со. 1951.
 -Lresentar un tema en forma amplia, de tal modo
que quienes se interesen por él obtengan una información gene-
ral de orden práctico, al mismo tiempo que los conocimientos bá-
sicos para su cabal comprensión, es la meta que un Symposium
se propone.
Ello implica una documentación bibliográfica lo más
completa posible, de la cual se extraigan las ideas matrices que
han guiado a cada autor, y se las exponga y comente detallada'
mente o no, según su importancia lo requiera.
El relator deberá, por consiguiente, hacer primero una
búsqueda prolija y después una verdadera selección dentro de lo
que hasta el momento se ha escrito al respecto.
Como entre las fuentes de información figuran en el
caso nuestro, como pasa en todas las ramas del saber, trabajos de
autores que han llegado a hacer del tema una verdadera espe~
cialidad dentro de la Oftalmología, es natural que a ellos recurra
reiteradamente el relator, y que para el cumplimiento de su mi-
sión pudiera talvez bastarle con referirse extensamente a esos
trabajos fundamentales.
 Tal propósito resulta, sin embargo, impracticable, y de-
berá citar o consultar también muchos otros que, aunque tipa'
rentemente menos importantes, son indispensables para un co~
nocimiento acabado del problema.
Este acopio bibliográfico conduce al relator a una evi-
dencia que sería descorazonante si no fuera beneficiosa para el
mayor éxito de su cometido: es tan modesto su bagaje personal,
que sería criticable pretensión el parangonarlo con la producción
de autores que, actuando en ambientes de alta cultura oftalmoló-
gica y disponiendo de todos los elementos humanos y materia'
les exigibles, puede estimarse que han agotado el tema.
Estas consideraciones guiaron al autor en la confección
de su relato, presentado al V Congreso Panamericano de Oftal-
mología. Su aparición en estas páginas es un homenaje a los
maestros cuyas ideas quiere difundir entre los colegas de la es-
pecialidad.

Sr. Santiago Barrenechea A.

Octubre de 1956.
 A rraigada preocupación de nuestro espíritu, a través de más
de 25 años, ha sido el problema del Glaucoma. En trabajos leídos en
la Sociedad Chilena de Oftalmología y en presentaciones y colabora-
ciones a diferentes Congresos Internacionales de la especialidad, he-
mos pasado revista a diversos capítulos relacionados con el diagnósti-
co, manifestaciones clínicas y tratamiento médico y quirúrgico del
Glaucoma crónico simple. La última de nuestras colaboraciones, pre-
sentada al Congreso Interim de Miami en 1950: "El Drinking-test y su
importancia en el diagnóstico precoz y en la oportunidad del trata-
miento quirúrgico del Glaucoma crónico", muestra nuestro criterio
frente al tema que se nos ha encargado desarrollar en este 5° Con-
greso Pan-Americano de Oftalmología.
Reconociendo de partida la vastedad de él, lo hemos abordado
con la intención de poner en evidencia, por una parte, la importancia
del empleo de los T e s t s P r o v o c a d o r e s en el diagnóstico
precoz del Glaucoma crónico y, por otra, las dificultades que debe
afrontar el oftalmólogo para u n a correcta realización de los tests e in-
terpretación de sus resultados.
 U n primer concepto, universalmente difundido y que puede ser
corroborado por quienquiera que realice con frecuencia T e s t s
Provocadores variados, es el de la i n f i d e l i d a d o in-
seguridad de ellos. Desconcierta, aún a quien tiene n u t r i d a ex-
periencia en esta materia, el ver a un determinado test dar resultado
positivo en uno de los ojos de un paciente y negativo en el otro, en
apariencia igualmente o más enfermo que el primero; o ver fracasar
en uno o ambos ojos de u n paciente u n test del cual esperábamos res-
puesta positiva, mientras otro, practicado a título de ensayo, nos daba
la solución del caso.
Todo lo paradojales que parezcan tales observaciones, ellas han
tenido a nuestros ojos u n a explicación que hemos visto después expre-
sada por autoridades en la materia. P a r a desarrollar de una m a n e r a
más explícita nuestras ideas al respecto, debemos referirnos al crite-
rio con que la mayoría de los oftalmólogos, apremiados por la preocu-
pación de encontrar un medio de poner en evidencia el mayor núme-
ro posible de glaucomas latentes, hemos empleado los tests provoca-
dores.
Si pensamos en nuestro propio punto de vista al comenzar tales
estudios, recordaremos que la meta que nos guiaba era encontrar un
test que diera resultados positivos, es decir, arrojara cifras patológicas
en el mayor n ú m e r o de ojos sospechosos de glaucoma. Buscábamos
fidelidad, seguridad, positividad, en el máximo por-
centaje posible de ojos glaucomatosos. Este criterio, que L e y d h e c -
к er ha llamado con justicia "estadístico'' olvida que el
Glaucoma primario no es una entidad patológica de etiología única,
sino un sindroma cuyo síntoma evidente más frecuente, la elevación de
la tensión ocular, puede ser provocado por muy diversos trastornos
funcionales. Si reflexionamos que con u n determinado test ponemos
en general a prueba una sola de esas funciones, comprenderemos que
los resultados positivos o negativos de él dependerán exclusivamente
del trastorno funcional que en ese determinado ojo provoque la ele-
vación patológica de la tensión. Se explica así que mirados con este
criterio ' ' e s t a d í s t i c o ' ' la mayoría de los tests aparezcan in-
fieles, inseguros, de resultados —como decíamos más arriba— parado-
jales.
Si no sabemos en forma precisa cómo actúa un test, qué estruc-
tura o estructuras oculares pone a prueba, nada podremos concluir
respecto al trastorno funcional que sirve de base a un determinado
caso de glaucoma. Y así tenemos que, mientras un resultado positivo
sólo da una indicación general respecto a la existencia de glaucoma,
un resultado negativo proporcionado por el empleo de un solo test u
obtenido por el empleo simultáneo de varios de ellos, que ha sido
aconsejado en vista de la inseguridad de cada uno, no habla forzo-
samente en contra de la existencia de glaucoma.
En cambio, si estudiamos los T e s t s Provocadores
investigando cómo cada test eleva la tensión, por qué —como ya diji-
mos— mientras en un ojo la eleva, en el otro en apariencia igualmente
enfermo, fracasa, o bien da resultados diferentes en un mismo ojo en
épocas distintas; si, con otras palabras, estudiamos el m o d o de
a c t u a r de cada test, podremos colegir qué función o cuál estruc-
tura del ojo están alteradas patológicamente. Las respuestas negativas
proporcionadas por este criterio ''analítico'', como lo llama
L e y d h e c k e r , también pueden ser muy instructivas, ya que ellas
mostrarán que en ese ojo la causa de la enfermedad no reside en la
función probada y encontrada normal.
Si, por último, como sugiere R o h r s c h n e i d e r , se da una
mirada de conjunto a u n a serie grande de T e s t s Provocado-
r e s , se tiene la impresión como si los diferentes tipos de glaucoma
—diferenciables en realidad según la causa provocadora de la hiper-
tensión, o, mejor dicho, según la estructura ocular comprometida en
cada caso— reaccionaran en forma casi específica a las diversas prue-
bas, y así podría hablarse de glaucomas sensibles a la cafeína, o sen-
sibles a la oscuridad, o sensibles al agua (drinking-test).
También es cierto que, si bien la combinación de distintas prue-
bas, realizadas al mismo tiempo en un paciente (1), permite esperar
(1) Entre las combinaciones de diversos tests más empleadas en la práctica, mencio-
naremos las siguientes:
a) R o h r s c h n e i d e r cree obtener resultados más concluyentes si al drinking-
test agrega 16 grs. de café diluidos en el litro de agua de la prueba;
Una mayor proporción de resultados positivos, puede alejarnos, en
cambio, de la posibilidad de hacer un diagnóstico específico, causal,
respecto al sitio de la lesión o a la estructura ocular afectada en u n
determinado caso de glaucoma. Salvo que, una vez realizada la p r u e b a
combinada, y conocido su resultado positivo, f u e r a posible efectuar en
forma sucesiva, en ese paciente, las p r u e b a s parciales que nos permi-
tieran descartar alguna o algunas y reconocer la especificidad de otra
en el caso estudiado. Sin excluir, por supuesto, la posibilidad de en-
contrar que varias de ellas puedan ser positivas, sea por influenciar la
misma estructura ocular, sea por corresponder tales casos a glaucomas
cuya hipertensión puede tener causas múltiples, coexistentes, y que
requerirán, por consiguiente, u n a terapéutica también múltiple, dirigi-
da contra cada una de esas causas.
En resumen, creemos que procediendo con este criterio "analí-
tico", conociendo por medio de él el p u n t o o los puntos precisos cuya
alteración pone cada test en evidencia, podrá llegar a averiguarse la
b) T h i e 1 asocia al drinking-test el empleo de tonephin, vasoconstrictor capilar;
c) S u g a r ha usado el drinking-test y el test de labilidad de B l o o m f i e l d y
L a m b e r t (1945). Este último, a su vez, debe considerarse u n test combinado,
ya que en él intervienen, por una parte, el test de congestión venosa de S c h o e n -
berg (1929) (compresión de la yugular), y el test de presión helada (cold-
pressure test, cold-pressor test, ice-test o kaltedruck-test) de K a h l e r y S a l l -
mann o de H i ñ e s y Brown, que consiste en introducir durante unos
minutos una mano abierta en u n recipiente con agua helada.
d)Von Poos ha asociado la prueba de decúbito a la prueba de obscuridad.
e) Por último, en nuestro Servicio del Hospital San Juan de Dios de Santiago, aso-
ciamos el drinking-test y la prueba de oscuridad.
causa o las causas, o por lo menos a identificar y localizar el trastorno
funcional provocador de la elevación de la tensión, y a encontrar una
terapéutica específica, causal, adecuada a cada cuadro patológico indi-
vidual.
* *

Todo lo problemáticas que parezcan estas posibilidades, desea-

ríamos que el capítulo de los T e s t s P r o v o c a d o r e s fuera
estudiado siempre con este criterio y con la máxima profundidad, ya
que sólo ella permitirá obtener de este medio diagnóstico, los resulta-
dos que todo oftalmólogo tiene en su mente al t r a t a r el problema del
Glaucoma.
Estos resultados no pueden ser otros que u n a contribución cada
día más perfecta al diagnóstico precoz del mal y a la posibilidad; de
instituir una terapéutica oportuna y adecuada a cada caso particular.
Todos sabemos que del diagnóstico precoz, desgraciadamente
posible sólo en u n n ú m e r o restringido de casos, depende en enorme
proporción el porvenir del ojo glaucomatoso, tanto más cuanto si a
este diagnóstico precoz podemos hacer seguir u n tratamiento racional.

* *

Imposibilitados por lo limitado de nuestros medios para aportar

en este trabajo u n a e s t a d í s t i c a que numéricamente pudiera pe-
sar en el concepto de la importancia de las pruebas realizadas, e im-
pedidos por el déficit de elementos materiales (instrumental, espacio,
etc.) y humanos (pacientes y personal médico y auxiliar suficiente),
para investigar en forma a n a l í t i c a la acción de las diversas prue-
bas sobre las diferentes estructuras o funciones de los ojos estudiados,
nos limitaremos a hacer una reseña de los tests más usados en la
práctica oftalmológica universal, algunos de los cuales han sido em-
pleados en nuestro Servicio de Oftalmología del Hospital San J u a n de
Dios de Santiago.
Dos de mis ayudantes, los Dres. J u a n Arentsen y David Bitrán
y col., h a n anunciado complementar esta exposición general sobre
T e s t s P r o v o c a d o r e s , presentando a este Congreso los resultados
de las pruebas realizadas bajo el control directo de ellos en mi Ser-
vicio.
No agregaremos a nuestro relato la estadística de los casos so-
metidos a prueba, tanto porque su n ú m e r o no nos parece suficiente
para justificar su inclusión en la parte oficial de este S y m p o s i u m ,
cuanto porque no siempre h a n podido seguirse en su realización las
normas que consideramos indispensables para que sus resultados pue-
dan compararse con los de los autores que se han preocupado de este
interesante capítulo de nuestra especialidad, ni h a n podido, tampoco,
tomarse en debida cuenta factores o circunstancias que enumeraremos
más adelante, y de las cuales no se puede prescindir si se desea pbte-
ner resultados inobjetables. A ellas nos referiremos después de con-
sideraciones sobre la tensión ocular, y antes de e n u m e r a r y describir
los T e s t s P r o v o c a d o r e s mismos.
P a r a terminar, agregaremos la bibliografía que hemos podido
consultar, y que estimamos de interés para quienes deseen abordar el
tema en el f u t u r o .

Quienquiera que emprenda un estudio sobre T e s t s P r o v o -

c a d o r e s , se encontrará abocado desde la partida a u n punto talvez
el más importante del problema, y que es el que se refiere a fijar las
cifras de tensión que diferencian las reacciones fisiológicas, de las pa-
tológicas. Este p u n t o capital en la interpretación de los resultados que
se obtengan, es particularmente difícil de precisar con exactitud, como
lo p r u e b a el criterio diverso con que los diferentes autores lo han
considerado
P a r a adquirir la evidencia de ello bastaría que cada cual, al
iniciar u n estudio concienzudo de la materia, tuviera la oportunidad
de controlar meticulosamente las reacciones de la tensión de u n ele-
vado n ú m e r o de ojos considerados absolutamente normales, y que des-
cartara de esta calificación todo aquel que apareciera remotamente
sospechoso de glaucoma, sometiéndolo a controles tensionales, campi-
métricos y, desde luego, a T e s t s P r o v o c a d o r e s variados y re-
petidos, hasta tener la evidencia de su normalidad. Este estudio previo
le haría ver lo difícil que es, en la práctica, encuadrar dentro de ci-
fras determinadas las reacciones calificables como fisiológicas
en los ojos estudiados.
Se explica así el criterio caprichoso con que han sido fijadas
estas cifras. Si hay autores que atribuyen las diferencias de tensión de
escasos milímetros de Hg a fallas en la fonometría, otros h a n acep-
tado como cifras patológicas las que sobrepasan aquellas obtenidas en
el término medio de los ojos "normales" por ellos estudiados, y, otros,
por fin, han preferido para darles el carácter de patológicas, agregar
algunos milímetros de Hg a estas cifras de ojos presuntamente nor-
males. Tengamos, por otra parte, presente que, a su vez, al lado de
elevaciones "relativas" de la tensión ocular, se ha hablado de cifras
"absolutas" que deben ya ser consideradas, en todo caso, como pato-
lógicas.
P o r lo que va dicho se puede apreciar que mientras más se
profundiza en los detalles del problema, más evidente se hace la ne-
cesidad de tener una visión de conjunto de él.
Si acabamos de referirnos a las dificultades con que se tropieza
para fijar las diferencias entre variaciones fisiológicas y patológicas
de la tensión ocular, y si acabamos de aludir, de paso, a las elevacio-
nes relativas y a las cifras absolutas de ella, se comprende que nos
veamos obligados a tocar con mayores detalles este punto —el de la
tensión ocular en sí—, ya que el concepto que tengamos de tensión
ocular normal o patológica —aunque sean tomados ambos términos
en sentido relativo— es capital para precisar el criterio que aplicare-
mos como punto de comparación en nuestros enfermos.
P a r a sistematizar el fondo de esta exposición la dividiremos en
3 capítulos: los dos primeros, destinados a poner en relieve la impor-
tancia que debe atribuirse al conocimiento exacto del factor tensión
ocular en relación con el tema " T e s t s P r o v o c a d o r e s", y el
3° a la descripción de los tests mismos.
Estos 3 capítulos son:
a) Tensión ocular normal y patológica;
b) Variaciones fásicas espontáneas de la tensión ocular y su im-
portancia en la aplicación de los tests provocadores; y
c) Descripción de los tests provocadores, cifras que deben con-
siderarse normales o patológicas en los diversos tests, y fre-
cuencia relativa de su positividad.
Tensión ocular normal y patológica.
Como todo fenómeno biológico, la tensión ocular se expresa en
cifras que oscilan dentro de límites relativamente amplios. Es u n he-
cho de conocimiento elemental que estos límites no sólo son diferentes
de un individuo a otro, sino que aun en el mismo sujeto se encuen-
t r a n cifras variables en las distintas horas del día (ritmo nictemeral).
 Los estudios de K o l l n e r y T h i e l mostraron hace ya mu-
chos años que las oscilaciones que se comprueban en la tensión del ojo
normal en el curso de la jornada, son mucho más evidentes en el ojo
glaucomatoso. Igualmente, de las investigaciones de K o l l n e r apa-
rece que la tensión de muchos ojos alcanza su cifra más elevada a
las 10 de la mañana, en otros ojos se mantiene constante en su cifra
máxima desde la madrugada hasta esa hora, mientras en otros, por fin,
sólo alcanza sus valores más altos a las 12 M. De todos modos, debe-
mos recordar que los prolijos estudios de S a l l m a n n y D e u t s c h
fijaron en 6 mm. de Hg la oscilación máxima aceptable del ojo normal
dentro de las 24 horas. No se puede dejar de tomar nota de estos
hechos y cifras, ni se debe olvidar que según H. К . M ü 11 e r es
posible u n error hasta de 5 mm. de Hg imputable a la tonometría,
como asimismo debemos tener presente la posible diferencia de ten-
sión de u n ojo a otro, aceptable hasta 4 mm. de Hg en sujetos normales
(Rohrschneider).
Si llegamos a concretar, por último, nuestras observaciones res-
pecto a las cifras que debemos considerar como normales para la ten-
sión ocular, no puede dejar de llamarnos la atención a quienes hemos
vivido nuestra existencia oftalmológica aceptando clásicamente que
todo ojo con u n a tensión entre 13 y 26 milímetros de Hg podía ser
considerado normal, el tomar nota de las conclusiones del documen-
tado trabajo de H. К . M ü 11 e r, f u n d a d o en u n material de 2.180
ojos. P a r a este autor la tensión ocular puede, en condiciones fisio-
lógicas, ser aceptada como n o r m a l dentro de las cifras 12 y 36 mm.
de Hg, medidos con el tonómetro de Schiotz. En todo caso los valores
extremos, tanto hacia arriba como hacia abajo, serían excepcional-
mente raros en ojos perfectamente normales. Puntualizando sus ideas,
H. K. M ü l l e r expresa así el resultado de sus estudios: "Sólo
cuando se encuentra u n a tensión intra-ocular por f u e r a de las cifras
12 - 36 mm. de H g puede, con una sola medición de ella, hacerse el
diagnóstico de u n a alteración patológica del equilibrio tensional de
ojo. E n controles sistemáticos de tensión cuyos resultados caen dentro
de los límites 12 - 36 mm. de Hg, no se puede calificar de seguro el
diagnóstico y deberán en todo caso repetirse las mediciones o ponerse
en práctica p r u e b a s funcionales u otros métodos de examen comple-
mentarios". De las conclusiones de M ü l l e r se desprendería que
ojos con u n a tensión de 36 mm. de H g no pueden ser calificados desde
ya como glaucomatosos y, a su vez, que no debe descartarse la exis-
tencia del Glaucoma con u n a medición de 12 mm. de Hg, conclusiones
que n u e s t r a experiencia nos hace compartir ampliamente.
Tengamos, pues, presente, más no nos dejemos impresionar por
las cifras de M ü l l e r : sometámoslas a n u e s t r a personal verifica-
ción, ya que es u n hecho indiscutible, que fluye precisamente de la
propia estadística en que el autor f u n d a su opinión, que valores ten-
sionales ya sobre 25 mm. de Hg caen con el m á x i m u m de probabili-
dades f u e r a de lo normal, y cifras más y más altas se observan con
creciente excepción en ojos normales.
En q u é proporción las cifras elevadas de tensión comprobadas en
ojos a p a r e n t e m e n t e normales justifican la sospecha de u n Glaucoma,
lo m u e s t r a el c u a d r o siguiente, q u e r e p r o d u c i m o s del t r a b a j o de W.
R o h r s c h n e i d e r , basado en las estadísticas de G j e s s i n g.

c u a d r o i

PROBABILIDAD DE QUE UNA DETERMINADA CIFRA DE TENSION

CORRESPONDA A UN OJO NORMAL

Con u n a tensión de 22.5 mm. de H g 77.26^

25 51.06%
27.5 9.96%
30 3.82%
32 0.86%
35 0.13%

R e c o r d e m o s de este cuadro, como dato interesante, q u e de cada

100 ojos con u n a tensión de 27.5 mm. de Hg, sólo 10 son normales,
m i e n t r a s los otros n o v e n t a deben considerarse patológicos,
 Por otra parte, las sugestiones que fluyen de este cuadro limi-
tan y precisan las indicaciones de los T e s t s Provocadores,
dando a las cifras de tensión que ellos proporcionan, el posible carácter
fisiológico o patológico que les corresponde de acuerdo con el cálculo
de probabilidades.

Variaciones fásicas espontáneas de la tensión ocular y su importancia

en la aplicación de los tests provocadores.

La importancia de las variaciones fásicas espontáneas de la ten-

sión ocular en relación con los resultados de los T e s t s P r o v o c a -
d o r e s ha sido demostrada por T h o m a s s e n (1946) y T h o m a s -
sen y L e y d h e c k e r (1950). Estos autores comprobaron la ne-
cesidad de tener presente estas variaciones, por la influencia que ellas
tienen sobre todos aquellos T e s t s P r o v o c a d o r e s que tienen de
común el actuar sobre el sistema vascular del ojo.
En sus trabajos han comparado los resultados del "test de labi-
lidad" de B l o o m f i e l d y L a m b e r t (1945) con los resultados
proporcionados por sus dos componentes: el "test de congestión veno-
sa" de S c h o e n b e r g (1929) —cuff-test— y el "test de presión
fría", de K a h l e r y S a l l m a n n (1929), llamado también "ice-
test", en un grupo de ojos normales y glaucomatosos. Además, inves-
tigaron la reacción de ojos glaucomatosos al "drinking-test" de Marx
(1925-1928) y S c h m i d t (1928-1931).
Resumiendo las conclusiones de T h o m a s s e n y L e y d"
h e с к e r, deberemos recordar que la tensión ocular, en el momento
de practicar un T e s t P r o v o c a d o r , puede encontrarse en 4 con-
diciones o fases diferentes, a saber: a) fase de elevación; b) fase de
depresión; c) estable, y d) no calificable, y a cada una de estas fases
corresponderá una modalidad diversa de reaccionar f r e n t e al test
respectivo.
a) Se habla de "fase de elevación" si la tonometría muestra una
tensión más elevada inmediatamente antes del test, que la que se ha-
bía comprobado 30 minutos antes y si 30 minutos después del test f u é
de nuevo comprobada u n a tensión más alta. Si la tensión va subiendo
tan suavemente que la diferencia entre la primera y la última lectura
(elevación en u n a hora) es de 7 mm. o menos, el test no es catalogado
como realizado en u n a fase de elevación, ya que en tales casos el test
parece no influenciarse por ella.
b) P o r el contrario, se habla de "fase depresiva" cuando la ci-
fra de tensión inmediatamente antes del test es más b a j a que lo que
había sido 30 minutos antes, y cuando la tensión 30 minutos después
del test es de nuevo más baja, el total de disminución en una hora,
alcanzando a 8 mm. de Hg o más.
 c) L a tensión se considera "estable" si las variaciones compro-
badas en u n a hora son inferiores a 3 mm.
d) Finalmente, el tipo de variación de tensión se considera "no
calificable" o "desconocida":
1? Si el cambio en una hora es más de 3 pero menos de 8 mm. de
Hg;
2° Si la tensión en la primera y segunda lectura es la misma, pero
en la tercera más alta o más b a j a que antes;
3" Si la diferencia entre la primera y segunda lectura indica una
elevación o caída de tensión, la que se mantiene invariable 30 mi-
nutos después del test;
4° Si la fonometría inmediatamente antes del test muestra u n a ten-
sión más alta o más b a j a que la que se había encontrado media
hora antes o después del test.
En suma, según T h o m a s s e n y L e y d h e c k e r ,
se h a b l a de e l e v a c i ó n o c a í d a e s p o n t á n e a de la
tensión cuando ella aumenta o disminuye con-
tinuamente a través de u n a c i f r a de 8 mm. o
más, d u r a n t e la h o r a en q u e el t e s t se realiza.
L a incidencia de este tipo de variaciones espontáneas de la ten-
sión es pequeña. Caídas o elevaciones de la tensión del tipo descrito
fueron observadas aproximadamente en el 8% de todos los tests.
En las experiencias d e T h o m a s s e n y L e y d h e c k e r todos
los tests de labilidad (con u n a sola excepción), y todos los cuff-tests
efectuados durante una fase de depresión dieron resultado negativo.
La incidencia de tests positivos entre ios realizados en una fase de pre"
sión estable f u é sólo de 2.8 - 11.9%. El ice^test, en contraste con los
otros tests, fué siempre negativo durante una fase de elevación espon-
tánea.
Duke-Elder (1952), en la Sixth Proctor Lecture, se refiere ex-
tensamente a las variaciones fásicas de tensión ocular y a su valor
frente a los t e s t s provocadores, dando a los trabajos de
Leydhecker toda la significación que tienen.
Dando a los estudios que acabamos de comentar la importancia
que ellos merecen, pensamos que, para una correcta realización de los
tests, las variaciones fásicas espontáneas de la tensión ocular pueden
y deben ser evitadas en lo posible, para cuyo fin, exagerando las pre-
cauciones, ningún test provocador se iniciará si la tensión ocular no
ha permanecido invariable, por lo menos, durante ios 60 minutos an-
teriores a la prueba. Deberá, además, prolongarse, en todo caso, el
estudio de la tensión ocular más allá de 30 ó de 60 minutos después
de terminado el test, para obtener de él conclusiones que parezcan li-
bres de todo posible error.
* *

Tests provocadores.

La posibilidad de influenciar la tensión ocular, o su mecanismo

regulador, sea por medio de métodos que actúen sobre el organismo
en general e indirectamente sobre el ojo, sea por procedimientos cuya
acción se ejerza en forma directa sobre las estructuras oculares, es la
idea fundamental que ha guiado a quienes han preconizado los dife-
rentes T e s t s Provocadores.
Si es indudable que numerosos factores, que hemos indicado en
las páginas anteriores, pueden intervenir tanto en el resultado mismo
de los tests como en su interpretación, y si bien es cierto que quedan
todavía muchos puntos obscuros en relación con ellos, no por eso es-
tamos autorizados para prescindir de un medio cuya ayuda efectiva
en el diagnóstico precoz del Glaucoma crónico simple no podemos des-
conocer, aun cuando las dificultades antes mencionadas hagan apare-
cer muchas veces exagerado el esfuerzo desplegado en proporción a
los resultados obtenidos.
Recordemos que el ojo normal posee mecanismos de regulación
que atenúan las reacciones que habitualmente provocan los tests sobre
los tejidos oculares, reacciones ciiyo conocimiento está incorporado yá
al bagaje de todo oftalmólogo.
La mayor o menor proporción en que estos mecanismos de re-
gulación, o las estructuras oculares encargadas de ellos, están com-
prometidos en el ojo candidato al glaucoma o ya glaucomatoso en cual-
quiera de sus fases, determinará el grado de positividad de cada test
según él los ponga o no a prueba en cada caso particular.
Tengamos presente estas circunstancias, y rodeémosnos de toda
clase de precauciones cuando practiquemos cualquiera de los tests que
enumeraremos a continuación y que describiremos más detalladamen-
te después.
1. Test de labilidad, de B l o o m f i e l d y L a m b e r t , y sus dos
componentes.
a) Test de congestión venosa, de S c h o e n b e r g (cuff-test), y
b) Test de presión fría, de K a h l e r y S a l l m a n n (ice-test).
2. Prueba del agua o drinking-test, de M a r x y Schmidt.
3. Prueba de oscuridad, de S e i d e 1.
4. Prueba de la cafeína.
5. Prueba de la homatropina, de G r a e d 1 e.
6. Prueba del Vasculat, de Leydhecker.
7. Prueba del Priscol, de L e y d h e c k e r .
8. Prueba de la Nor-Ephedrina, de H. P a u-
 9. Prueba del masaje del globo ocular, de P o l a k van G e 1 d e r,
modificada por W e g n e r.
10. Prueba de decúbito.

(1) Test de labilidad, de B l o o m f i e l d y Lambert (1945), y

sus dos componentes:
Test de congestión venosa, de Schoenberg (cuff-test o
pressor-test), y
Test de presión fría, d e K a h l e r y Sallmann (ice-test).
Bloomfield y Lambert aconsejaron en 1945 el em-
pleo combinado de los dos tests: e l d e S c h o e n b e r g y e l d e K a h l e r
y S a l l m a n n , como test provocador en los casos sospechosos de
glaucoma. El consiste en introducir una mano del paciente en agua
helada (0 o a + 4 o C) durante un minuto, al mismo tiempo que se co-
loca alrededor del cuello un manguito de presión arterial que com-
prima en iguales condiciones ambas yugulares. T h i e l aconseja el
empleo de la venda compresiva de V o n L e e g e (fabricada por
B. Braun, Melsungen), que tiene la ventaja de comprimir uniforme-
mente ambas yugulares, sin ejercer presión sobre la laringe.
Bloomfield y Lambert hacen subir la presión en el
manguito a 60 mm. de Hg; U r r a G a r í n (Tesis de Grado de la
Universidad de Chile, 1949), llega a 50 mm. de Hg, mientras T h o-
massen y Leydhecker (1950) llegan sólo a 40 mm. de Hg.
Si se practica aisladamente el test de S c h o e n b e r g , y se
emplea la venda compresiva de Von Leege, los pacientes no experi-
mentan ninguna molestia al hablar o deglutir. En estos casos se toma
la tensión antes de colocar la venda, y después de una hora de mante-
nerla "in situ". U n a elevación de tensión mayor de 5 - 6 mm. de Hg,
durante este tiempo habla en favor de u n glaucoma latente (T h i e 1).
Como control se mide la tensión de nuevo, 10 minutos después de re-
tirar la venda, comprobándose generalmente que ella ha descendido a
valores inferiores a la cifra inicial. Está contraindicado someter a este
tipo de test' a pacientes; de edad senil o afectados de arterio-esclerosis
avanzada.
Si se practica, por el contrario, el test de S c h o e n b e r g o
el de labilidad completo, empleando el manguito de presión arterial,
se da a éste la presión deseada (40 a 60 mm. de Hg, según los diversos
autores), y se la mantiene d u r a n t e u n minuto, estando el paciente en
decúbito horizontal con la cabeza apoyada en u n cojín. Tonometría 1
minuto después de desinflado el manguito.
Los ojos normales experimentan durante el test de labilidad u n
alza de tensión de 0 a 8 mm. de Hg, provocada m u y posiblemente por
un aumento del volumen de sangre dentro del ojo.
 Los ojos glaucomatosos reaccionan de muy distintas maneras,
según las fases de variación espontánea de la tensión en que se en-
cuentren en el momento de realizarse el test. Según Thomassen
y Leydhecker (Marzo 1950) en ojos con glaucoma crónico sim-
ple, el test de labilidad será positivo si la tensión ocular se encuentra
en una fase de elevación, y negativo si ella está en fase de depresión.
El test será positivo si la tensión es alta y permanece en el mismo
nivel, pero puede ser positivo o negativo si la tensión es normal y
permanece invariable.
En el estudio comparativo sobre el valor de los diversos tests,
realizado por L e y d h e c k e r (Septiembre 1950), todos los tests
de labilidad (con excepción de uno) y todos ios cuff-tests efectuados
d u r a n t e u n a fase de elevación dieron resultado positivo, y los efec-
tuados durante u n a fase de depresión dieron resultado negativo, como
ya lo dijimos al t r a t a r de las "Variaciones fásicas espontáneas de la
tensión ocular y su importancia en la aplicación de los tests provocado-
res" (páginas 22 y siguientes).
En sujetos sospechosos de glaucoma, sin oscilaciones en su cur-
va de tensión, el test de labilidad se comporta como en personas nor-
males.
Repitamos también que la incidencia de tests positivos entre
los practicados en u n a fase de presión estable f u é sólo de 2.8 a 11.9%.
Recordemos, por último, que el ice-test de K a h l e r y S a l l m a n n ,
en contraste con los otros dos: lability-test y cuff"test, f u é siempré
negativo en una fase de elevación espontánea.
S ug a r (1948) obtuvo tests de labilidad positivos, en menos
de la mitad de sus pacientes de glaucoma crónico, que tenían una ten"
sión media de 55 mm. de Hg.
Kronfeld (1949), cuya experiencia y profundidad de co-
nocimientos en la materia son indiscutibles, encuentra desalentador
el empleo del test de labilidad en clínica.
Por último, en contraposición con la positividad casi uniforme
que atribuyen Bloomfield y su colaborador Sykowski
(1948), al test de labilidad en sus pacientes de glaucoma, L e y d ^ -
h e с к e r (1950), en 12 casos de glaucoma crónico simple, sometidos
a 46 tests de labilidad, sólo obtuvo 5 pruebas positivas. Por otra parte,
y para hacer todavía más discutible el valor del test, S u g a r, citado
por L e y d h e c k e r , encontró elevaciones hasta de 30 mm. de Hg
en personas normales.
* *

(2) Prueba del agua (Drinking-test) de Marx (1925) y S с h-

m idt (1928).

Es probablemente uno de los tests provocadores que más se em-

plean en la práctica y el que nosotros personalmente hemos realizado
en la mayoría de nuestros pacientes, tanto para confirmar o rechazar
u n diagnóstico dudoso como p a r a investigar a la larga el efecto hipo-
tonizante de las intervenciones anti-glaucomatosas.
Si se siguen las recomendaciones de M a r x , después de so-
meter al paciente a u n a preparación de dos días (alimentación mixta e
ingestión de 1.000 cc. de líquido diariamente), se le hace beber, previa
tonometría, un litro de agua en el curso de 2 a 5 minutos, en la maña-
na en ayunas.
W. L e y d h e c k e r (1952), a quien debemos r e c u r r i r rei-
teradamente dada la importancia de sus publicaciones sobre la materia,
en su trabajo "Belastungsproben ais Mittel zur Analyse der Funktions-
toerungen beim p r i m a r e n Glaukom. Statistische und analytische Be-
trachtungsweise der Belastungsproben" (Klin. Monatsbl. f. Aughlk.
1952, Tomo 121, págs. 174-184) hace u n estudio m u y completo del
drinking"test, especialmente en lo que se refiere a su modo de actuar,
que no nos resistimos a transcribir casi en su texto original, para mejor
información de quienes se interesan por el tema.
La prueba del agua o "drinking-test", como es internacionalmen-
te conocida, f u é introducida en 1928 como test provocador en los casos
sospechosos de glaucoma por S с h m i d t , quien se basó en los da-
tos de M a r x (1925) para la interpretación de los resultados. En
sujetos normales había comprobado M a r x que después de la in-
gestión de agua se producía u n a dilución bifásica de la hemoglobina y
Una dilución monofásica de la orina; la cantidad de orina dependía de la
alimentación de los días anteriores. Alteraciones de este ritmo normal
típico las consideró él como una disfunción del endotelio capilar, donde
tiene lugar el intercambio entre la sangre y los tejidos. M a r x re-
chazó una acción ante todo osmótica de la ingestión de agua, porque
observó oscilaciones igualmente fuertes de la hemoglobina con 50 cc.
de agua como con 1.000 cc. También S с h m i d t , que en sus traba-
jos ulteriores (1928 b, c, 1929, 1931, 1950) informó sobre la elevación
de la tensión ocular después de la ingestión de agua, rechazó una ac-
ción de tipo osmótico, porque de acuerdo con sus estudios (1931), se
producen iguales elevaciones de tensión después de ingerir 20 cc., o
50 cc. o 1.000 cc. de agua. Por eso, según su opinión, el glaucoma prima-
rio debe ser considerado como una alteración del endotelio capilar.
S e r r (1928) y L o b e с к (1930), sin aportar investigaciones pro-
pias, explican, por el contrario, la elevación de tensión que se observa
en el glaucomatoso como u n trastorno en las vías de eliminación. M e-
w e s (1940) dió la misma explicación y reforzó la acción del drinking-
test con u n a inyección de Pituglandol. Otros trabajos de D e D e-
cker (1929), Wegner (1930), Poos (1930), Gradle
(1931), H e e g a r d y L a r s e n (1931), Spadavecchia
(1933-1936), O h m (1936), M a j o r o v a y G l i n i k a
(1939), T i k h o m i r o v (1940), E v a n s (1942), B l o o m f i e l d
y K e l l e r m a n n (1947), S u g a r (1948), M a g i t o t (1948),
К r o n f е 1 d (1949), U r r a G a r í n (1949), W e i n s t e í n
(1950), B a r r e n e c h e a (1950), H o n i g m u n d (1951),
R o h r s c h n e i d e r (1952) y A r g a v a l y S h a r m a (1953)
confirman la utilidad de la prueba.
Las experiencias de L e y d h e c k e r (1952) en glauco -
mas primarios, que abarcan u n total de 115 drinking'tests con Уг a 1
litro de agua, lo llevan a aceptar categóricamente u n a acción de ca-
rácter osmótico de la prueba. Con Уг litro a 1 litro de agua obtuvo él ele-
vaciones de 10 o más mm. de Hg en el 40% de los casos- Con 250 cc.
de agua la tensión no subió nunca más de 9 mm. de Hg. Con 50 cc. de
agua o 500 cc. de suero fisiológico, la tensión no varió en absoluto. A
estas pruebas comparativas sólo fueron sometidos pacientes que an-
teriormente, en numerosas pruebas con 500 cc. de agua habían ex-
perimentado regularmente elevaciones de tensión de 15 - 30 mm. de
Hg. Después de ingerir 1.000 cc. de agua la elevación media de la ten-
sión f u é siempre mayor que después de la ingestión de 500 cc.
En todos los drinking-tests se observaron cuidadosamente las va-
riaciones fásicas espontáneas de la tensión ocular d u r a n t e los 30 mi-
nutos que precedieron a la prueba. Ellas no tuvieron ninguna influen-
cia decisiva sobre los resultados del test; f u e r t e s elevaciones de ten-
sión se observaron aun después de depresiones espontáneas de ella.
Resume así L e y d h e c k e r su opinión sobre el modo de
acción del drinking-test: la acción del drinking-test estriba en una
alteración del equilibrio osmótico entre sangre por u n lado, y humor
acuoso —cuerpo vitreo— por el otro. Resultados positivos indican una
permeabilidad disminuida del ángulo camerular.
Por su parte, para la realización del drinking-test en la prácti-
ca, da L e y d h e c k e r las siguientes indicaciones: suspensión de
todo miótico —agregaríamos: o tratamiento hipotensor: Gynergeno,
Diamox, etc.— 24 horas antes. Tonometría 30 minutos antes y al co-
mienzo de la ingestión de agua. En el curso de pocos minutos (3 a 5)
ingestión de 1.000 cc. de agua. Tonometría a los 15, 25, 35 y 50 minu-
tos contados desde que se comienza a ingerir el agua. Si la elevación
de la tensión es inferior a 6 mm. de Hg, repetición de la p r u e b a al día
siguiente. Si tampoco se obtiene elevación superior, no repetir el test
antes de 6 meses.
Respecto a los resultados del drinking-test, en su t r a b a j o de
1950 L e y d h e c k e r expone su experiencia en 34 pacientes, de
los cuales 19 (34 ojos) con glaucoma crónico simple y 23 (40 ojos)
con glaucoma inflamatorio. Se realizaron 168 pruebas, con 250 a 1.000
cc. de agua. Todos los pacientes f u e r o n estudiados gonioscópicamente
y se comprobó que la amplitud del ángulo (estrecho o abierto) no
tenía ninguna influencia en el resultado del test. En los pacientes con
glaucoma crónico simple el test dió 77% de resultados positivos y 74%
en los con glaucoma inflamatorio. Estas cifras parecen notoriamente más
elevadas que las que el autor señala en su t r a b a j o de 1952 (40% de
todos los casos de glaucoma crónico simple), pero ello se debe a que
en 1950 se consideró positiva toda la elevación sobre 32 mm. de Hg.
L e y d h e c k e r , considerando el drinking-test como el más
seguro de los tests provocadores clásicos, ha comparado los resultados
de su empleo con los de la p r u e b a del Priscol (Klin- Monatsbl. f.
Aughlk., 1954. Tomo 125, pág. 60), aconsejada también por él, al
mismo tiempo que comparaba a ésta con la p r u e b a del Vasculat (véase
más adelante), introducida igualmente por consejo suyo en la prácti-
ca oftalmológica.
P a r a ello, en 95 ojos con glaucoma primario simple y tensión
inicial normal, inyectó el p r i m e r día u n a ampolleta de Priscol y al día
siguiente hizo ingerir al paciente 1.000 cc. de agua en 5 minutos. El
22.1% de estos ojos se reveló como patológico al drinking-test, mien-
tras al Priscol aparecieron positivos el 52 9%. A su vez, en 26 ojos
con p r u e b a del Priscol negativa, efectuó la p r u e b a del Vasculat, ob-
teniendo en 9 de ellos resultado positivo.
Concluye, lógicamente, considerando la prueba del Priscol más
segura que el drinking-test pero menos que la del Vasculat, aunque
mucho más inofensiva para el paciente.
Como una afirmación, sin embargo, del valor que atribuye al
drinking-test, aconseja, según su propio modo de proceder, la si-
guiente forma de estudiar a aquellos pacientes en quienes a pesar
de un examen clínico completo con tonometrías repetidas, no se
logra un resultado bien claro: drinking-test, después Priscol; si a n r
bas pruebas son negativas, repetición del drinking'test y sólo en últi-
mo caso la inyección de Vasculat.
* *

(3) Prueba de oscuridad de Seidel (1914, 1920, 1928).

En 1910, G r o n h o l m observó que la tensión del ojo nor-

mal tiende a subir durante la permanencia en la oscuridad y que cae
rápidamente al volver a la luz. La elevación sería mucho más acen-
tuada en el ojo glaucomatoso.
S e i d e l confirmó estas observaciones e hizo de ellas la base
del test que lleva su nombre. Sus resultados han sido después corro-
borados por S e r r (1928), F e i g e n b a u m (1928), S a l l -
mann y Deutsch (1929) y P o o s (1934).
En el ojo normal, la elevación de la tensión se produce des-
pués de 40 minutos de permanencia en la oscuridad o de la coloca-
ción de un vendaje binocular absolutamente hermético. Ella alcanza,
en general, a 2 mm. de Hg.
Los resultados son más rápidos y la elevación más notoria en
ojos con cámara anterior aplastada, llegando aun a elevaciones de
30 mm. de Hg; pero como los ojos normales pueden también elevar
su tensión en la oscuridad hasta en 8 mm. de Hg (Feigenbaum,
Sallman y Deutsch), estos últimos autores aconsejan consi-
derar las elevaciones desde 12 mm. de Hg como patológicas, mientras
Duke-Elder considera una elevación sobre 6 mm. de Hg sospe-
chosa de glaucoma primario.
Las cifras dadas por Sallmann y Deutsch restringen
en tal forma el porcentaje de positividad de la prueba, que sólo el 27%
de los ojos con cámara anterior aplastada estudiados por ellos, ha dado
resultado positivo. Por su parte, R o h r s c h n e i d e r la ha visto
fallar en ojos francamente glaucomatosos.
* *

(4) Prueba de la cafeína: Thiel (1925), Wegner (1925),

Lohlein (1926), L a u b e r (1928).

La cafeína ha sido empleada con frecuencia, hace muchos años,

como test provocador, habiendo cambiado en el correr del tiempo el
concepto sobre su modo de actuar en la génesis de la hipertensión
ocular.
T h i e l en el capítulo "G 1 a u к o m" del Kurzes Handbuch
der Ophthalmologie de S c h i e c k y B r ü c k n e r , Tomo IV, pág-
719 (1931) dice textualmente, refiriéndose a la acción de la cafeína:
"En los enfermos de glaucoma la elevación de la presión arterial va
paralela a una elevación de la tensión ocular".
 En 1952, el mismo T h i e 1, en el capítulo "Uber die Entste-
hungsursache des primaren Glaukoms" del cuaderno 21 —GLAU-
KOM— de la Bücherei des Augenarztes: P . A . J a e n s c h y
R . T h i e 1, págp. 20 y 21 (1952), rectifica los conceptos anteriores,
que estaban basados en la idea de que la cafeína acarrearía la eleva-
ción de la tensión ocular al provocar, junto con una elevación de la
presión arterial, u n a dilatación de los vasos del territorio de la caróti-
da interna. Estudios ulteriores, basados en la revisión de centenares de
curvas de tensión de glaucomatosos, h a n demostrado que indiscutibles
elevaciones de la tensión ocular provocadas por la cafeína, no se han
acompañado de elevación de la presión arterial, lo que probaría que
la explicación anterior sobre su acción no es suficiente.

Respecto a la forma de usar la cafeína como test provocador,

también existen numerosas modalidades:
1) L o h l e i n en sus trabajos originales empleó 30 grs. de
café para una taza de agua (información personal a R o h r s c h -
neider).
2) Rohrschneider ha usado 15 grs. de café para una
taza.

3) L e y d h e c k e r empleó en sus pruebas 0.4 gr. de cafeína

pura per os, con 150 cc. de agua, o bien, 0.5 gr. de benzoato de sodio y
cafeína intravenoso o 45 grs. de café en 150 cc. de agua. Tonometría
cada 15 minutos d u r a n t e una hora.
4) Otros autores usan sólo 0 2 gr. de benzoato de sodio y cafeína
inyectados intravenosamente.

5) Por último, otros preconizan 0.2 gr. de cafeína pura, diluidos

en 200 cc. de agua, ingeridos en ayunas.
Cualquiera que sea la forma en que el test se realice, sus resul-
tados deben ser cuidadosamente estudiados, ya que, mientras algunos
autores piensan que la cafeína no modifica la tensión del ojo normal,
Rohrschneider ha comprobado elevaciones de tensión entre 6
y 18 mm. de Hg en el 12% de 105 personas normales.
Aplicada a ojos sospechosos de glaucoma, algunos autores con-
sideran elevaciones de 5 mm. de Hg como patológicas y sobre esta base
encuentran u n a positividad de 75% ( S t e i n ) , 25% (Sall-
mann y Deutsch) o 6% ( B l o o m f i e l d y К e 11er-
m ann ) .
* *

En lugar de la cafeína, pero más activa que ella, T h i e 1

(1942) ha usado la Pervitina (Phenyl'methyl aminopropano), que ac-
túa periféricamente como simpáticomimética y que es más conocida
por el nombre de Weckamina. Como test provocador, y también como
método de control de la acción hipotonizante de las intervenciones an-
ti'glaucomatosas, T h i e 1 recomienda inyectar subcutáneamente
0.015 de Pervitina (o de Isophen) y medir regularmente la tensión
ocular, las dimensiones de la pupila y la presión arterial. En el ojo
normal la inyección de Pervitina no modifica la tensión ocular. En el
glaucoma primario, por el contrario, provoca una rápida elevación de
tensión, que puede alcanzar los caracteres de un ataque de glaucoma
agudo. Naturalmente la sintomatología puede dominarse con medidas
terapéuticas adecuadas. Como con la cafeína, la elevación de la ten-
sión no va siempre paralela a u n a elevación de la presión arterial.
* *

(5) Prueba de la homatropina: Gradle (1936), Leydhecker

(1954).

La acción de la homatropina sobre un gran número de ojos ñor'

males (236) ha sido investigada hasta ahora sólo por Gradle
(1936); su influencia sobre el ojo glaucomatoso ha interesado, en cam-
bio, reiteradamente a los oftalmólogos.
Sin embargo, el primer trabajo de conjunto lo debemos, como la
mayoría de las adquisiciones en este tema, a W . Leydhecker,
quien, en 1954, dió a la publicidad los resultados de sus estudios sobre
la acción de la homatropina en el ojo normal y en el glaucomatoso.
Acción de la homatropina en el ojo normal.—Método usado: Se
instiló homatropina al 1%, u n a vez, a 120 ojos sanos. La tensión ocular
fué medida antes y después de la instilación, cada 30 minutos. Tiempo
de observación después de la instilación: 2 horas. 60 ojos tenían una
tensión inicial de 20 mm. de Hg o menos al tonómetro de Schiotz, 41
ojos 21 a 25 mm. de Hg, y 19 ojos 26 a 30 mm. de Hg. En todos los ojos
del último grupo se excluyó la posibilidad del glaucoma por medio de
numerosos tests provocadores, reiterados controles de tensión diurnos
y nocturnos y cuidadosas campimetrias y perimetrias. Todas las medi-
ciones de tensión fueron hechas personalmente por ei autor. Los resul-
tados obtenidos en ojos sanos demostraron a L e y d h e c k e r que
el máximo descenso de tensión después de la instilación de la homa-
tropina alcanzó a 9 mm. de Hg y la elevación máxima a 8 mm. de Hg.
El término medio de las variaciones de la tensión se demostró indepen-
diente de la tensión inicial.
Los trabajos anteriores de Leydhecker y N'i e s e 1
permitieron a estos autores concluir que el 97.72% de las elevacio-
nes de tensión de 8 mm. o más serían dudosamente patológicas y que
el 99.86% de las elevaciones de 12 mm. de Hg o más serían segura-
mente patológicas. Consideran, aplicando este criterio, que una alza de
tensión hasta 7 mm. sería una prueba de homatropina negativa, alzas
entre 8 y 11 mm. de Hg serían dudosamente positivas, y alzas de 12
mm. de Hg o más deberían considerarse como una prueba positiva (pa"
toiógica).
Según la estadística de estos autores, en 44 pruebas de homatro-
pina en ojos sanos, encontraron una sola prueba dudosamente positiva
y en 741 ojos sanos, una vez una prueba seguramente patológica.
Acción de la homatropina en el ojo glaucomatoso.—En 138 ojos
(96 pacientes) con glaucoma primario (crónico simple) se instiló homa-
tropina al 1%, con una tensión inicial de 30 mm. de Hg o menos. Las
pruebas se realizaron en la mañana y la última instilación de mióticos
había tenido lugar la tarde anterior.
El análisis detallado de los casos sometidos a prueba llevó a
L e y d h e c k e r a la siguiente conclusión: la prueba de la homatro-
pina parece inútil en los casos con cámara anterior medianamente pro-
funda (8.3% de positividad); por el contrario, ella da un elevado por-
centaje de casos positivos (51.5%) en los glaucomas de ángulo muy
estrecho. Tiene la ventaja de molestar al paciente en forma mínima y
de no ser peligrosa, ya que las elevaciones de tensión son controladas
cada media hora y pueden dominarse con el empleo de un colirio mió-
tico compuesto, o, en último caso, con u n a gota de DFP.
 Transcribimos a continuación el cuadro q u e r e s u m e los resulta-
dos de la p r u e b a de la h o m a t r o p i n a , q u e aparece en la pág. 394 del t r a -
b a j o de W • L e y d h e c k e r : "Die W i r k u n g von H o m a t r o p i n auf
die Tensión des gesunden u n d des g l a u k o m k r a n k e n Auges". Von Grae-
fes A r c h i v f ü r Ophthalmologie, Tomo 155, c u a d e r n o 4, págs. 386 - 396.
1954.

FIDELIDAD DE LA PRUEBA DE LA HOMATROPINA

Seguramente Dudosas y seguramente

positivas positivas en conjunto
% %

C á m a r a ant. p r o f u n d a (96 ojos) . . 8.3 13.5

C á m a r a ant. aplastada (42 ojos) 28.5 40.0
A n g u l o abierto (83 ojos) 2.4 6.0
A n g u l o estrecho (22 ojos) . . . . 31.8 36.0
A n g u l o m u y estrecho (33 ojos) . 33.3 51.5
En total 138 ojos 14.5 23.0

El a u t o r considera este p o r c e n t a j e de p r u e b a s positivas m u y in-

ferior a lo q u e p u d i e r a esperarse.

* *
(6.) Prueba del Vasculat (p-oxyphenylaethanol-butylamina) de W.
Leydhecker (1952-1953).
Aconseja el autor, previa anestesia local cuidadosa por instilación
de Larocaína al 4% e inyección subconjuntival de 0.3 cc. de novocaína
al 1%, sin adrenalina, inyectar, 5-10 minutos después de esta última,
en la conjuntiva de la parte alta del globo, una ampolleta de 1 cc. de
Vasculat. Tonometría a los 60, 90 y 120 minutos. En las tonometrías
siguientes a la inyección recomienda L e y d h e c k e r usar una so-
la gota de Psicain"Neu al Уг % y colocar sólo una vez el tonómetro, para
evitar dañar el epitelio corneal. Después de la última tonometría, ins-
tila repetidas veces pilocarpina y suprarrenina al 1 o/oo para volver la
tensión a la normal.
Se consideran patológicas las alzas de 12 mm. o más. (1).
En la serie estudiada por L e y d h e c k e r (1953) —79 prue-
bas en 53 ojos— reaccionaron positivamente el 89% de los ojos con
glaucoma primario y tensión inicial normal, mientras sólo el 40% de
los mismos ojos reaccionaron positivamente al drinking-test, aun cuan-
do este último se repitió reiteradamente (132 pruebas en los 53 ojos).
Las ventajas de la prueba serían el poder practicarse en cada
ojo en particular, su acción directa sobre el ojo sometido a ella y su
alta positividad. Las desventajas serían el enrojecimiento, lagrimeo y
U) En su trabajo de 1954, L e y d h e c k e r eleva esta cifra a 14 mm. de Hg y com-
prueba que, a pesar de todo, es la prueba del Vasculat la que da más alto porcentaje
de positividad de todas las pruebas empleadas hasta ahora.
dolor del ojo y la cefalalgia a veces violenta que suele producirse en
los momentos que siguen a la prueba.

(7) Prueba de Priscol (Clorhidrato de 2 benzilimidazolina) de W.

Leydhecker (1954).
Basándose en el mismo principio en que se funda la prueba del
Vasculat —inyección subconjuntival de una substancia vaso'dilatado-
ra— pero deseando encontrar un medicamento que no tuviera los in-
convenientes de él: persistencia de ojo rojo varios días después de la
inyección y aparición de dolores oculares y cefalalgia a veces intensos
apenas pasado el efecto de la anestesia local, L e y d h e c k e r ha
propuesto emplear el Priscol, que tiene las ventajas del Vasculat sin
sus inconvenientes.
El procedimiento aconsejado por L e y d h e c k e r puede des-
cribirse así: Tonometría. Instilación de Psicaína al y tocación de
la conjuntiva en la vecindad de las XII con una tórula mojada en el
mismo anestésico, mientras se tracciona el párpado superior hacia arri-
ba y el paciente mira hacia abajo. Inyección subconjuntival de una
ampolleta de Priscol en este lugar. Tonometría después de 15, 30, 60 y
90 minutos.
En los ojos normales estudiados por L e y d h e c k e r (62), el
término medio de las variaciones de tensión alcanzó a +4.9 mm. de Hg
al Schiotz, siendo la más alta de 11 mm.
 El mismo autor ensayó la prueba en 117 ojos afectados de glau-
coma crónico primario que no habían sido operados y que tenían una
tensión inicial de 29 mm. de Hg o menos. Toda terapéutica medicamen-
tosa f u é suspendida por lo menos 12 horas antes y la prueba no se ini-
ció mientras no se comprobó que la tensión permanecía invariable
desde los 30 minutos anteriores, con el objeto de evitar la influencia
de las variaciones fásicas espontáneas de ella sobre los resultados del
test. Según los cálculos estadísticos, el autor considera una elevación
de 11 milímetros de Hg dudosamente positiva y una de 14 o más segu-
ramente patológica.

Prueba del Priscal en 117 ojos glaucomatosos no operados.

Tensión inicial menos de 30 mm. de Hg

Pruebas Pruebas
Tipo de glaucoma | № de ojos dudosas seguras Total

Simple 72 9=12.5% : 24=33.3% 33=45.8%

1
Crónico congestivo 45 14=31.1% : 15=33.3% 29=64.4%

Total 117 23=19.6% 39=33.3% ! 62=52.9%

 El cuadro que precede, reproducido del trabajo de L e y d -
h e с к e r "Die Priscolprobe bei Glaukom", Klin. Monatsbl. f. Aughlk.,
Tomo 125, Cuaderno 1. Págs. 57"61, 1954, da u n a idea objetiva de los
resultados obtenidos por el autor de la prueba.
* *

(8) Prueba de la Nor-Ephedrina (Sulfato de Phenil-aethanol-amina)

de H a n s P a u (1954).
El provocar medicamentosamente una elevación más o menos
pasajera de la presión arterial y la relación directa o no de ella con
la elevación igualmente fugaz de la tensión ocular, cualquiera que
sea el mecanismo que se invoque para explicarla —como ya lo enuncia-
mos al tratar la prueba de la cafeína— ha inducido a H a n s Pau
a proponer el uso de la Nor-Ephedrina como test provocador, con la
misma base que T h i e l ha asociado el Tonephin, vaso-constrictor
capilar, a la prueba del agua.
Pau aconseja una inyección intravenosa, en el curso de 10 se-
gundos, de una ampolleta original de 1 cc. (0.06 gr.) de Nor-Ephedri-
na. Mediciones de la presión arterial y de la tensión ocular al Vi, 1, 2,
3, 4 y 5 minutos. En la práctica basta con una sola medición ulterior
de ambos factores, realizada más o menos al 1 Уг minuto después de la
inyección.
 En esta prueba, la interrogante principal reside en saber hasta
qué punto la inyección de Nor'Ephedrina, por intermedio de una ele-
vación de la presión arterial, puede elevar patológicamente la tensión
ocular y constituir u n verdadero test provocador. P a r a H. P a u ,
elevaciones de tensión hasta sobre 30-35 mm. de Hg pueden hacer sos-
pechar, sea u n glaucoma insuficientemente regulado, sea una intensa
labilidad vegetativa. En todo caso, elevaciones de tensión aun sobre 12
mm. de Hg, provocadas por este método, no aseguran el diagnóstico de
glaucoma, ya que alzas fuertes de la presión arterial pueden elevar en
ciertos casos en esa proporción la tensión del ojo normal.
Lo interesante en la prueba de la Nor'Ephedrina es la diferen-
cia que se comprueba en las reacciones de la presión arterial y de la
tensión ocular según se trate de ojos normales o glaucomatosos. En
efecto, mientras en el sujeto con ojos normales la elevación de la ten-
sión ocular es proporcionalmente muy inferior a la elevación de la
presión arterial, en el glaucomatoso sometido a la prueba de ]a Nor-
Ephedrina se produce una verdadera disociación: la tensión ocular su-
be proporcionalmente mucho más intensamente que la presión ar-
terial.
En resumen, el empleo de la Nor-Ephedrina constituiría un ver-
dadero test circulatorio que permitiría conocer con rapidez (2 minutos)
las reacciones de la tensión ocular frente a las variaciones de la pre-
sión arterial- La comprobación de una acción predominante sobre la
tensión ocular en proporción a la variación de la presión arterial, da-
ría más seguridad a un diagnóstico de glaucoma aún dudoso.

* *

(9) Prueba del masaje del globo ocular d e P o l a k v a n G e l d e r

(1911), modificada por W e g n e r (1930-1931).
P o l a k v a n G e l d e r observó que la compresión del
globo producida por la tonometría repetida provocaba en el ojo nor-
mal un descenso progresivo de la tensión, mientras en el ojo glauco -
matoso después de 20 mediciones sucesivas la tensión se mantenía in-
variable.
Wegner modificó la prueba, colocando el tonómetro con una
pesa de 5.5 grs. presionando el globo ocular durante 3-5 minutos, con
lo cual la tensión del ojo normal baja a la mitad o 1/3 de la cifra ini-
cial, mientras la del ojo glaucomatoso se mantiene constante.
Rohrschneider declara no tener experiencia personal
sobre la prueba, pero cita la opinión del propio W e g n e r , quien
no la considera segura en todo caso de glaucoma incipiente, y la de
S t e i n , quien habría comprobado que el test es negativo en todos
los casos en que la prueba de la cafeína o la del decúbito también han
fallado.
* *
(10) Prueba de decúbito: Thibert (1922), B a i l l a r t y La'-
val (1924), T h i e l (1925), W e g n e r (1925).

Con el empleo del test de decúbito se persigue provocar un éxta-

sis venoso cefálico pasivo, colocando al paciente en decúbito supino en
una mesa de examen completamente horizontal, a la cual se da des-
pués una inclinación tal que la cabeza queda 20° - 30° más baja que
las extremidades inferiores.
Después de una permanencia de 10 a 15 minutos en esta posi-
ción, se toma la tensión, considerándose patológicas elevaciones sobre
10 mm. de Hg.
* *

Hemos descrito y comentado, en la forma más objetiva que nos

ha sido posible, diez tests provocadores fundamentales: algunos clási-
cos y siempre en uso; otros ya menos empleados, pero todavía reco-
mendables por la simplicidad de su aplicación; otros, por fin, intro-
ducidos en la práctica oftalmológica en estos últimos años y de cuya
fidelidad se puede esperar mucho en el camino que conduzca a diag-
nosticar precozmente el glaucoma y liberar, por consiguiente, a la Hu-
manidad del flagelo más peligroso entre los que amenazan al órgano de
la visión.
 Habría el derecho de pedirnos que recomendáramos uno u otro
a fin de ayudar de u n a m a n e r a más precisa y efectiva a los oftalmólo-
gos en la elección del test a emplear. Creemos que no estamos auto-
rizados para hacerlo y ello por dos razones fundamentales: la prime-
ra es n u e s t r a insuficiente experiencia personal en el manejo de todos
los tests; la segunda nos es proporcionada por la experiencia de quie-
nes m á s se h a n ocupado del tema: Kronfeld, Thiel,
Leydhecker entre otros, han comprobado que ningún test puede
dejarse de mano, ya que en ciertos pacientes de diagnóstico dudoso, en
quienes han fallado tests de enorme positividad porcentual, como la
prueba del Priscol o la del Vasculat, se ha obtenido prueba positiva
a la cafeína o a otro test tenido por menos fiel. L a diferente m a n e r a
de actuar de cada test en la génesis de la hipertensión ocular explica
estos hechos aparentemente paradojales y justifica el consejo de no
circunscribir el estudio de nuestros enfermos limitándonos a los tests
de mayor fidelidad habitual.

* *

No puedo terminar este relato sin rendir el homenaje de mi ad-

miración y gratitud a cuatro figuras eminentes de la Oftalmología, que
han dedicado parte de su brillante talento al capítulo del Glaucoma.
Son ellos: el D r . P e t e r C . K r o n f e l d , de Chicago, inspi"
rador de esta colaboración: el D r . W o l f g a n g Leydhecker,
de Bonn, cuyos t r a b a j o s h a n sido las principales f u e n t e s en q u e se h a n
n u t r i d o estas páginas, y los P r o f e s o r e s Drs. R u d o l f Thiel, de
F r a n k f u r t a. M . y W ' i l h e l m R o h r s c h n e i d e r , de M ü n s -
ter, cuya amistad y ejemplo de laboriosidad infatigable m e acompañan
desde los inolvidables años 1928"1929 pasados al lado de ellos en la Clí-
nica U n i v e r s i t a r i a de Oftalmología de Berlín, b a j o la sabia y b o n d a d o -
sa dirección del Prof. Dr. G e h . E . K r ü c k m a n n ( + ) .

SUMMARY

The author insists upon the undoubted importance of provocative

tests in the early diagnosis of simple chronic glaucoma, in spite of their
í'requent unreliability and the apparently paradoxical reactions observed
in some cases.
He precognizes the use of them with an "analytical" point oí view,
that is to say, trying to find out which ocular structure or structures are
tried by a definite test, obtaining in such m a n n e r functional information
and not meraly "statistical" conclusions furnished by a non discriminate
use of them.
He goes over the data refering to normal and patlhological ocular
tensión and to their spontaneous phasic variations, and considers their
detailed knowledge utterly necessary for a better i n t e r p r e t a r o n of pro-
vocative. tests.
At the enid he describes the most frequently used tests and resulta
obtained by W. Leydhecker, W. Rohrschneider, etc.

R E S U M O
O autor insiste n a indudavel importancia dos testes provocadores,
provocative tests, no diagnóstico precoce do glaucoma crónico simples,
apesar de sua infidelidade frequente e das reacGes a p a r e n t e m e n t e para-
doxais que se acostuma comprovar eni alguns casos. Preconisa empreg-
los com criterio "analítico", isto é, t r a t a n d o de averiguar que e s t r u t u r a
ou estruturas oculares sao postas a prova por determinado test, p a r a
obter assim informacóes de órdem funcional e nao conclusóes m e r a m e n t e
"estadísticas" que sao as que pode proporcionar o uso indiscriminado
deles.
Passa revista aos datos referentes á tensáo ocular normal e pato-
lógica e a suas varia§óes fásicas espontáneas, cujo conliecim-ento detaíhado
considera indispensavel p a r a urna melhor interpretagáo dos resultados dos
testes provocadores.
Termina descrevendo os testes mais usados e cita as cifras obtidas
por W. Leydhecker e W. Rohrschneider, etc.
B I B L I O G R A F I A
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