FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 06 / 15 Julio, 2015

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Agente: _______________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. Clasificación de Material marcar con una X en el recuadro según corresponda:

II.

X COMÚN RESTRICCIÓN (Sin contacto c/MATPEL) (1) MATPEL (2)

_______________ ______________ ______________ ______________

Nombre y Apellidos Supervisor Medio Ambiente Supervisor a cargo Supervisor de Medio
(Empresa Especializada) MYSRL Ambiente - MYSRL

_______________ ________________ ________________ ________________

Firma Autorizada Firma Obligatoria (3) Firma Autorizada (3) Firma Autorizada (3)

III. INFORMACIÓN PRELIMINAR (Obligatorio llenar por el interesado):

Chofer del Vehículo que transporta el material: ______ _______________Fot. N° ______

Usuario que requiere ingresar / retirar material o equipo: ______Hemersson Bazán Laureano_________Fot. N° ______1324615 ________

Placa N º (tracto) ______ _________ (carreta) ____________________ Empresa:

Lugar de Origen del Material _____Cajamarca/Yanacocha_____________ Lugar de Destino Final: ___Yanacocha/Cajamarca______

¿Requiere ir a Cajamarca? SI X NO Controles que requiere cruzar: ___Talleres Yanacocha Norte – Huandoy_________
X
MOTIVO DEL INGRESO ( ) / SALIDA (X):X__Trabajos de Gestión SSO – Proyecto TR._____ (justificación) __________________

IV. DESCRIPCIÓN
Material / Equipo (4) Marca / Modelo / Número de Serie / Característica Cantidad Propiedad
Laptop Marca: Lenovo; Color: Rojo / S/N: PF0Q8KLU 01 CEYCA
Cargador de Laptop Marca: Lenovo; Color: Negro / Modelo: ADP-45DWB 01 CEYCA
Mouse Óptico Marca: CR; Color: Negro/ Modelo: FCC STANDARDS 01 CEYCA

IV. Datos para Permiso de Ingreso y Salida de Materiales: (Marque según sea el caso) VIGENCIA DEL PERMISO
Permiso por: ___ (30 días máximos en materiales). Desde: _/_ /_ Hasta: _ / _/_
Permiso por:180 días (360 días máximos MY - Newmont. / 180 días máximos Contratistas) (5). Desde: _19/02/2018_ Hasta: _18/08/2018_
(1)
Aceite, refrigerante, solventes, baterías, cilindros, llantas, filtros de aceite usados. Trapos o basura impregnada con hidrocarburos o sustancias Químicas.
Desechos de comida, chatarra, grasa, madera, plásticos.
(2)
Ver lista MATPEL y consideración de volúmenes y/o cantidades mínimas para ser considerados MATPEL.
(3)
Firmas obligatorias con a) Materiales Restringidos que no hayan tenido contacto con MATPEL y b) MATPEL. Medio Ambiente firmará una vez que el
Supervisor de Medio Ambiente de la Empresa Especializada y el Sponsor de MYSRL hayan verificado la carga que desea ser retirada de la Mina.
(4)
En caso sea necesario podrá consignarse los datos de referencia de Guías, las que deberán ser mostradas al personal de Seguridad.
(5)
Lap Tops, Radios Handy, Cámaras Fotográficas, Filmadoras, Tablets, Discos Duros Portátiles, GPS, Detector Anti tormenta (Deben portar en todo momento el
pase respectivo, considerar cualquier equipo electrónico, inclusive los de propiedad personal).

V. Supervisor Responsable de la Empresa Especializada VI. Visto Bueno Sponsor MYSRL

Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:

Cargo: Cargo:
Fotocheck: _____________________ Fotocheck: ___________________
Firma Firma

Advertencia: Las copias impresas de este documento son Copias No Controladas. Es responsabilidad del usuario verificar en el
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Elaborado Revisado Control Aprobado
Manuel Vejarano Paul Sagástegui Lourdes Díaz Julio Herrán
21-Enero-2014 06-Julio-2015 15-Julio-2015 13-Julio-2015
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SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Cantidad
Hora Hora Cantidad Cantidad
N° Fecha Agente Firma Fotocheck Garita de Control Despachada/
Entrada Salida Salida Retorna
Entregada
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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1. Adjuntar relaciones de personal o materiales en caso se requiera, las cuales deben ser impresas, con sello y firma autorizada. Al final debe colocarse una línea de cierre de la relación.
2. Para el caso de combustible y otros materiales que salen por los Controles de Seguridad, realizan despacho parcial y retornan a la Operación:
*Indicar en la Descripción del Material (Hoja N° 1), la capacidad de la Cisterna o la cantidad total de material que retirarán en un (01) mes.
*El Pase de Materiales es válido hasta el término de la fecha de vigencia, mientras no caduque se podrá seguir utilizando la Hoja N° 2 del Pase.
*El Pase de Materiales original será entregado en Huandoy, quienes realizarán el llenado de las cantidades. Las copias serán dejadas en las Garitas de Control quienes también registrarán las cantidades.
*Para registrar la Cantidad Despachada deberá mostrar al Agente de Seguridad el vale de recarga de combustible efectuado o vale de entrega de material respectivo.

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