PERMISO DE TRABAJO

TRABAJOS EN ALTURA

EMPRESA /AREA
1. Este permiso sólo es valido por el tiempo especificado (La duración no excederá 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del Permiso de Trabajo
4. El original del Permiso de Trabajo debe estar en el lugar de trabajo. Fecha de Emisión
5. Una vez finalizado Trabajo devolver el permiso al responsable del trabajo.
-------- / --------- / --------

El titular del permiso está autorizado para:

AREA DE TRABAJO

TAREA autorizada en el presente

Permiso
Caida de Pisar sobre Manejo Condiciones Condiciones
personas Sobreesfuerzos objetos de cargas climáticas resbaladizas

Caida de Contactos Fallas de Movimiento Dificultad de acceso Dificultad de

PELIGROS POTENCIALES objetos eléctricos funcionamiento de vehículos a puesto de trabajo movimiento
identificados en las Reuniones
Previas al Trabajo Atrapamientos Otros. Especificar
………………………………………………………………
DURACIÓN máx. 12 hs. HORA EMISION: __:__ HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO: __:__

EPP PARA TRABAJO EN ALTURA (en caso de una respuesta negativa no ÁREA DE TRABAJO (en caso de una respuesta negativa
se podrá iniciar el trabajo) no se podrá iniciar el trabajo)
1 N/A S N ¿Las condiciones climáticas permiten un N/A S N
¿Se verificó la resistencia de todos los puntos de anclaje? 8
trabajo seguro?
2
¿Se verificó que todos los elementos de anclaje (anillos, N/A S N ¿Se eliminó toda condición resbaladiza en S N
9 N/A
grilletes, eslingas, etc.) estén libres de defectos? el área de trabajo?

3 ¿Está libre de obstrucciones el acceso al

S N
¿Se verificó la línea de vida a los puntos de anclaje fijos ? N/A
10 N/A S N
lugar de tareas?
4 ¿Se inspeccionaron todos los arneses para verificar que ¿Se identificaron y revisaron los
S N N
N/A
11 N/A S
están libres de defectos? procedimientos de emergencia?
5
¿Funcionan correctamente los sistemas de bloqueo o S N
N/A
12 ¿Se señalizó el área de trabajo? N/A S N
frenado de los dispositivos contracaidas/línea de vida?

6 ¿Se inspeccionó la zona de trabajo para

¿Las personas fueron capacitadas en el uso de los N/A S N S N
13 asegurar que los peligros potenciales N/A
equipos contracaídas?
identificados han sido controlados?

¿Se adoptaron las precauciones

¿Se verificó que la plataforma, andamio, escalera o N/A S N necesarias para asegurar que no se están N/A S N
7 equipo de elevación que se utilizará en la tarea está libre 14 realizando otros trabajos que puedan ser
de defectos que puedan provocar un incidente? peligrosos para las personas involucradas
en esta tarea?

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de Calzado de
Protección Visual / Protección Arnés de Protecció Cinturón de
Seguridad Seguridad Guantes
Máscara Facial Auditiva cuerpo n Seguridad
Completo Respirato
ria

Otros. Especificar

APROBACIONES
Responsable de Trabajo SST Supervisor del Trabajo SST
Contratista Contratista Centenario Centenario
NOMBRE

FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

1 ¿Ha finalizado el trabajo? S N

2 En caso de que el trabajo esté incompleto ¿Qué tareas quedan pendientes?

3 ¿Existió alguna observación importante durante la realización del trabajo?

Firma del Responsable

Firma Centenario
del Trabajo (Contratista)
Original: En el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Responsable del trabajo
DISTRIBUCIÓN
Duplicado: Quedará en poder de SST Centenario al momento de autorizar el trabajo
VERIFICACION DEL PERMISO
Hora Nombre Empresa Recomendación
 PERMISO DE TRABAJO

TRABAJOS EN ALTURA

EMPRESA /AREA
1. Este permiso sólo es valido por el tiempo especificado (La duración no excederá 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del Permiso de Trabajo
4. El original del Permiso de Trabajo debe estar en el lugar de trabajo. Fecha de Emisión
5. Una vez finalizado Trabajo devolver el permiso al responsable del trabajo.
-------- / --------- / --------

El titular del permiso está autorizado para:

AREA DE TRABAJO

TAREA autorizada en el presente

Permiso

Caida de Pisar sobre Manejo Condiciones Condiciones

personas Sobreesfuerzos objetos de cargas climáticas resbaladizas
PELIGROS POTENCIALES
Caida de Contactos Fallas de Movimiento Dificultad de acceso Dificultad de
identificados en las Reuniones
objetos eléctricos funcionamiento de vehículos a puesto de trabajo movimiento
Previas al Trabajo
Atrapamientos Otros. Especificar ………………………………………………………………
DURACIÓN máx. 12 hs. HORA EMISION: __:__ HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO: __:__

EPP PARA TRABAJO EN ALTURA (en caso de una respuesta negativa no ÁREA DE TRABAJO (en caso de una respuesta negativa
se podrá iniciar el trabajo) no se podrá iniciar el trabajo)
1 N/A S N ¿Las condiciones climáticas permiten un N/A S N
¿Se verificó la resistencia de todos los puntos de anclaje? 8
trabajo seguro?
2
¿Se verificó que todos los elementos de anclaje (anillos, N/A S N ¿Se eliminó toda condición resbaladiza en S N
9 N/A
grilletes, eslingas, etc.) estén libres de defectos? el área de trabajo?

3 ¿Está libre de obstrucciones el acceso al

N
¿Se verificó la línea de vida a los puntos de anclaje fijos ? N/A S 10 N/A S N
lugar de tareas?
4 ¿Se inspeccionaron todos los arneses para verificar que ¿Se identificaron y revisaron los
S N N
N/A
11 N/A S
están libres de defectos? procedimientos de emergencia?
5
¿Funcionan correctamente los sistemas de bloqueo o S N
N/A
12 ¿Se señalizó el área de trabajo? N/A S N
frenado de los dispositivos contracaidas/línea de vida?

6 ¿Se inspeccionó la zona de trabajo para

¿Las personas fueron capacitadas en el uso de los N/A S N S N
13 asegurar que los peligros potenciales N/A
equipos contracaídas?
identificados han sido controlados?

¿Se adoptaron las precauciones

¿Se verificó que la plataforma, andamio, escalera o N/A S N necesarias para asegurar que no se están N/A S N
7 equipo de elevación que se utilizará en la tarea está libre 14 realizando otros trabajos que puedan ser
de defectos que puedan provocar un incidente? peligrosos para las personas involucradas
en esta tarea?

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de Calzado de
Protección Visual / Protección Arnés de Protecció Cinturón de
Seguridad Seguridad Guantes
Máscara Facial Auditiva cuerpo n Seguridad
Completo Respirato
ria

Otros. Especificar

APROBACIONES
Responsable de Trabajo SST Supervisor del Trabajo SST
Contratista Contratista Centenario Centenario
NOMBRE

FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

1 ¿Ha finalizado el trabajo? S N
2 En caso de que el trabajo esté incompleto ¿Qué tareas quedan pendientes?

3 ¿Existió alguna observación importante durante la realización del trabajo?

Firma del Responsable

Firma Centenario
del Trabajo (Contratista)
Original: En el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Responsable del trabajo
DISTRIBUCIÓN
Duplicado: Quedará en poder de SST Centenario al momento de autorizar el trabajo
VERIFICACION DEL PERMISO
Hora Nombre Empresa Recomendación
 PERMISO DE TRABAJO

TRABAJOS EN ALTURA

EMPRESA /AREA
1. Este permiso sólo es valido por el tiempo especificado (La duración no excederá 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del Permiso de Trabajo
4. El original del Permiso de Trabajo debe estar en el lugar de trabajo. Fecha de Emisión
5. Una vez finalizado Trabajo devolver el permiso al responsable del trabajo.
-------- / --------- / --------

El titular del permiso está autorizado para:

AREA DE TRABAJO

TAREA autorizada en el presente

Permiso

Caida de Pisar sobre Manejo Condiciones Condiciones

personas Sobreesfuerzos objetos de cargas climáticas resbaladizas
PELIGROS POTENCIALES
Caida de Contactos Fallas de Movimiento Dificultad de acceso Dificultad de
identificados en las Reuniones
objetos eléctricos funcionamiento de vehículos a puesto de trabajo movimiento
Previas al Trabajo
Atrapamientos Otros. Especificar ………………………………………………………………
DURACIÓN máx. 12 hs. HORA EMISION: __:__ HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO: __:__

EPP PARA TRABAJO EN ALTURA (en caso de una respuesta negativa no ÁREA DE TRABAJO (en caso de una respuesta negativa
se podrá iniciar el trabajo) no se podrá iniciar el trabajo)
1 N/A S N ¿Las condiciones climáticas permiten un N/A S N
¿Se verificó la resistencia de todos los puntos de anclaje? 8
trabajo seguro?
2
¿Se verificó que todos los elementos de anclaje (anillos, N/A S N ¿Se eliminó toda condición resbaladiza en S N
9 N/A
grilletes, eslingas, etc.) estén libres de defectos? el área de trabajo?

3 ¿Está libre de obstrucciones el acceso al

N
¿Se verificó la línea de vida a los puntos de anclaje fijos ? N/A S 10 N/A S N
lugar de tareas?
4 ¿Se inspeccionaron todos los arneses para verificar que ¿Se identificaron y revisaron los
S N N
N/A
11 N/A S
están libres de defectos? procedimientos de emergencia?
5
¿Funcionan correctamente los sistemas de bloqueo o S N
N/A
12 ¿Se señalizó el área de trabajo? N/A S N
frenado de los dispositivos contracaidas/línea de vida?

6 ¿Se inspeccionó la zona de trabajo para

¿Las personas fueron capacitadas en el uso de los N/A S N S N
13 asegurar que los peligros potenciales N/A
equipos contracaídas?
identificados han sido controlados?

¿Se adoptaron las precauciones

¿Se verificó que la plataforma, andamio, escalera o N/A S N necesarias para asegurar que no se están N/A S N
7 equipo de elevación que se utilizará en la tarea está libre 14 realizando otros trabajos que puedan ser
de defectos que puedan provocar un incidente? peligrosos para las personas involucradas
en esta tarea?

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de Calzado de
Protección Visual / Protección Arnés de Protecció Cinturón de
Seguridad Seguridad Guantes
Máscara Facial Auditiva cuerpo n Seguridad
Completo Respirato
ria

Otros. Especificar

APROBACIONES
Responsable de Trabajo SST Supervisor del Trabajo SST
Contratista Contratista Centenario Centenario
NOMBRE

FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

1 ¿Ha finalizado el trabajo? S N
2 En caso de que el trabajo esté incompleto ¿Qué tareas quedan pendientes?

3 ¿Existió alguna observación importante durante la realización del trabajo?

Firma del Responsable

Firma Centenario
del Trabajo (Contratista)
Original: En el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Responsable del trabajo
DISTRIBUCIÓN
Duplicado: Quedará en poder de SST Centenario al momento de autorizar el trabajo
VERIFICACION DEL PERMISO
Hora Nombre Empresa Recomendación
 PERMISO DE TRABAJO

TRABAJOS EN ALTURA

EMPRESA / AREA
1. Este permiso sólo es valido por el tiempo especificado (La duración no excederá 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del Permiso de Trabajo
4. El original del Permiso de Trabajo debe estar en el lugar de trabajo. Fecha de Emisión
5. Una vez finalizado Trabajo devolver el permiso al responsable del trabajo.
-------- / --------- / --------

El titular del permiso está autorizado para:

AREA DE TRABAJO

TAREA autorizada en el presente

Permiso

Caida de Pisar sobre Manejo Condiciones Condiciones

personas Sobreesfuerzos objetos de cargas climáticas resbaladizas

PELIGROS POTENCIALES identificados Caida de Contactos Fallas de Movimiento Dificultad de acceso Dificultad de
en las Reuniones Previas al Trabajo objetos eléctricos funcionamiento de vehículos a puesto de trabajo movimiento

Atrapamientos Otros. Especificar ………………………………………………………………

DURACIÓN máx. 12 hs. HORA EMISION: __:__ HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO: __:__

EPP PARA TRABAJO EN ALTURA (en caso de una respuesta negativa no se ÁREA DE TRABAJO (en caso de una respuesta negativa
podrá iniciar el trabajo) no se podrá iniciar el trabajo)
1 N/A S N ¿Las condiciones climáticas permiten un N/A S N
¿Se verificó la resistencia de todos los puntos de anclaje? 8
trabajo seguro?
2
¿Se verificó que todos los elementos de anclaje (anillos, N/A S N ¿Se eliminó toda condición resbaladiza en S N
9 N/A

grilletes, eslingas, etc.) estén libres de defectos? el área de trabajo?

3 ¿Está libre de obstrucciones el acceso al

S N
¿Se verificó la línea de vida a los puntos de anclaje fijos ? N/A
10 N/A S N
lugar de tareas?
4 ¿Se inspeccionaron todos los arneses para verificar que están ¿Se identificaron y revisaron los
S N N
N/A
11 N/A S
libres de defectos? procedimientos de emergencia?
5
¿Funcionan correctamente los sistemas de bloqueo o frenado S N
N/A
12 ¿Se señalizó el área de trabajo? N/A S N
de los dispositivos contracaidas/línea de vida?

6 ¿Se inspeccionó la zona de trabajo para

¿Las personas fueron capacitadas en el uso de los equipos N/A S N S N
13 asegurar que los peligros potenciales N/A
contracaídas?
identificados han sido controlados?

¿Se adoptaron las precauciones

¿Se verificó que la plataforma, andamio, escalera o equipo de N/A S N necesarias para asegurar que no se están N/A S N
7 elevación que se utilizará en la tarea está libre de defectos que 14 realizando otros trabajos que puedan ser
puedan provocar un incidente? peligrosos para las personas involucradas
en esta tarea?

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de Calzado de Protección Visual /

Protección Arnés de Protección Cinturón de
Seguridad Seguridad Máscara Facial Guantes
Auditiva cuerpo Respiratoria Seguridad
Completo

Otros. Especificar

APROBACIONES
Responsable de Trabajo SST Supervisor del Trabajo SST
Contratista Contratista Centenario Centenario
NOMBRE

FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

1 ¿Ha finalizado el trabajo? S N
2 En caso de que el trabajo esté incompleto ¿Qué tareas quedan pendientes?

3 ¿Existió alguna observación importante durante la realización del trabajo?

Firma del Responsable del

Firma Centenario
Trabajo (Contratista)
Original: En el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Responsable del trabajo
DISTRIBUCIÓN
Duplicado: Quedará en poder de SST Centenario al momento de autorizar el trabajo
VERIFICACION DEL PERMISO
Hora Nombre Empresa Recomendación