Bercherie, Paul (1983). La clinica psiquiatrica del nifio. Estudio hist6rico. Ornicar? N° 26-27 (1) Creo que no podemos desinteresarnos de la historia de la psiquiatria, y en particular, de la historia de la clinica psiquidtrica, El Psicoandlisis puede obtener un montén de ensefianzas de ese largo proceso, tanto para situarse y conocer sus raices, como asi también por el valor que puede tener el conocimiento de los fracasos, los éxitos, y los problemas, y métodos de la clinica. Desde esta perspectiva, el campo particular de Ia clinica del nifio por lo menos es tan fecundo, como cualquier otro, para ser examinado. La historia de la clinica psiquidtrica del nifio plantea un cierto ntimero de cuestiones particulares, algunas de las cuales podrfa plantearse simplemente de la siguiente manera: por un {ado se trata de un campo de observacién casi tan antiguo como el de psiquiatria del adulto; por otro lado, podemos considerar que una clinica especifica del nifio, con sus propios conceptos, no se establecié mas que a partir de los afios 1930. Ahora bien, esa es la época que me parece destacar como en la que se da un rapido declive y extincién de la observacién clinica en la psiquiatria clasica del adulto-en este punto les reenvio a fa totalidad de mi estudio sobre la historia de la clinica psiquidtrica. éA qué se puede atribuir pues este retraso particular, esta autonomia histérica de la clinica infantil? Antes de intentar responder a esta pregunta y a los problemas que recubre, quisiera proponerles un examen de los trabajos consagrados desde los comienzos del siglo XIX a lo que se liamaré "Psiquiatria infantil”, a partir del siglo XX. El analisis de esos trabajos permite destacar la existencia tres grandes periodos en la estructuracién de esta clinica del nifio. El retraso, Unico trastorno infantil El primer periodo abarca los primeros tres cuartos del siglo XIX. Esta exclusivamente consagrado a la discusién de la nocién de retraso mental tal como la constituye Esquirol, desde antes de 1820, con el nombre de idotez. Aunque no se trata de una nocién elaborada a partir de una observacién del nifio sino de un concepto que marca un momento capital, en la formacién de la psiquiatria del adulto. En efecto, Pinel habia descrito el idiotismo, en su “Tratado de la Mania”, definiéndolo como una anulacién de las facultades intelectuales y afectivas, luego del conjunto de la actividad mental, estando reducido el sujeto a una existencia vegetativa con algunas reliquias de las manifestaciones psicolégicas: ensuefios, sonidos articulados a medias, crisis de excitacién. Este estado podria ser adquirido y curable, 0 congénito e irreversible. Pinel lo oponia a la demencia, abolicién del Pensamiento en el sentido condilliano del juicio, manifestandose las facultades mentales mediante la incoherencia y el desorden. Lo oponia también al delirio general maniaco y al delirio parcial melancélico. Esquirol no modifica el espiritu de esa nosologia sindrémica que describe estados mentales, cuadros de captacién inmediata en. el que el concepto se ordena alrededor del. punto mas central y evidente de las manifestaciones patolégicas. Pero separa el idiotismo adquirido, curable, del idiotismo congénito del que va a hacer la idiotez; el idiotismo adquiride devendra la forma aquda de la demencia, ante que Georget la autonomice como estupidez. En cuanto a la /diotez, citemos a Esquirol: Sue BS @ wai. pacbolensg Folio 4 aed pro“(no se trata] de una enfermedad [sino] de un estado en el cual las facultades intelectuales no se manifestaron jamés 0 no pudieron desarrollarse lo suficiente como para que el idiota halla podido adquirir los conocimientos relativos a la educacién que reciben los individuos de su edad situados en las mismas condiciones que el. La idiotez comienza con la vida o en la edad que precede al desarrollo completo de las facultades intelectuales y afectivas, los idiotas son los que deben serio a lo largo de su vida: todo revela en ellos una organizacién imperfecta o detenida en su desarrollo. No se concibe la posibilidad de cambiar su estado. No se lograria dar nada a estos desdichados idiotas incluso por algunos instantes, ni un mayor grado de razén ni de inteligencia.” Veremos como este Ultimo punto sera objeto de importantes discusiones con los educadores de idiotas como Séguin o Delasiauve, mas adelante en el mismo siglo. La opinién pesimista de Esquirol sostiene sus concepciones patogénicas: “los 6rganos, nos dice, jamés estuvieron bien conformados para que aquellos que estén afectados de idiotez, puedan razonar bien", la idiotez parece originarse en los vicios de conformacién de la cabeza o de los érganos cerebrales, Pero sobre todo, hay que subrayar el paso capital que se lleva a cabo en la divisién de lo que todavia durante algun tiempo, permaneceré como un género unitario, la Locura, la alienacién mental entendida como un todo empirico. Como lo dice Georget, e! primer gran alumno de Esquirol, en su obra de 1820: “no se deberia hacer de la idiotez un genero de delirio, no es una falta original en ef desarrollo, hablando con propiedad, una enfermedad...; los idiotas deben ser incluidos entre los monstruos: verdaderamente jo son en su produccién intelectual”. Se introduce asi una division entre la locura propiamente dicha, la locura del adulto que hasta alli presentaba una apariencia normal- del adulto en el sentido biolégico, como ast también psicolégico- y una enfermedad congénita o adquirida tempranamente en la infancia en la que se puede reconocer, sin duda observado primero en los adolescentes y en los adultos, el primer concepto de una Psiquiatria del nifio, el dnico en todo caso que la psiquiatrfa moderna del nifio conserva de esta época. A partir de Esquirol, la descripcién clinica de la idiotez es compleja y diversificada. El es quien distingue los grados en la afeccién entre el idiota propiamente dicho, el retrasado profundo reducido a una vida vegetativa y el imbécil que posee una vida psiquica grosera y un lenguaje elemental; distingue una primera variedad clinica, el cretinismo mixedematoso, descrito ya por Fodéré, en su tratado de 1791. Por otra parte, hay que sefialar que podemos reconocer facilmente en numerosas descripciones de esta época, fo que aprendimos a distinguir del retraso como psicosis infantiles. La idiotez de Esquirol es una descripcién objetiva, de estilo conductista, y no un concepto etiopatogénico. Fl idiota es quien no pudo adquirir los conocimientos que se adquieren normalmente con la educacién; lo que lo opone al demente, aquel que “es un rico transformado en pobre (mientras que), el idiota siempre estuvo en el infortunio y en la miseria", desde luego en el plano intelectual. Por otra parte, los autores de este periodo no creen en {a existencia de la locura propiamente dicha en el nifio. Sin lugar a dudas se citan algunos casos excepcionales, pero Griesinger resume bien la concepcién mas general cuando afirma en su Tratado de 1845: “el yo a esa edad no estd aun formado de una manera bien estable de forma tal de poder presentar una perversion durable y radical; asi las diversas enfermedades producen’en ellos (los nifios) verdaderos detenimientos del desarrollo que afectan la inteligencia en todas sus facultades”.La locura del nifio esenciaimente es en este primer periodo la idiotez, se agrega a ella la nocién de trastornos epilépticos, ya muy bien estudiada en ese momento. Por el contrario, lo que va a hacer objeto de discusiones importantes es el grado de irreversibilidad del retraso mental (arriération mental). Dos concepciones se oponen en torno a este tema: primero la oficial, la de Pinel y Esquirol, para quienes el déficit es global y definitivo, y el pronéstico totalmente negative. Luego la de los educadores de idiotas, en particular a Séguin y Delasiauve, les parece que el déficit es parcial la mayorfa de las veces (déficit de atencién, de concentracién y de voluntad en particular), comprometiendo el conjunto del desarrollo mental, si a educacién se limita a sus modalidades tradicionales, pero dejando abiertas grandes posibilidades si se recurre a métodos especiales. El punto de partida de estos ltimos esta constituido por las tentativas de Itard sobre el nifio que llamaré Victor, célebremente conocido como el Salvaje de Aveyron. Capturado en 1799, el nifio salvaje es llevado a Paris, examinado por Pinel quien lo considera como un idiota y lo certifica como incurable, luego es confiado a Itard quien intenta educarlo, persuadido de que se trata de un nifio normal privado del conjunto’ de los conocimientos sociales, en particular del lenguaje, por su aislamiento profundo. La tentativa de Itard va a ser un semi-fracaso: la posteridad consideraré que el nifio era efectivamente un idiota, lo que parece exacto si se tiene en cuenta la nomenclatura del siglo. Para nosotros, él presenta miltiples rasgos de un nifio autista; aunque la nocién global de idiotez recubrié este tipo de casos, hasta los afios 1930. En todo caso, si Victor fue efectivamente un idiota, Itard obtuvo resultados sorprendentes con los métodos extrapolados de la educacién de los nifios sordomudos. Séguin, su alumno, retomaré y extenderé sus métodos fundando una tradicién muy fecunda, que es el origen de la educacién especial en Francia, continuada por Delasiauve, Bourneville y sus alumnos. Aquél funda en los EEUU todo el sistema de instituciones especializadas para nifios anormales, e inspirar, través de Marfa Montessori, lo que se llama la pedagogia nueva, Por otra parte, el problema planteado por la seleccién de nifios retrasados y su orientacién en clases especiales; llevara a Binet y a Simon a inventar su famoso test, en los primeros afios del siglo xx. La locura (del adulto) en el nifio En realidad, el segundo periodo comienza en la segunda mitad del siglo XIX, pero no deviene manifiesto mas que a fines de los afios 1880, con la publicacién de fa primera generacién de tratados de Psiquiatria infantil en la lengua francesa, alemana e inglesa, y abarca, en continuidad, el primer tercio del siglo XX. Se caracteriza por la constitucién de una clinica psiquiatrita del nifo que es esencialmente el calco de la clinica y de la nosologia elaborada en el adulto, en el periodo correspondiente. En efecto es la época donde se constituye la clinica clasica en la Psiquiatria del adulto gracias al cambio realizado @ la consideracién clinica de J. P, Falret y su alumno 8, A. Morel. Ante todo, la clinica deviene diacrénica: ya no se trata de describir estados sino enfermedades, desplegando un ciclo de cuadros clinicos a lo largo de una evolucién temporal reglada; el modelo de ellos es la pardlisis general y sus fases delirante, luego maniaca, luego demencial, y estuporosa terminal. Luego la clinica se pretende etiopatogenénica, es decir que cada grupo de entidades clinico- evolutivas debe poder sostenerse sobre una constelacién de causas y mecanismos patolégicos tipicos, con una concepcién esencialmente médica y somatica de los trastornos mentales, concebidos como enfermedades del cerebro.En este cuadro conceptual Morel, inspirandose en Baillanger, opone las enfermedades mentales adquiridas, en fa que las causas patoldgicas surge de la rubrica correspondiente de la medicina de cuerpo, a las enfermedades mentales constitucionales, aquellas que reposan sobre un terreno psicolégico particular, una degeneracién mental hereditaria o tempranamente adquirida, en la existencia. Como ejemplo del primer grupo, las psicosis alcohdlicas, los trastornos mentales de la enfermedades infecciosas, ofrecen el paradigma de lo que los alemanes llaman psicosis exégenas. El segundo grupo, el mas original y que tendré la repercusién mas importante en la conceptualizacién clinica, conduce finalmente a la comprensién de la mayor parte de enfermedades mentales, siguiendo el modelo de {a idiotez, que constituye por otra parte la cuarta y ultima clase de degeneraciones psiquicas de Morel. La analogia se sostiene en el fondo “constitucional” de los trastornos en cuestién: puesto que siempre se conocié los trastornos caracteriales del enfermo y los estrepitosos accidentes mentales que presenta, surgen evidentemente de alli; también se puede comprender esta tara como defecto o insuficiencia del desarrollo de ciertas facultades. Alli se encuentra el origen del termino y de la nocién de desequilibrio, como asi también se le puede aplicar el concepto mas moderno de desarmonia evolutiva; se trata pues de una extensién de la nocién de retraso aplicado a las partes y no a la totalidad del psiquismo, como Séguin o Delasiave habfan comenzado a hacer. Los conceptos surgides de Morel van, en todo caso, a orientar la atencién hacia la Infancia de los alienados, y al mismo tiempo, hacia la existencia del nifio con una patologia mental. Los primeros trabajos fueron publicados un poco después: citemos en particular el célebre capitulo’del gran Tratado de Maudsley, en 1867. Sobre el final del siglo aparecen los tratados franceses de Moreau de Tours (hijo), en 1888 y de Manheimer, en 1899, el tratado aleman de Emminghaus, 1887; el tratado Ingles de Ireland (1898) permanece todavia casi exclusivamente limitado a la idiotez, el autor sélo consagra un capitulo a la locura en el nifio que considera “siempre acompafiada o enmascarada por la idiotez”. Pero lo que caracteriza todos estos trabajos, lo que se trata siempre de encontrar en el nifio, por supuesto junto al retraso, son los sindromes mentales descritos en el adulto, que por otro lado varian siguiendo las referencias nosolégicas de los autores: excitacién y mania, depresién y melancolla, obsesiones y fobias, paranoia, alucinaciones y delirios, locura moral, es decir perversion, y también neurosis en el antiguo sentido del término: histeria, epilepsia, corea, tics. En el plano patogénico, estos trastornos son comprendidos ya sea como manifestaciones de tipo téxico- infecciosos, 0 como la marca de un desequilibrio degenerativo que explica la gran mayoria y que justifica la eclosién de trastornos mentales importantes por causas morales, es decir psicolégicas, de aparente débil alcance. También es la época en la que junto a los estados téxicos aparente una rubrica etiolégica particular, el agotamiento al que se vinculan el surmenaje escolar y el onanismo de Tissot, temas de innumerables estudio sobre la patologia mental del adolescente. Pero de todas maneras, en un primer tiempo, la Psiquiatria infantil ~dejando de tado el retraso mental- permaneceré mas bien como un objeto de curiosidad y un campo complementario de la clinica y de la teorla psiquiatrica del adulto, que como un verdadero campo auténomo de investigacin. Sdlo con el cambio de siglo, con la importacién de los conceptos surgidos de la nosologia kraepeliana, como asi también de la paido-psiquiatria, podra, a pesar de todo, disponer de nociones que tengan un valor heuristico seguro, en el plano de investigacién clinica. La segunda generacién de tratados de Psiquiatria infantil, aquellos aparecidos entre los afios 1910-1925 son los siguientes: citemos en aleman Strohmayer (1910), Homburger (1926), en italiano Sante de Sanctis (1925); la lengua francesa no esta, remarquémoslo, muy representada en los trabajos de esta época, mientras que porel contrario en el campo del retraso mental, hay numerosos trabajos alrededor de Bourneville y del test de Binet y Simon. Lo que los trabajos de esta época retoman de Kraepelin son ante todo las modalidades generales de su nosologia, por ejemplo la nocién de personalidades psicopaticas, en su sentido amplio, alemén, que abarca el conjunto de los trastornos constitucionales y reactivos (en general para nosotros la neurosis, las psicopatias en el. sentido moderno, restringido y la paranoia); también es la concepcidn de las grandes afecciones enddgenas: epilepsia, maniaco-depresivo y demencia precoz. Precisamente este ultimo concepto es el que va a ejercer una considerable influencia sobre la paido-psiquiatria. En efecto, en el interior del retraso aparece la idea de distinguir de las formas congénitas de la concepcién cldsica, ciertas formas adquiridas en los primeros afios, es decir verdaderas demencias infantiles, de las que por otra parte, Esquirol ya suponia su existencia. Ahora bien, entre estas nuevas rdbricas etiolégicas del retraso, progresivamente va a destacarse una entidad particular que plantea un importante problema conceptual, al que Sante de Sanctis denomina en 1906, como “demencia precocisima”, y de la que Helier, en el mismo afio, hace una descripcién auténoma, “dementia infantiles”. Se trata de la aparicién, a partir de los 3-4 afios,'en nifios que hasta entonces habian tenido un desarrollo normal, de un estado de’ morosidad, de indiferencia, con negativismo, oposicién, trastornos afectivos (célera, ansiedad), luego una disgregacién del lenguaje y diversos trastomos motores bastante caracteristicos: agitacién, estereotipias, manierismo, catatonismo, impulsiones. El parentesco de tal cuadro con la hebefrenia-catatonia parece evidente y Heller supone la existencia de episodios alucinatorios y delirantes. El nifio se hunde a continuacién, bastante rapidamente, en una completa “idiotez”, no se alimenta mas de manera auténoma, deviene incontinente y pierde el uso del lenguaje. Sin embargo, Heller remarca ia persistencia de una clerta capacidad de atencién y de focalizacién, sobre todo la conservacién de una fisonomia inteligente que diferencia claramente a estos nifios, de los retrasados verdaderos. Lo que no era todavia mas que un problema etiolégico muy debatido, devendré un problema clinico capital, luego de la publicacién de la obra fundamental de Bleuler sobre la esquizofrenia, en 1911. En efecto, Bleuler levanta la hipoteca demencial que marcaba ia comprensidn del sindrome esquizofrénico, no obstante diferenciada de las demencias orgdnicas desde sus origenes kraepelianos. EI primer autor que habia hablado de la esquizofrenia infantil parece haber sido Homburger en su tratado de 1926, ya citado, y no el americano Potter, al que habitualmente se le acredita la paternidad de esta expresién, éste la empleara 8 afios mas tarde. En todo caso la idea de la existencia de psicosis autisticas y disociativos en el nifio, a distinguir del retraso mental, asi como de las diversas manifestaciones de tipo caracterial y constitucional, comienza a imponerse y a llamar la atencién de un numero creciente de observadores. De este periodo nos viene la nocién moderna de psicosis infantil y los problemas que se ligan a ella. Notemos, por otra parte, que la existencia de formas mixtas en las que la esquizofrenia aparece sobre un terreno oligofrénico, ya fue sefialada por muchos autores sobre el modelo de la hebefrenia “injertada” del adolescente, descrito por Kraepelin. Nacimiento de una clinica paido-psiquiatrica El tercer periodo es el que comienza con los afios 1930 y que continua desarrolléndose actualmente. Plantea inmediatamente un problema dificil puesto que no es evidente de que se trate ya alli de una clinica psiquidtrica del nifio. Por O22 F5 |G :otra parte no es por nada, que este periodo comienza en el momento que se extingue fa investigacién clinica en la psiquiatria del adulto, y que el relevo de la investigacién psicopatolégica es tomado evidentemente, por el psicoandlisis. En efecto, lo que caracteriza este nuevo periodo es la influencia dominante que ejercen sobre la clinica infantil las ideas psicoanaliticas, que pretenden de ahora en adelante, estructurar ampliamente la gestién. El descubrimiento de que toda manifestacién psicopatolégica es el resultado del conflicto psiquico, y que ese 0, en su expresién actual en el adulto, repite la historia infantil del sujeto, toma en el cuadro de la clinica infantil una resonancia muy particular, puesto que es de una situacién conflictual actual, 0 por lo menos reciente, que dependen entonces las perturbaciones psicolégicas. Por otra parte, un montén de manifestaciones patolégicas de la clinica pedidtrica hasta entonces dispersas (“Aux. Quatre coins du monde”), pueden de aqui en adelante aparecer sobre el modelo de la histeria como forma de conversién 0 de expresién sustitutiva de las dificultades que encuentra el nifio en su vida interior y en sus relaciones con el medio ambiente. En ninguna otra parte el modelo psicosomatico ha tenido una extensién tan rapida y esclarecedora como en {a Psiquiatria infantil. Esta nueva etapa estd caracterizada por la colaboracién con los pediatras, que ilustra bien el término de paideo-psiquiatria. Aparece asi una clinica nueva bastante rica. Junto a la consideracién nueva de alguna de las categorias del periodo precedente (neurosis y psicosis del nifio), incluso de la reinterpretacién de la herencia de la primera etapa (manifestaciones caracteriales y psicéticas de los retrasados verdaderos), se desprende un inmenso campo: - Enfermedades psicosométicas propiamente dichas; - Trastornos de comportamiento y manifestaciones afectivas patolégicas; - Perturbacién del desarrollo de las funciones elementales: motricidad, suefio, funciones esfinterianas, palabra, etc. Numerosas de estas adquisiciones de la clinica psiquidtrica del nifio, reordenan nociones anteriores menos fecundas como trastornos llamados constitucionales de la etapa precedente: hablar de constitucién perversa en el nifio a propésito de un robo no es igual que considerar al nifio que roba, como manifestando un tipo de comportamiento que tiene un valor expresivo y simbélico particular, junto también a la mentira o a la fuga, pero asimismo la anorexia, la enuresis, o el tartamudeo Por otro lado, hay que notar que para los que son los trastornos con expresin somética, las nuevas adquisiciones a menudo se hacen a favor de un contrasentido histérico que toma su valor de interpretacién retroactiva. La medicina del siglo XIX describfa un montén de neurosis de érgano, es decir, perturbaciones somaticas funcionales de un érgano o de una funcién sobre la base de un disfuncionamiento del sistema nervioso local: se trata de una concepcién claramente somética. Un medio siglo mas tarde la palabra neurosis, hablendo conocido a través de la obra freudiana una mutacién capital, pasa a significar: trastorno psicégeno. Todo lo que fue llamado anteriormente neurosis deviene entonces sospechoso de psicégena para aquellos que perdieron el sentido original del término. Asi el asma, los tics, etc.; a veces el contrasentido deviene evidente y extravia la investigacién, como para la epilepsi La integracién de las nociones que emergen del psicoandlisis va a efectuarse de dos maneras: por yuxtaposicién en Europa, en los que los grandes tratados de los afios “30” los de Pichén (1936) y de Robin (1939) en Francia, el de Tramer (1949) en Alemania, son muy caracteristicos, desde esta perspectiva. Pero esencialmente es en la lengua inglesa, una concepcién de conjunto la que va a destacarse; hacen de la clinica psiquidtrica del nifio un todo homogéneo: el tratado de Kanner, cuya edicién es de 1935, y que continua siendo la obra 6fundamental de referencia en ese campo, es el testimonio de ello. Lo que va a permitir tal integracién son las concepciones psicolégicas dominantes en los EE,UU.; desde el comienzo del siglo, en el conjunto del campo psicolégico, incluida la psicopatologia, las mismas permitirén una penetracién facil y répida, o més bien una anexién tan cémoda de las tesis psicoanaliticas, a saber, al funcionalismo. EI funcionalismo americano es mas..bien un pensamiento, que un cuerpo doctrinario, una gestién intimamente inscrita en la vida americana como lo destacaron todos aquellos que hicieron el estudio. histérico; esto prueba su facilidad para asimilar todo sistema de ideas de origen diferente, del psicoanidlisis a la teoria del gestalt pasando por el paviovismo; prueba también su fuerza de contagio sobre los inmigrantes, aun sobre los ya formados como Adolf Meyer, cuya formacién es la de un psiquiatra suizo, alumno de Forel, al igual que Bleuler; funda la nueva escuela psiquidtrica americana y le insufla el pensamiento funcionalista, que habla adquirido en ese lugar en contacto con William James y de J. Dewey. Lo que caracteriza al. funcionalismo es su oposicién al elementalismo que domina | Psicologia europea del siglo XIX, la que fundamentalmente permaneci asociacionista, es la idea de que el organismo es un todo espiritu y cuerpo, y que ese todo esté comprometido en una tarea permanente y vital de adaptacién al medio ambiente. En este cuadro el psiquismo es una funcién, funcién util de mediacién entre el medio ambiente y las necesidades del organismo, hay que dedicarse, pues no al estudio de los elementos separados del conjunto que pierden asi su sentido (representaciones, afectos, actos voluntarios, percepciones, etc.), sino a determinar la funcién de tal o cual actividad psicolégica, Del funcionalismo surgié el conductismo, que finalmente de alguna manera es una psicologia aplicada. Con este mismo pensamiento Meyer se incluye de entrada en una polémica contra las concepciones organicistas de Kraepelin y de los diagnésticos destructores que se enlazaban a ellas. La enfermedad mental le parecla que debia ser comprendida, no como el aspecto mental de una lesién cerebral, sino como una conducta que tiene una funcién y un sentido en relacién a la historia del enfermo, a su trayectoria pasada, a su situacién presente, a sus capacidades psicoldgicas, estado somatico y cerebral incluido. Por otro lado es un pragmatista preocupado por ia terapéutica con la que se abordaba estos problemas. Se comprende que Meyer formara parte de los auditores de Freud, durante su conferencia en 1909, y que sea unos de los miembros fundadores de la Asociacién Americana de Psicoanilisis, a pesar de su ambigiiedad en su sostén critico. También le permite a Kanner abrir bajo su égida el primer servicio de Psiquiatria infantil, y prefaceard la primera edicién de su tratado. Se comprende ahora de donde vienen los conceptos que estructuraron el campo recientemente conquistado de la clinica paidopsiquiatrica: la nocién de patologia de las grandes funciones, con su expresi6n en los trastornos del comportamiento. En segundo plano, los conceptos explicativos representan por un lado el rol de los conflictos emocionales en el desarrollo, y por otro lado, los factores constitucionales y del impacto de los trastornos de la personalidad “emanando enfermedades psiquicas” como dice Kanner. El telén de fondo sobre el que se dibuja esta Psicopatologia est4, por otra parte, constituida por los trabajos de Geseli, de inspiracién funcionalista y conductista, sobre el desarrollo psicolégico del nifio, La inmensa masa de materiales de observacién que Gesell retine a través de una investigacién sistemdtica, permiten que los clinicos dispongan de una escala comparativa flexible, pero precisa en el examen de los nifios. La descripcién de Kanner, en 1943, del sindrome autistico precoz, que en lo sucesivo lleva su nombre, es un ejemplo del valor heuristico de tal empresa; a partir de las preciosas descripciones de Gesell, aquél puede destacar la considerable precocidad de! detrimento 7relacional en un tipo de casos, diferenciéndolos de las esquizofrenias del nifio, mas tardias, como asi también la ausencia de adaptacién postural de esos nifios al ser tomados en los brazos, levantados y finalmente acariciados por el adulto. Desde esa época la progresién de la clinica psicopatolégica del nifio se efectia esencialmente por intermedio de los estudios psicoanalistas, y se puede decir que ella es cada vez menos separable de ‘los esfuerzos psicoterapéuticos que le son consagrados. Esto es lo que da cuenta de la estructuracién bastante particular de la clinica paido-psiquidtrica, mientras que la clinica psiquidtrica de! adulto tiene un origen pre-psicoanalitico y permanece profundamente marcada por el pensamiento médico que la constituyé, la clinica del nifio, remarquémoslo, solo ha podido constituirse sobre bases muy diferentes. As{ pudo integrar los caracteres particulares de la patologia que constituye su campo: su enlace estrecho al desarrollo psicolégico del nifio por un lado, y por otra parte, su labilidad, es decir la gran mutabilidad que conserva el nifio en su estructura mental. El segundo cardcter esta ligado al primero y explica el fracaso de los métodos cldsicos en la clinica infantil: alli es imposible definir trayectorias tipos, estructuras inméviles en la que la evolucién ya esta inscripta en los datos del comienzo, excepto quizés en la patologia mas grave, en definitiva la primera que fue bien descripta, Ese cuadro conceptual mas cldsico, de inspiracién medica, por otra parte, de no dejar de plantear problemas en fo que concierne al adulto, ya lo desarrollé en otra parte. Cuadro tedrico y metodologia clinica Si se hecha una mirada al conjunto de este largo proceso histérico y sobre los tres periodos bastante diferentes que recubre, se nos presenta répidamente algo que no esté claramente inscripto en la idea de una clinica: la importancia de las concepciones, de las teorias psicolégicas (en sentido amplio) en la que se inscribe la clinica psiquidtrica del nifio, a lo largo de su desarrollo. Lo que determina las preguntas, las investigaciones, las observaciones de los clinicos, es la mirada que hacen de la infancia, la concepcién que sostiene de su desarrollo, y de su rol en la formacién del adulto. Durante los dos primeros periodos, el nifio es concebido esencialmente como un adulto “en potencia” en el sentido aristotélico: el adulto no es solamente el término de su desarrollo sino también es su Unico contenido y su sentido ultimo, Por otra parte, la Psicologia del nifio solo comienza a existir realmente como campo auténomo a fines del siglo XIX, con los trabajos pioneros de Taine y de Darwin, luego las obras de Pérez, de Preyer y de Sully. Antes de esta época, hay que buscar las concepciones clisicas sobre las infancias en las doctrinas pedagdgicas. Desde esta perspectiva al fin del siglo XVIII se observa el levantamiento de la hipoteca cristiana sobre la naturaleza esencialmente mala del hombre, es decir, definitivamente del nifio antes de cualquier enderezamiento educativo. Por todos lados, perdiendo fuerza, esta concepcién pedagdgica deja su lugar a las. tesis surgidas del humanitarismo, marcadas por la creencia en la naturaleza fundamentalmente buena e indefinidamente perfectible del hombre. Sin embargo, una cierta tensién reina allf entre aquellos herederos de Rabelais, que parecen empiristas y teéricos del progreso, y aquéllos que estarian a lo mejor en la linea de Montaigne, en donde se encuentran los filésofos empiristas o innatistas. - Los primeros siempre ponen su confianza en el conocimiento, en las “humanidades”, para trasmitir al nifio la civilizacién que hard de él un hombre y un hombre siempre mejor. Asi Comenius habla de “fabricas de humanidad” en relacién a las escuelas; - Los segundos, en los que Rousseau es Ia figura de proa, esperan mas bien de la experiencia a la que va a ser confrontado, el desarrollo natural delque es susceptible. El educador dirige hdbilmente entre bastidores este encuentro con la vida. Pero tras esta oposicién superficial (controversia empirismo-apriorismo), las dos tesis tienen en comin la idea de que el hombre se hace. Como dice Herbart, “el educador frente al nifio es el representante del hombre que él sera mas tarde”; él es.quien debe hacer que “el hombre devenga verdaderamente hombre” (Comenius). Su optimismo, su fe en la perfectibilidad humana de hecho esta al servicio-de su adultomorfismo, bastante perfectible en su estilo decididamente cognitivo, en lo que tiene que ver con la teoria del desarrollo. De hecho, el hombre esté alli presente desde la infancia en las “facultades mentales” que le permitirén devenir aquello que estaba destinado a ser. Para ello no necesita mds que una cierta dosis de informacién, para hablar en un lenguaje moderno, esta informacién puede ser pensada en términos de saber 0 en términos de experiencia. Esta es.la idea que finalmente autoriza el optimismo del Itard, como asi también el pesimismo de Pinel, puesto que este ultimo piensa que las facultadés.mentales estén afectadas en Victor y que por lo tanto son incapaces de utilizar.la experiencia para hacer del nifio salvaje un hombre civilized. Sus concepciones son las mismas, unicamente un problema de diagnéstico los separa, que Pinel, mas informado, plantea correctamente. Séguin sostiene la educabilidad de los idiotas, piensa que mas que estar afectado en ellos el intelecto, es decir la facultad de percibir y de concebir, lo esté la voluntad, y que entonces si el educador puede sustituir el sentido propio (por otra parte é1 mismo no se priva de ello), obtendré inmensos progresos del idiota, a condicién de darle mascado, de alguna manera, el trabajo. En la medida en que el siglo XIX avanza hacia su término, el desarrollo psicolégico del nifio es concebido de manera cada vez mas psico-fisiolégico: de la integridad de sus érganos cerebrales depende la aparicién de sus facultades mentales, pensando mas en términos sensorio-motores y reflexolégicos. Esto es lo que va a justificar la primera clinica psiquidtrica del nifio: el cerebro del nifio es susceptible de dafios homélogos al de los adultos y de manifestaciones “somato- psiquicas” del mismo orden. Aunque, lo que va a permitir la formacién de la clinica paido-psiquiatria moderna es la constitucién de una verdadera Psicologia del nifio y de su desarrollo. No solamente la infancia tiene su propio orden de existencia y de racionalidad, sino que més bien aclara en lo sucesivo, el devenir del adulto, Fundada sobre una amplia base empirica pero también sobre una conceptualizacién surgida del psicoandlisis, esta nueva orientacién psicolégica sirve de telén de fondo a la investigacién clinica en Psiquiatria infantil desde hace un medio siglo. Antes evocamos el rol de los trabajos de Gesell en el descubrimiento de Kanner. Para seguir en ese campo tan rico de las psicosis infantiles, la relacién estrecha de la clinica a la Psicologia del desarrollo, como asi también a la psicoterapia, es evidente en Margaret Malher, en Frances Tustin, como también en Winnicott o en Francoise Dolto. Esto es lo que me hace decir que ya no se trata alli propiamente hablando de clinica psiquidtrica, es decir clinica pura, disciplina enteramente fundada en la observacién y en la descripcién de los estados patolégicos, tal como pudo funcionar a lo largo de los ciento treinta afios de la historia de la psiquiatria cldsica, aquella del adulto. éCémo dar cuenta entonces de esta disparidad entre la constitucién de la clinica psicopatolégica de! adulto y aquella de! nifio? Es aqui que el desarrollo histérico de la clinica infantil nos permitiré aclarar una condicién secreta, de alguna manera oculta, totalmente clinica, puesto que viene a interrogarnos enlo que concierne al adulto sobre el fondo psicoldgico que también podria guiar bastante al clinico. La respuesta es evidente, y fue solamente formulada por el Unico gran epistemélogo que conocié la clinica psiquidtrica, Karl Jaspers, este problema lo gufa a lo largo de todo su gran tratado, monumento de Ia clinica alemana en su ultima fase. Lo que subraya Jaspers, es que todo el trayecto del clinico en Psicopatologia est guiado por lo que él tlama “relaciones de comprensién”, es decir el esfuerzo de representarse lo vivido por el enfermo, en sus estados sincrénicos (es la comprensién estatica o fenomenolégica) y en su desarrollo, 0 antes bien en su engendramiento diacrénico (es la comprensién genética). Sobre esta base finalmente compartida por todos los autores de la época, Jaspers operard la distincién entre la patologia constitucional comprensible y fa patologia no comprensible que corresponde a los casos de etiologia orgénica, y las grandes psicosis llamadas “endégenas”. Pero lo que en realidad nos interesa aqui es lo que alli se devela de la trayectoria clinica y de sus bases: un factor subjetivo guia de hecho esta actitud que se pretende objetiva. Por otro lado, esté presente en la misma delimitacién del campo a observar, puesto que la distincién de lo normal y de lo patolégico es originaria y anterior a la investigacién clinica. Pero él luego continua para estructurar la tarea de diferenciacién y de clasificacién: el observador utiliza alli sin cesar lo que se podria llamar esquematicamente su intuicién psicolégica, su conocimiento espontdneo, personal, de los hechos mentales, y sélo eso le permite comprender y clasificar lo que el enfermo ‘experimenta y dice experimentar; sélo eso le permite también no comprender, para seguir a Jaspers, y de hacer de esta no-comprensién un indice epistemolégico pertinente. El sindrome de influencia, el automatismo mental, le sirve a Jaspers de modelo de lo no-comprensible; por otra parte es la misma concepcién la que guia a Clérambault cuando opone la psicosis con base de automatismo mental a las psicosis pasionales, simples desviaciones de un proceso normal, es decir banal. Si nos volvemos ahora al nifio, todo se aclara: lo que impedia a la clinica psicopatolégica del nifio constituirse antes que parezca una Psicologia del nifio digamos suficiente, es la ausencia de toda comprensién del observador adulto, de toda comin medida entre el adulto y el nifio. EQué es normal y que es patolégico? Esta pregunta basica no se podia responder mas que en los casos extremos. éY como dividir y clasificar lo que es patolégico cuando no tiene ninguna idea de lo que se divide y como tomarlo? Desde esta perspectiva, la clinica dei nifio se encontraba en una posicién cercana a la psiquiatria animal, en tanto que el lenguaje, aun cuando esté presente, a menudo es inoperante para transmitir las vivencias subjetivas, y que el observador, de todas maneras, tiene muchas dificultades para representarse, sin una formacién anterior, los estados de consciencia del nifio; en el mejor de los casos, estos Ultimos permanecen mds como construcciones que como aprehensiones directas. Por afiadidura, lo hemos visto, la mayor parte de la clinica psicopatolégica del nifio se presentaba como la marca de trastornos somaticos 0 funcionales. Todo esto explica el recurso de categorias importadas sin critica de la clinica del adulto. Contrariamente, la clinica moderna del nifio, tal como se estructuré sobre bases auténomas, luego de un medio siglo, ofrece actualmente a la Psicopatologia un modelo de trayectoria y de conceptualizacién ampliamente separadas de los paradigmas médicos,-que contintian marcando la clinica del adulto- y fuertemente impregnados de los métodos psicoanaliticos. No hay nada sorprendente en el hecho de que juegue en lo sucesivo un rol guia, que ‘ocupe una funcién de apertura para el conjunto de la clinica. 10Correccién C TALOU (UNLP) (1)(Traduccién castellano Malentendido, 3, mayo 1987) Bibliografia Amar, R. (sf) Essai sur I’ évolution de la nosographie des psychoses infantiles, Thesis de Bordeaux Bercherie, P. (1986). Los fundamentos de la clinica, Buenos Aires: Manantial Bercherie, P. (1993). Genese des concepts freudiens. Paris: Navarin Emminghaus, H. (1887). Die psychischen Stérungen des Kindesalters Tubingen Homburger, A. (1926). Vorlesungen tiber Psychopathologie des Kindesaiters Berlin: Springer. Ireland, W. (1849). The Mental Afflictions of Children: Idiocy, Imbecility and Insanity. London: J. and A. Churchill. Itard, J. (1804). Rapports et memoires sur le sauvage de I’ Aveyron. Paris Kanner, L. (1973). Childhood Psychosis. Washington Winston Kanner L (1972).Psiquiatria infantil, Buenos Aires: Paidos Lidz, T.; Meyer, A. (1973). Psychobiologie et psychiatrie dynamique. Confrontations psychiatriques ,11. Manheimer, M. (1899). Les troubles mentaux dans | “enfance. Paris Maudsley, H..(1883). La Pathologie de I esprit. Paris, Moreau de Tours, P. (1888). La folie chez I enfant. Paris: Bailliére, Pichon, E. (1933). Le développement psychique de l'enfant et de I'adolescent. Paris: Masson Pelicier, Y. et Thuillier, G. (1980). Edouard Seguin. «L.'instituteur des idiots » Paris: Robin, G. (1939). Precis de Neuropsichiatrie infantile, Paris: Do! Seguin, E. (1843) Hygiene et education des idiots. Paris Strohmayer, W. (1910). Voilesungen iber die Psychopathologie des kindesalter". Tubingen. ‘Tramer, M. (1949) Manuel de Psychiatrie infantile general. Paris: PUF Tran-Thong (1964) Los estadios de! nifio en la psicologia evolutiva: los sistemas de Piaget, Wallon, Gesell y Freud. Madrid: Pablo del Rio (traduccién castellana 1980)