MODELO DE SOLICITUD ANTE LA AUTORIDAD DE SALUD COMPETENTE REGIONAL Sofior. DIRECTOR REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA ASUNTO: Solicitud de “REGISTRO DE ACREDITACION DE SERVICIOS DE APOYO AL MEDICO OCUPACIONAL” De mi especial consideracin: yo (nombres y apelidos) y ON! N° representante legal de Ia empresa con domiciio legal. «en yRUCN® solcito a usted disponga a quien corresponda 52 me otorgue el "REGISTRO DE ACREDITACION DE SERVICIOS DE APOYO AL MEDICO OCUPACIONAL", para lo cual presento como minimo el desarrollo de ls siguientes actividades: 1) Laboratorio Cnico 2) Toxicobogia 3) Retlologi (Rx) 4) Espirometria (Neumologia) 5) Auiomera (Otoninolrngotogia) 6) Cardioogia 7) Oftamologia 8) Odontologia 9) Psicologia Ocupaconel 10) Otros ( especifca) Para ta efecto, adjunto al presente: 1. Recibo como derecho de pago de acuerdo al TUPA de la DIRESA Cajamarca 2. Formulario Registro de Acreditacién de Servicios de Apoyo al Medico Ocupacional 3. Expediente Técnico ( de acuerdo al orden segin requsios establecidos) Shr otro particular, es gracia que espero alcanzar por ser de justia. NOMBRE ¥ APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGALFORMULARIO REGISTRO DE ACREDITACION DDE SERVICIOS DE APOYO AL MEDICO OCUPACIONAL 4,_DEL SOLICITANTE Ta Nombre o Razin Socal 12 RUC TS Represenianie Legal Ta ON TS Direcibn: riCatenz. Witt [ UiBIAAHHSocorOtes 6 Diet 17 Provincia 18 Departamento 7 Teléfono 110 Fax TAT ema | 12, Auton se me noiique observaciones via Foc Comeo eecrénico: ] Mesa Partes: C1 Pagina Wed: C1 2_DELESTABLECIMIENTO 7. Direccin: JrJCalllMZ Wilt Ub AARRISecioOIros 22 Disio 23. Provincia 2a Bepartarento 76. Talon 26 Fax 27. emal 3._DELRESPONSABLE DEL SERVICIO DE APOYO AL MEDICO OCUPACIONAL ‘34 Nombre y Apetidos 32 ON 33 Dreccion: InCaleZ Wi ib RHHISeciorOtros ‘34D ‘35 Provinga ‘3 Departamento 37 Teltono ‘3B Fax 39 onal S10 ESPECALIDAD Bat NPN SHRNE "3713 FORWACION EN SALUD OCUPACIONAL RESIDENTADO a wacsTRA =O POR EXPERIENCIALABORAL = | S.14 ANOS DE EXPERIENCIA ~ 4,_ ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL. ‘ACTIVIDADES. NOMBRE DEL PROFESIONAL PROPUESTO ‘aboratorio nin (*) Toricoogia Raxioioaia (Rx) (*) Espiromevia (Neumologa ‘Augometria (Otorinolaringologia) = Cardilonia (ftainogia (Odontologia Peiclogia Ocupacional 2 PP FPFP P= ‘Otros especticar (tos toni a a dara eins bse Toga Rag at woe tr ean cman ee ‘ewer eget CESS SORGUS cnc aoe ccomene seats ipso eos bras ean aaa {yy seetgemageesncipciae pers epee no AMOIeyocroasv9) \wrovyo1guv20%19313 (wgo109NnvroNn010} ‘ynuaovany xjoctownan) ‘yeaWouess xa) yotooe comns ono.vaoan aiviut ANoISWay sayoavivevas so130 ‘ams 71 3a YONWTIDIN a NODWAWOS Ni Noowu: Season. | Noo | aww | ovarmoaiss | ovaniw | "Rusa | MORO ‘seamady 43481808 ‘yulanoy ano ano olsas0¥4 saavarnav o/h svaey and N30NY anna ow | ot oy NooNuSHL sons ‘STIVNOIS3IOUd SOT 3G *°S“yeucysejoud epeo ap epeyuasasd ugi2equawn2op o/A epIA ap efoy | UOD 41p!DUIO9 upIAgaP SOLE 507 :@ION “wnoDvand0 vi90102154 oroinoao.‘OnIL334OD OLNAININALNWW 73 3410389 3ND OINSH4NDON BVINNTOY (ae ‘ONIINSATN OLNSININALNYV Ta aLI03¥DV 370 OLN3WN20 WANA (a) Teel OALDRUOD | {.) ONUINEREE NODDY COLNaIWINaINYA | OLNSININSLNYN 335 .N odo" you sayy | von30320N4 ‘oaino3 ‘owuin vias | _omuin vas OUNaIWINaINY ‘va and wsudi3 OLNaIWvdinda 130 °9Declaro bao jramento que a informacion proporcionada os voraz Fecha ‘NOMBRE V APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL que sera titular del Registro