Dirección de Cultura y Educación

Secretaría de Asuntos Docentes

LOMAS DE ZAMORA

SI NO 108 A 108 B EMERGENCIA

INSCRIPCION POR 1era. VEZ , PARA
(TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA)

Distrito ________________________ Fecha ____ / ____ / ________

DECLARACIÓN JURADA - IN FINE / EMERGENCIA
Cobertura de provisionalidades y/o suplencias

TIPO DOC. Nº DOCUMENTO SEXO CUIL APELLIDO Y NOMBRE

Nacionalidad ________________________ Fecha Nacim. ____ / ____ / ____ Lugar _______________

Domicilio ______________________________________ Localidad ___________________
Cód. Postal __________ Teléfono _______________________ Es jubilado? ____________

TÍTULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES

(Reconocidos por la Comisión Permanente de Estudio de Títulos)

TÍTULO-CERTIFICADO % MATERIAS
EXPEDIDO POR: Nº REGISTRO FOJAS
CAPACITACIÓN DOCENTE APROBADAS

Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes.

Acompaño _________ fojas

_____________________________
_______________________________
Firma del interesado Firma funcionario interviniente

Dirección de Cultura y Educación

Secretaría de Asuntos Docentes
CARLOS CASARES
SOLICITUD Nº

TALÓN DE RECIBO PARA EL ASPIRANTE

Apellido y Nombre: _________________________________________________________________DNI-____________________

Niveles y/o Modalidades en que se inscribe: __________________________________
Documentación entregada: ______________ folios.
Fecha: _____ / _____ / ________

__________________________________
Firma funcionario interviniente

USO INTERNO DE SECRETARÍA DE ASUNTOS DOCENTES

Corresponde incluir en:
108 “A”: ________ 108 “B” ÍTEM: _______ EMERG. ÍTEM _______ / CATEG. ____________
CARGOS/CÓDIGOS _____________________________________________________________

Dirección de Cultura y Educación

Secretaría de Asuntos Docentes
LOMAS DE ZAMORA

SOLICITUD Nº
TALÓN DE RETIRO PARA EL ASPIRANTE

Apellido y Nombre: _________________________________________________________________DNI-_____________________

Fecha de Inscripción: _____ / _____ / ________

__________________________________
Firma funcionario interviniente