ANEXO Nº 03

FORMATO DE RENDICIÓN DE CUENTAS POR GASTOS DE VIAJE

NACIONAL

FECHA:

INFORMACIÓN A SER LLENADA POR EL TRABAJADOR

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

CENTRO DE LABOR O UNIDAD MINERA:

ITINERARIO DE LUGAR DE ORIGEN DIRECCION LUGAR DE DESTINO DIRECCION LUGAR DE RETORNO CUIDAD O ORGANIZACIÓN
VIAJE

FECHA DE SALIDA FECHA DE RETORNO

HORA DE SALIDA: HORA DE RETONO:

Nº DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN

VIÁTICOS
Nº DE PASAJES Y
Nº ALIMENTACIÓN TOTAL
FECHA CONCEPTO COMPROBAN GASTOS DE
ORDEN ALOJAMIENTO TUUA GASTO
TE DE PAGO DESAYUNO ALMUERZO CENA TRANSPORTE
S/. S/. S/.
1 0.00
2 0.00
3 0.00
4 0.00
5 0.00
6 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
IMPORTE TOTAL GASTADO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
MONTO TOTAL SOLICITADO

TOTAL GASTADO 0.00

IMPORTE OTORGADO

IMPORTE A DEVOLVER 0.00

SUSTENTO EN CASO DE AMPLIACIÓN DE LA COMISIÓN Y/O MODIFICACIÓN DEL GASTO

INFORMACIÓN A SER LLENADA POR ADMINISTRACION O RRHH DE LA EMPRESA HIDROSISTEMAS BAJA

VIÁTICOS
PASAJES
TOTAL

_______________________ ______________________________ _______________________

ADMINISTRADOR RRHH TRABAJADOR
HIDROSISTEMAS BAJA del PERU HIDROSISTEMAS BAJA del PERU