SUMMARY ‘ne article presents the four principles of bioethics in its already classical formulation by Beauchamp and Childress, Principles of Biomedical Ethics (1994): respect for autonomy, non maleficence, beneficence, and justice. After a brief historical Introduction, the content of each one of the princi. les Is examined. Principles are general rules that guide action, but they do not function as precise action guides that tell us in each concrete situa- tion how to act. Therefore, principles must specified, if they are yuing to be able to guide our conduct surpassing ethereal generality. For Beau- champ and Childress the four principles are binding prima facie. Prima facia obligations must ha fulfilled unleee there fe a conflict with an equal or stronger obligation. When we face a conflict we need to balance the prin- ciples and rules. Balancing consists of deliberation about the relative weights of specified principles in a concrete situation. Principles have been seriously criticized during the past few years. This paper pays special consideration to D. Gracia’s hierarchical ordering of the four principles and to Gert, Culver, and Clouser’s common morality theory as an alternative to rinciplism. Esto artigo apresenta os principios da bioética sequindo sua jé cléssica for- mulagao na edigéo mais recente da obra de Beauchamp e Childress, Prinal- ples of Biomedical Ethles (1994): autonomia, néo- maleficénciae justica, Anos ‘uma breve introdugso histérica, examine-se 0 contetido de cada um dos prin- \ipius euniidos ne proposte de Beauchamp @ Cnhilaress. Us principios s80 nor- ‘mas gerais que orientam nossas acoes, mas néo nos dizem como agir em cada situaeéo concreta. Em funcao disso os principios tém que ser especifica- des. Oe quatro principive o80 eonaiderados de printe fecie, ou seja, cada in doles se impée como obligatério, a nao ser que ocorra um confilto com outro daver moral de igual ou maior valor ne situapéo concreta, Os conffictos entre @8 principios especificados séo resolvidos através da pon- deracéo. 4 pondaragéo é um processo de deliberagao racional para determi- nar que abrigagées morais devem prevalecer na situapao concreta analisade, A bioética baseads nos principios tem recibido muitas criticas, Nosso trabal- ho examina fundamentalmente a proposta de um ordenamento hierérquico dos prineipios na avaliagéo de Diego Gracia, assim como a sugerida por Gert, Culver @ Clouser.1. HISTORIA DE LA FORMULACION DE LOS PRINCIPIOS 112 de julio de 1974, el Presidente de los Estados Unidos firmé un pro- yecto de ley que ha venido a ser conocido como National Research Act (Ley Nacional para la Investigacién Cientifica). La nueva ley creaba una comisién encargada de estudiar las cuestiones éticas relativas a la investigacién cientifica en los campos de la biomedicina y de las clencias de la conducta (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research}. La creacién de la Comisién respondia, al menos en parte, a la conmocién de la opinién publica por la reve- lacton de algunos de 108 abusos comeridos por los Investigauor es ei el ma" jo de los sujetos humanos en sus experimentos. La Comisién tenia la mision de revisar la normativa del Goblerno Federal de los Estados Unidos a propést- to de la inveatigacisn clontifice, con el fin de protogor lac dorachee y ol bi estar de los sujetos humanos. Se le encomend6, ademés, la tarea de formu- lar principios generales que pudiesen guiar, desde el punto de vista ético, la investigacién futura. Fl informe final de a Comisién. conocido como Belmont Report, publicado en 1978, identificé tres principios generales fundamentales: 1) respeto por las personas, 2) beneficencia y 3) justicia.” La propuesta de Beauchamp y Childress -no olvidemos que la primera edi- cién de Prinelples vio la luz pablica en 1979- desarrolla los principios enun- ciados por la National Commission en el informe Belmont. El principio de res- peto por las personas ¢e interpreta on este Informe en la clave netamente autonomista que va a ser posteriormente distintiva de la obra de Beauchamp y Childress. Segin el Informe Bolmont, el principio de respeto a las personas Se apoya en dos convicciones morales fundarnentates: 1) se dete Water fas personas como agentes auténomos y 2) se deben tutelar los derechos de las personas cuya autonomia esté disminuida. De estas convicciones se des- pronderian, siempre aogin ol Informe, doe obligaciones morales: 1) ol raco- nocimiento de la autonomia ajena y 2) la proteccién de las personas cuya autonomia esté comprometida. El reconocimiento de la autonomia ajena implica que las opciones de las personas auténomas se deben respetar, siem- pre y cuando no lesionen la autonomia y los derechos de terceras personas. El principio de beneficencia incluirfa tanto la obligacién de no hacer el mal (a ‘no maleficencia) como la de promover el bien ajeno. La justicia se entiende desde la perspectiva de la justicia distributiva. La propuesta tedrica de Beauchamp y Childress en Principles se inspira en ef Informe Belmont, desarrollando y profundizando su intuicion fundamental en cuanto a los principios generales de la ética de la investigacién. Beauchamp¥ Childress amplfan el campo de accién de los principios, que ya no se limitan al émbito de la investigacién sino a toda la actividad biomédic: 2. EL CONTENIDO DE LOS PRINCIPIOS EN LA PROPUESTA DE BEAUCHAMP Y CHILDRESS Aurique la obra de Beauchamp y Childress no agota de'ninguna manera la bioética basads on los principios es, sin duda, fa propuesta que ha tenido mayor fortuna: Tene razén Dieao Gracia cuando afirma aue sin este libro no '8e puede ehtender la historia de Ia biostice: La bioética aparecis hace unos veinte afios, cuando se puso a punto un patti cular sistema de manejo de valores y resolucién de confiictos. Como es bien sabido, fue la llamada “teoria de los cuatro prircipios”, formulada por vez pri- ‘mera por Beauchamp ¥ Childress on’ 1979, en su lio Principles of Biomedical Ethiés, sin el cual es imposible entender toda la historia de la bloéti¢a. Todas las teotlas se han construido hasta el dia de hoy en diélogo con ésta, ya-en favor, ya en contra suya? Precisamente por eso expongo con detenimiento la propuesta de Beauchamp Y Childress arites de pasar favista, si bien de modo somero, a la discusién crf- tica que se ha generado en tomo el paradigma de los principios. 1. EI principio de respeto de la autonomiat Aunque Beauchamp y Childress niegan la existencia de un orden lexicogrétf- 9 ene lus prineipios bivéticus que, como vereinus nds uuelarity, es urte Ue las dificultades sefialadas por sus criticos-, no cabe duda de que el respeto por Ja autonomia juega un papel central en su propuesta, como.en toda la bioéti- 2a angloamericans. Loe autor jinan ol concepte de autonomla.on ol contexto de la toma de decisiones en el émbito biomédico. Se proponen encontrar una comprensién de la autonomia que pormita determinar el campo de accién humana amparado por las normas éticas y Jeaales sobre el consentimiento informado, el derecho a rechazar tratamientos médicos, los deberes relacionados con Ia obligacién profesional de guardar el secreto médico 0 de decir la verdad al enfermo;* a} El-concepto de autonomiat Aunque el concepto de autonomia tiene su origen en la tearia politica, se ha extendido.a los Individuos y 6s esa acepcion que Interesa er nuestro con- texto, La autonomia personal se refiore a la capacidad que tienen las perso-nas para autogobernarse, libres tanto de influencies externas que los con- trolen como de limitaciones personales que les impidan hacer una verdade- ra opclon, come podiia ser una comprensién inodocuada del objeto o las circunstancias de la eleccién. El individuo auténomo obra libremente, en conformidad con un plan de accién que é! mismo ha elegido. Por otra parte, las accionoe do una persona cuya autonomie esté disminuida estén contro~ ladas, al menos en parte, por otras personas y es incapaz, por las razones que sean, de deliberar o de actuar en conformidad con sus desoos y planes. Précticamenta todas las teorias sobre la autonomia admiten que existen at ‘menos dos condiciones esenciales para que las acciones de uno persona sean auténomas: 1) libertad externa, es decit, el agente debe estar libre do influencias externas que lo controlen; 2) agencia (o libertad internal, es decir, el sujeto debe tener la capacidad para obrar intencionalmente’. Beau- champ y Childress exigen que se den tres condiciones, como veremos enseguida. by Personas auténomas y acciones auténomas* Algunes teorlas de la autonom/a se esfuerzan por defini las caracteristicas {que distinguen a le persona auténome. Beauchamp y Childress se intaresan por determinar los rasgos caracteristicos, no de las personas auténomas, sino de las acciones autonomas. Las personas auténomas -es decir, aquellas que poseon la capacidad para auitadaterminarse y reairse a s{ mismas- hacen oca- sionalmente decisiones que no son auténomas, por ignorancia, porque estén deprimides 0 por otros factores internos 0 externos. De la misma manera per- ‘sonas con autonoméa limitada pueden hacer ocasionalmente decisiones auté- rnomas. Por ejemplo, usualmente consideramos que una persona encarcelada tione su autonomia seriamente comprometida. Sin embargo, puede dar un consentimiento matrimonial vido. Una accidn es auténome si el agente moral obra: 1) intencionalmente, 2) con comprensién y 3) sin influencias externas que determinen 0 controlen ‘SU acclOn. Beauchamp y Childress opinan que la intonsionalidad no admite grados. Esté presente o no. La accién es intencional si se hace con adver tencia y conforme a un plan querido (willed , aunque no necesariamente wanted) por el agente’. Sin embargo, la comprensién y la libertad de con- troles externos s{ admiten grados. Por lo tanto, podemos afirmar quo ten diversos grados de autonomia en las acciones humanas. Estas pueden ser mas 0 menos auténomas. Para que la accién sea autnoma basta con ‘que se den una comprensién y una libertad de controles externos substan- ciales. La comprensién no tiene que ser plena ni la libertad de control tiene que ser completa. Naturalmente, no es fécil determinar en qué consists una “ in substancial” o una “libertad substancial de controles exter- os autores piensan que es posible establecer “umbra-les” (thresholds) razonables que marquen Ia autonomia de les decisiones en circunstancias especificas. Es muy posible que los criterios deban ser més, exigentes en ungs contextos que en otros, ©} El principio de respeto por la autonomia: su contenido normative: Hasta shors homes intontado determinar cuéndo el individuo obra aulonome- ‘mente y sus acciones san, por lo tanto, dignas del respeto debido a las-decisio- nes verdaderamente auténomas. No es lo mismo ser auténomo que ser respe- tado como un sujeta auténomo. FI reepeto por la autonomle exige, cuando ‘menos, que: 1) se reconozca el derecho del sujeto moral -de la persona que es capaz de decidir auténomamente- a tener sus propios puntos de vista, 2) hacer ‘sus propis opciones y 3) obrar-en conformidad con-sus valores y creencias. La obligacién de respetar la autonomia exigiré de nosotros; en muchas ocasio- ‘nes, que actuemos positivamente en favor de la autonomia ajena. No basta, en todos los casos, con una actitud respetuosa que s@ abstiene de interferir con as decisiones autonomas de otras personas. Por eso, Beauchamp y Childress sefialan-que el respeto por la autonomia ajona exige acciones y no sélo actiti- des. El respeto exige que hagamos lo que esté a nuestro alcance para potenciar la autonomia de los seres personales. Expresado negativamente, el principio de respeto por las personas y su auto- nomia exige que Ins acciones auténomas de lae personae no coan eometidas Por otras personas a controles externos que fas limiten o las Impidan. Ademés de las obligaciones contenidas en la formulacién negative, el principio de res- eto por la autonomia contiene también obliqaciones positivas. El prin os obliga a favorecer y promover el ejercicio de la autonomia personal, Por so obliga a los profesionales de fa salud a revelar la informacion necesaria Sus pacientes, tanto acerca del diagnéstico como de las opciones terapéuticas disponibles y a obtener su consentimiento informado antes de someterlos a intervenciones terapéuticas. incipio de no maleficencia afirma, esenciaimente, fa obligacién de no hacer dato intencionalmente. Se suele relacionar con la (supuesta) maxims hinoerética dal primum non nocere. A pesar de lo discutible que ee Ie autenti- Cidad hipocratica de esta maxima, no se puede negar que el Juremento hipo- crético -recoge la o! in de no hacer dafo, junto a la de hacer el bier ““Haré uso del régimen de vida para avuda'del enfermo, segtin mi capacidady recto entender. Del dafio y de la Injusticia le preservaré*". En todo caso, no hace falta recurrit a la tradicién hipacratica para legitimer el principio de.no maleficencis en ética y en bioética. Diego Gracia sostiene que el principio de ho maleficencia es el fundamento de la ética médica”. Nos-atreveriamios @ decir més: es el principio bésico de todo sistema moral. Lo podemos encon-trar en ol primer principio del orden moral de ta tradicién medieval: “haz el bien y evita el mal”. Beauchamp y Childress distinguen, con raz6n desde mi punto de vista, el principio de no maleficencia del principio de beneficencia. Aunque la no ‘maleficencia y la benoficencia con similares y no 0s siempre posible hacer una distincién neta entre ellas, unirlas en el mismo principio oscurece distin- clones importantes. Las obligaciones negativas del principio de no malefi- cencia, que nas prohibe hacer dafio (Vor.. no matarés, no robarés, no levan- tarés falso testimonio), son claramente distintas de las obligaciones positi- vas que nos impone el principio de beneficencia (por ejemplo, comparte tus bienes con el necesitado, di la verdad, promueve ta autonom(a ajena, etc.) Los autores de Prinolples afirman que en muchos casos -no siempre desde su punto de vista ya que no existe un orden lexicogratico entre los princi plos- las abligaciones de no maleficencia obligan con més fuerza que las obligaciones de beneficencia. Asi, por ejemplo, fa obligacion de no macer dafio a otra persona, empujéndola al mar a una piscina cuando no sabe nadar, parecerfa vincular con mas fuerza que la obligacién de rescataria si hubiese caido en el ague por accidente. La precedencia de la ne maloficencia no tiene, para ellos, carcter universal Para procisar ol principlo de no maleficencia en ralacién con al principio de beneficencia, Beauchamp y Childress recurren, como en muchas otras cosas, a la ética de W. Frankena. Este dltimo autor une las obligaciones de no meleficencia y de beneficencia en un solo principio, que contiene cuatro obligaciones generales: 1) No se debe hacer mal o dafo. 2) Se debe prevenir el mal o dafo. 3) Se debe remover el mal o dafio. 4) Se debe hacer © promover e! bien. Pare Beauchamp y Childress, el principio de no maleficencia recoge nica y exclusivamante Ia primara abligacién general enumerada por Frankene, ‘mientras que las restantes expresan divarsos aspectos del principio de bene ficencia. El principio de no maleticencia impone una obligacién negativa: la prohibicién de hacer el mal o dafto. La forma légica de las obligaciones de no maleficencla seria: “No hagas X". Se trataria siempre de prescripciones nnegativas prohibiendo una determinada accisn en conducta. Las prescripcio~ nes negativas, sin embargo, no tienen en este sistema el carécter absoluto ‘que tienen, por ejemplo, los preceptos negatives de la fey natural en Ia te0- Jogfa moral catélica.3. El principle de beneflcencia” La vide moral va mas allé de las exigencias del respeto ala autonomia sjenay de la no maleficencia. Ademds de respetar a los demés én-sus decisiones auténomas.y.de abstenernos de hacerles dato, la moralidad también nos exige que contribuyamos a su bienestar. La beneficencia exige que pongamos actos positivas para promover el bian y la cealizacién da los deiiés,..Beau- champ y Childress.examinan dos principios hajo el titula.de beneficenciae.ol Principio de a baneficencle postive yo principio de uid. - z + La beneficencia positva nos obliga # obrar bbenstcamonte en favor de, los domés. z : ~ La utuiaad nos opuga.a comrapesar Ios beneficios y tos inconyeniemtes, estableciendo eb bulance més.favarable posible. 28 0) £1 concepto de beneficend 7 {los autores gothienzan por distinguir fos diversos matices de tres términos estrechamerité emparentadds: beneficencia, benevolencia y el principio de benaficandia: ~ Beneficencia: Por beneficanc inde cualquier accién hecha para beneficio de otrasipersones. = Benavolencia: Por benevoloncia se entiende el rasgo de cardcter o la virtud que dispone a abrar benéficaitienta en favor. de los otros. 2 Principio. de beneficencie:-Se.refiéte' la obligacién moral de obtae para beneficiar a los demés. Muctios.actos de beneficencia son.supereragatorios (es Uecir, 10 gun Ubliyaturival; poru alate una ubligackin yeneral de yuder a los demés a promover aus Interese8 logttimos e importantes. =< “migamente pura, Usualmsiits la accién beneficente conlleva también costes y ilésgos. Esto es particularments.ctorto en of campo de labiomedicina, Las intér- venciones médicas conllevan tipicamente riesao y tienen.contraindicaciones. Por eso Beauchamp y Childréss opinan que es indispensable tener, junto al principio de beneficencla positiva, otro principio que, nos ayude a la hore de poner en la balanza los costos y fos beneficios: el principio de:utiidad,-No debe confundiree con el clésico principio.de la tradicién urtltatista.. En ol sistema de nuestros autores no es, de ninguna manera, el principio.tinico y preeminer Si asi fuese prevaleceria siempre, por encima de cualquier otra.consideraci ‘en casos de contflito. Al principio de utlidad que proponen Beauchampy. Chit dress; se le podria llamar también “principio de praporcionalidad”... >b) 2Es obligotoria ta beneficencia? Algunos autores sostienen que no existen obligaciones de beneficencia en sentido estricto, La beneficencia serfa un ideal moral, nunca una obligacién en sentido estricto. Para empezar, Beauchamp y Childress sefialan que aun- ue no hubiese acciones beneficentes obligatorias, la beneficencia ocuparia Lun pusste de honor on la vida moral. Bacta con ponear on accianoe taloc como ta donacién de un érgano para ser trasplantado a un extrafio. Nadie capaz de darnos una respuesta clara y precisa para todos nuestros dilemas morales, 4. LA CRITICA AL “PRINCIPLALISMO” He intentado exponer, con la mayor claridad posible en un articulo breve, la pro- puesta tedrica de Beauchamp y Childress como prototipica de la bioética basa- {da en los principtos de nivel intermedi, lo que ha venido a conocerse como pprinciplism -que podria vertirse a nuestra lengua como principlism o principia- lismo, siendo esta dltima la traduccion que prefiero-, desde el farmoso articulo do K, Donner Clouser y Bernard Gort, A Critique of Principliae. Durante too siti ‘mos afios se ha dado un amplio debate critico en torno al principialismo™. En realidad, la mayor parte de les propuestas -como la nueva casuistica de Jonsan ¥Toulmin 0 la ética de la virtud de Pellegrino y Thomasme- son complementa- rias al paradigma principialista y no verdaderas alternativas. Desde mi punto de vista, s6!o Gert y Clouser se han esforzado por hacer una ertica a fondo y pre- sentar una genuina alternative al principialismo”. En 1992, Kevin W. Wildes resumia las criticas planteadas a la propueste principialista bajo tres grandes. capitulos: 1) no se ofrece una justificacién convincente de la tabla de principios que se adopta como candnice; 2) no se explica suficientemente la vinculacion entre los principios postulados en ta tabla cancnica; 3) no se explicita suficien- temente el significado de los principios™. EI mismo Wildes reconoce que el esfuerzo por responder a estas criticas supone el abandono de Ia inspiracién ori- sinaria de todo ol proyecto principialista de Beauchamp y Childress: la bisque da de principios de nivel intermedio que permitan la solucién moral de tas cues-tiones bioéticas sin que sea necesario adentrarsé en 1as complejas @ intermina- bles discusiones acerca de les teorias étices y sus fundamentos dltimos™. En realidad, Beauchamp y Childress han tamada Af-cuanta a sus eriticos on tas sucesivas ediciones de su ya clésico libro, hasta el punto que Gert, Culver y Clouser escribjan en 1987 que la cuarta edicién de Principles ha acomodado tan bien las criticas formuladas a las ediciones anteriores que podria no ser ya el principialisme contra el que ellos -particularmente Gert y Clouser- habjen esta- do enfilando sus cafiones filoséficos, al menos desdé'1990 Gert, Culver y Clouser sostienen que el principialismperra en su comprension de la naturaleza misma do la vida moral y do los fundamentos de la ética". Tradicionalmente en la reflexin ética, los princi jentran su significa- do en vl contexte de la teoria moral qua los formula, Asiepor siemplo, el priv cipio de utilidad tiene un significado claro en el contexto de Ia teorla utilitars ta. Los cuatro principios formulados por Beauchamp y Childress son distintos precicamonte por octar decgajados do un fundamonto teérize claro y unifies: do. Son més bien como recordatorios de los tépicas que hay:que.ten cuenta en le toma de decisiones morales. Gert, Culver y Clouser sefialan que solamente el principio de no maleficencia.cualifica como una genuina gu para la accién moral. El principio de justicia manda estar atentos a la equitat- va distribucién de los beneficios y ias cargas en la sociedad, pero no nos dice ‘qué dobe entenderse porjiisticia. En otras palabras, mientras no se admita tuna comprensién detétminada de la justcia el principio no tiene ninguna ut- lidad préctica. Log:principios de autonom(a y beneficencia son, en la opinion de estos autores,.afin més probleméticos. En realidad son formulaciones for- males que recogen los valores morales fundamentales, pero que estén vacios de contenidos-coneretos. Naturalmente que Beauchamp y Childress pueden responder que precisamente por eso los principios tienen que ser especifica- doe. Gort, Culver y Clouser admiten auc 1an de la aepacifcacin al prin- cipialismo es un ecierto que se debe aplaudir®. No obstante, en ausencia de una teor{a:moral amplia es dificil de explicar el paso del principio general a la norma especificada. Opino.que esta critica es acertada. Sin una teorfa moral de fondo.es muy diffcil dar cuerite do la relacién precisa entre los principios ‘gonerales.y las normas perticularés, debido, al menos en parte, a le necesaria vagueded te los, mismos principios ganerales. Cabe preguntarse si los princi- pios, en'su formulacién general, padrign lograr consensos morales entre per- sones.¢on visiones de esta indole muy diversas. Es al menos plausible que los acuerdos morales que se consiguen aplicando los principlos de nivel interme- io.sian | resultady de acueidos subyacentes implicitos en cuanto a la vision moral de fondo, a la visién de la vida buena. Los desacuerdos se conviertan eri disputas irresolubles tina vez que se tocan puntos élgidos entre personas y comunidades con comprencionoe irroconciliablee do la vida buena. Tanto los ro life como los pro choice aceptan -o pueden aceptar- los custro principios “isade la bioétice, pero mientras para unos la realizacién de un aborto es un acto claramente maleficente e injusto, para los segundos es una accién beneficente yy Justa, en cuanto recunoce el derecho de la mujer al dominio sobre su cuerpo. La base del desacuerdo no se da necesariamente en el nivel de los principios intermedios, sino en un nivel mucho mas fundamental. tra grave dificultad del sistema de Beauchamp y Childress es la ausencia de un orden jerérquico o lexicogréfico entre los principios, que permita ponderartos @ partir de subuestos racionales. A nesar de todas tas raglas cue fos autores de Principles nos den para guiernos en la ponderacién, es difcl sustraerse a la idea de que se trata de un proceso intuitivo y hasta arbitrario. Sobre este particular ofrece un correctivo atit Diego Gracia™. E| autor espafiol propone un ardenamien- to jerérquico de los principios, admitido por eticistas de la talla de David Ross, John Rewis y, hasta cierto punto, por el mismo William Frankena. La no malefi- cencia y ta justia tienen prioridad sobre le beneficencia y la autonomia. Nuestro ever de no hacer dano es claramente superior al de hacer el blen. Cabe afirmar otro tanto de la Justicia, Por eso fos demas pueden obligarnos a no hacer dato o 2 no ser injustos, pero no pueden obligarnos a ser beneficentes (fuera del caso de {6 rolaciones eepecialoe), Un acto de astricta beneficoncia debe er dado y recibi- do libremente. Por ende, opina Gracia, la beneficencia se halla intrinsecamente relacionada con la autonomia. El sujeto moral define aut6nomamente su sistema de valores, sus obietivos de vida, su propia idea de perfeccién y felicidad y ast define lo que es beneficente para él. Lo que es beneficente para una persona no lo ‘es necesariamente pera otra ( Vor., una transtusién de sangre no es beneficente para un testigo de Jehova, mientras que lo es para la mayor parte de tas perso- ‘nas). En este nivel, que tiene que ver con la perfeccién y la felicidad, todos somos diferentes y los principios de autonomia y beneficencia obligan a respetar esa diferencia. Aqui estamios en el nivel de fo privado. Pero hay otro nivel moral, que podemos lamar el nivel publica. Porque vivimios ‘en sociedad e6 necesario que haya ciertos preceptos morales que se apliquen a todas par igual. En acto nivel ee ancuontran loe principioe de na maloficencia y justicia. Si los deberes privados entran en conflicto con los publicos, los segun- dos tienen la preferencia o prioridad. Por ende, los cuatro principios de la biosti- ‘ca deben ordenarse en dos niveles: uno privado, aue comprende los print de autonomia y beneficencia y otro piblico, con los de no maleficencia y justicia. ‘Aunque genéticamente el orden privado tiene prioridad sobre ol orden pablico, desde el punto de vista de la jerarquia os a la invorsa. En caso de conflicto entre un deber privado y otro publico, el piblico tiene siempre prioridad. Ciertamente #1 ordenamiento lexicografico de Gracia nos da unos criterios claros para la pon- deracién de fos principios en caso de conflicto. Ademés, nos da unas orientacio- ‘nes més procisas para la especificacién, ya que el contenido concreto de fos prin- clpios del nivel publica es fruto del acuerdo social. Para Gracia, la estructura for 4‘mal de la moralidad humana os absoluta, pero los contenidos concratos los ve construyendo la razén humana mediante la inteligencia y la raz6n. Se trate, por lo tanto, de una realidad dinémica, histérica y soclaimente contextualizada, Solamante el canon biisico de la moralidad que manda la igual consideracién y respeto de todos los seres humanos (y que pienso que Kant recage felizmen- te an la segunda farmulacién del imperative catagérico, al llamado principio de humanidad) ¢6 in mutable y absoluto en cuanto que formal*. Cualquier espscificacién en contradiccién con este canon fundamental de la moralidad debe ser rechazada como inmoral. Pero lo que Gracia hace aqui, ademds de establecer una jerarquia entre los principios, es introducir una teoria de fondo no sélo de la moralidad sino también del conocimiento y, en el fondo, de la realidad misma, que es lo que faltaria -por profesién propia- a Beauchamp y Childress. ‘Sin embargo, como ya he sugerido antes, cabe preguntarse si en realidad falta vee Lovifa de fundy U sf sulatiemw esta Kinplicia v Uistrazeda, porque quled haya también que admitir otro sefialamiento de Diego Gracia -y no sélo suyo- gue la propuesta de Beauchamp y Childress es, en verdad, utilitarista. A partir de esta visién de fondo, es posible lograr algunos acuerdoe eubstantivos -y no s6lo de procedimientos- en la solucién de problemas coneretos. Esa es la opi- nién de H. T. Engelhardt y no creo que esta del todo desencaminada”. Detrés de los acuerdos morales a los aue se lleaa en la resolucién de los casos concretos subyace una visién moral compartida, al menos parcialmente. No se trata entonces de preguntarnos si los principios intermedios, por si solos, bastan para la resolucién de los problemas morales que $e plantean on el campo de la biomedicina. En mi opinicn, es evidente que no bastan. La cuestion es, desde ‘mi punto de vista, si el principialismo bésicamente utilitarista de Beauchamp y Childress y sus cuatro principios del mismo nivel constituyen un marco de refe- tenia vatiafoviutiy para la bivétiva, Nuc ini espuesta ep negative, Creo que la propuesta de Diego Gracia, con el apoyo fundacional zubiriano y el ordenamiento lexicagréfico de los principios en dos niveles, es mucho mas satisfactoria, lo cual no supone de ninguna manera negarle un lugar al rezone lento teleolégico en la compleja estructura del juicio moral™. LA PROPUESTA ALTERNATIVA DE GERT, CULVER Y CLOUSER No quiero terminar estas consideraciones sin exponor los elementos esenciales de la propuesta verdadcramente altemative de Cert, Culver y Clouser, Pare estos autores, la moralidad es un sistema complejo que tiene custro elementosconstitutivos principales: fas normas morales, los ideales morales, la descripcién de las caracteristicas moralmente significativas de las situaciones y un procedi- miento para la resolucién de conflictos. El sistema moral procede a la teoria, 4tica. Esta dhtima es una descripcién y justificacién del sistema moral. Le teoria 6tica tiene la funcién de mostrar que la moralidad es un sistema que las perso- nag rationales ¢ imparciales encuentran aceplable come un sistema pablico que se aplica a todo el mundo. La funcién del eticista es anéloga a la del gramético {que intenta poner al descubierto Ia I6gica que subyace a una lengua, tal y como fa omplean aquellos para quienes oe eu vornéculo. Imparcialidad y racionalidad son dos rasgos constitutivos y esenciales de la moralidad. Esto significa que: 1) las normas morales deben ser comprensibles para todas las personas y, por ende, deben basarse sobre presupuestos cuva negacién seria irracional (Var: ‘que los humanos sufren y mueren y que, como norma general, desean evitar ambas cosas); 2) las normas morales se aplican imparcialmente a todas las per- ‘sonas que estén en situaciones con las mismas circunstancies moralmente rele- vantes, pero sobre esta ultima afirmacién volveremos en el parrafo siguiente. La moralidad -1¢,, el sistema moral- existe para minimizer el sufrimiento y tos anus para todos aquellos @ quienes ampere, Los males 0 dans Yue ENE! nen a los seres humanos se pueden recoger en una list fnita y espectic: la muerte, el dotor, la pérdida de fa libertad y ta pérdida del placer. No existe un ordon loxieagrifico univeresimente vélide que permite ordenar jersrquicamen- te estos males. Una jerarquizacién diversa de los mismos ostd, sin duda, on el origen de muchas disputas morales. Las normas morales son prohibiciones ‘que nos mandan que evitemos causar uno de los males 0 darios que tos sores fhumanos racionales deseamos evitar: no mates, no mientas, no causes dolor, ‘no quebrantes tus promesas. Esancial al sistema de Gort, Culver y Clouser os la distincidn entre normas e idealos morales. Mientras las normas son prohi nes que proscribon la maleticencia y el dafo, los ideales nos inspiran y animan 2 obrar activamente para prevenir 0 aliviar of mal el dolor en of mundo. Las normas morales nos obligan a todos, todo el tiempo y con todos (i.e., impar- claimente). Cusiquier violacién de une regla moral exige una justiticacién. La excepcién que se admite en un caso debe admitirse para cuslquier otra situa- jon con las mismas circunstancias morelmente significativas. Los ideales no puedan vincularnos de esa manera porque no es posible realizarlos todo et tiompo y con todos. Aun la persona més dedicada al cutivo de la vida moral necesita descansar, comer y establecer prioridades en su vida y relaciones. La reafizacién de los ideales morales es loable, pero rara vez puede imponerse como obligatoria, fuera de relaciones especiales en las que un determinado ideal podria considerarse como parte de los dobveros de estado del sujeto moral Esta propuesta tiene ia ventaja de darnos una Getinicton clara ae tas normas morales y un listado praciso de las mismas. También nos proporciona una teo-tfa bésica sobre la vida moral, si bien carece de la vision metafisica que tiene, or ejemplo, fa fundamentacién zubiriana de la propuesta de Gracia. Es una teorfa més bien tenue. Como contrapartida, es preciso admitir que se trata de tuna prasentacién razonable y accesible a personas que no tienen formacién filoséfica. Lamentablements ol espacio dol que disponemos en este articulo ‘no nos permite ahondar més on su prosentacién y ertice, pero debo decir que, desde mi punto de vista, es la nica propuesta tedrica en el actual debate sobre los fundamentos de Ia bioética que considero como una verdadera alternativa al paradigma princinialista. El problema de la vaguedad de los rincipios se pretende resolver usando las normas morales, més precisas y ‘coneretas, como punto de partida y como nicleo de la vida moral. De otra parte, el mismo listado de normas morales qua nos dan estos autores puede ser engafioso en su aparente simplicidad. Las normas que se nos dan (no ‘matar, no causar dolor, no engafiar, etc.) estan ellas mismas necesitadas de un proceso de ulterior especificacién para poder guismos en las decisiones con- Cretas de cada dia. Los autores no nos explican cSmo se hace ese proceso. La distincién entre normas @ ideales me parece, sin embargo, itil y acertade. Recuerda la antigua distincién entre preceptos negativos y positives con la ‘que guarda, en mi opinién, ung relacién de analogte. Se trata, pues, de ura visién alternative que merece un estudio atento. Est, sin emibargo, por verse si puede sustituir el paradigma de los cuatro principios, BALANCE PROVISIONAL En resumidas cuentas, creo que los cuatro principios constituyen uns formu- lacién valida de los valores fundamentales de la vida moral. La beneficencia y la no malericencia son 10s valores recogiaos en ta ciasica tormutacion medie- val del primer precepto de la ley moral: haz el bien y evita ef mal. La justicia es ya desde la antigiedad cldsica el principio rector del orden social y el respeto or le autonomfa expresa la adquisicién moral més caracteriatice de ta moder nidad, consagrando la separacién entre el orden privado y el orden piblico. ‘Sin embargo, la aceptacién de los principios no indica la aceptacion del prin- cipialismo de Beauchamp v Childress. Si bien es cierto que se trata de una contribucién notable con la que es necesario conter, creo que precisa matiza- ciones como las propuestas por Diego Gracia. El ordenamiento lexicogratico de los principios es necesario para la resolucién racional de los conflictos ‘entre ellos. Por otra parte, tienen razén tanto Diego Gracia como Gert, Culver y Clouser cuando insisten en la necesidad de una teorfa de fondo que funda- ‘mente racionalmente la fuerza vinculante del orden moral. El problema que se nos plantea ahora es la busqueda de esa teoria. Algunos, como Engelhardt, nos dirian que es una tarea imposible en el politeismo de la posmodemidad.Otros como Gracia y como Gert y sus colaboradores son més optimistas. Pero la cusstién sobre la fundamentacién ultima de la moralidad la dejamos abierta en este articulo, que ha tenido el propésito, mucho mas modesto, de exponer los famosos “principios de la bioética” (0 6! asi llamado “mantra de Georgetown”), asoméndose también a la discusién critica en torno a los mis- mos, que esté tudavia viva en el debate subre lus fundamentus le6ricus de la biostica.Este orticulo presenta los principtos de la bioética siguiendo su ya clésica for- mulacién en la més reciente edicién de la obra de Beauchamp y Childress, Principles of Blomedical Ethics (1994): respeto por la autonomia, no malefi- cencia, heneficencia y justicia. Después de una breve Introduccién histéries, 0 examina el contenido de cada uno de los principios en la propuesta de Beauchamp y Childress. Los principios son normas generales que orientan ‘nuestras acciones, pero no nas dicen lo que hay que hacer en cada situacién concreta, Por eso los principios tienen que ser especificados. Los cuatro prin- cipios son vinculantes prima facie. Es decir, cada uno de ellos nos obliga, ano Ser que entre en confficto con otro deber moral de igual 0 mayor peso en la situacién conereta. Los conflictos entre los principios especificados se resuel- ven a través de la ponderacién. La ponderacién es un proceso de deliberacién racional para determinar qué obligaciones morales prevalecen en fa situacién concrera. E! paragigma ae fa Dicetica basada en fos principios na reciorao ‘muchas criticas. Nuestro trabajo examina principalmente la propuesta de un ordenamiento jerérquico de los principios que presenta D. Gracia. También se examina la propuesta de Gort, Culver y Clouser come una altornativa todrica al aradigma principi10. 1m 12, REFERENCIAS Cf. SPICER C. M., Introduction: Kennedy Institute of Ethics Journal 5 (1998) vii; JONSEN A. R, y TOULMIN S., The Abuse of Casuistry. A His- tory of Moral Reasoning, Berkeley, University of California Press, 1988, 16-19, De ahora nos referiremos a esta National Commission tor the Protection of Humans Subjects of Biomedical and Behavioral Research simplemente como Comisién 0 Comisién Nacional. “To be sure, this report came late in the Nationat Commission's delibe- rations, after much of the work on problem areas had been completed and it may have been motivated in oart bv the feaislative mandate to identity the ethical principles that should govern research involving human subjects. But another plausible interpretation is that these gerie- ral principles were already embedded in the Commission's agreements. about problem areas ... and that the Belmont Report simply articulated these principles with greater clarity.” (CHILDRESS J. F, Principles-Orien- ted Bioethics .... 8.) Childress responde ast a los planteamientos de ONSEN A. Ry TOULMIN S., The Abuse «16-20, GRACIA D., Cuestion de principios, en FEITO L. (Ed.), Estudios de biostl ca, Madrid, Dvkinson, 1997. 20. Principles, Capt. 3, 120-188. Principles, 120. Principles, 120-121. La distincién entre “libertad interna” y “libertad externa” es mie ginal inglés usa liberty y agency (Principles 121). Elori- Principlos, 121.128. Los autores discuten ol concepto de intencién on el capitulo dedicado a la no-maleficencia: Principles, 208-210. Principles, Capt. 4, 189-258. GRACIA D., Fundamentos de biostica, Madrid, Cuclome, 1909, 46. GRACIA D., Primum non nocere. EI principio de no-maleficencia como fundamento de la ética médica, Madrid, Real Academia Nacional de Medicina, 1991.13, 14, 18. 6. "7, 18 19, a1. 22. 23, Principles, Capt. 5, 259-325. Si las obligaciones de boneficoncia fuesen ilimitedas seria diffi, quizé, justificar la inversién de tiempo y dinero en el estudio de la bioétic ‘cuando hay seres humanos que no tienen suficiente comida. Cémo puedo justificar el dinero invartido on libros de flosofia? A lo mejor s0 Podria apuntar que, a largo plazo, mi dedicaci6n al estudio cantribuye mas al bien comin que la inversién de mi tiempo y recursos en el servi- cio directo a los pobres, Sin embargo. dificilmente se podtia justificar que yo invirtiese mi dinero en libros de bioética sacrificando, por ejer plo, la alimentacién de mis hijos. Aqui se va con claridad la diferenc entre la benoficencia general y Ia especifica. Principles, 266. Principles, Capt. 6, 326598, Estos son los ejemplos enumerados por Beauchamp y Childress, pero 289 claro que 98 podrian afiadir otros, como: a cada uno gogtin ou ectir- pe, segin su nacionalidad, segin su capacidad para pagar, su prepara- cién académica, ete. Principles, 28-32. Principles, 33-37. ROSS W. D., The Right and the Good, Oxford, Oxford University Press, 1930. Existe traduccién espafiola: Lo correcta y lo bueno, Salamanca, Sigueme, 1994. CLOUSER K. D. y GERT B., A Critique of Principlism: The Journal of Medicine end Philosophy 15 (1990), 219-206. Para una vision de conjunto del debate Cf. DU BOSE E.R. HAMEL R. y O/CONNELI L. 1. (Fds.}, A Matter of Principles. Ferment in U. S. Biost- hics, Valley Forge, Trinity Press international, 1994, Me baso sobre todo en su més reciente libro: GERT B., CULVER C. M. y CLOUSER K.,, Bioethics. A Return to Fundamentals, New York, Oxford University Press, 1997. En la elaboracién de este articulo he usado tam- bién el articulo de CLOUSER K. D., Common Morality as an Alternative 10 Principlism: Kennedy Institute of Ethics Journal 5 (1995) 219-236. st24, 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32, 33, WILDES K. W., Principles, Rules, Duties, and Babel: Bioethics in the Face ‘of Posmodernity: The Journal of Medicine and Philosophy 17 (1982) 483. Ibidem. GERT B., CULVER C, M. y CLOUSER K. D., Bioethics .., 72. Los autores citan ta recensi6n hecha por Ezekie} Emanuel a la cuarta edicién de Prin- ciples: The Beginning of the End of Principlism: Hastings Center Report 25 (1995) 37-38, cita 3, p. 91. GERT B., CLULVER C. M. y CLOUSER K. D., Bioethics... 75-86. Sobre la especificacién Cf. Ib., 88-91 GRACIA D., Cuestion 21-29. Ib, 35-38, ENGELHARDT H. T,, The Foundations of Bioethics, New York, Oxford University Press, 1996, 86-59. GRACIA D., Cuestién .., 34-41. GERT B., CULVER C. M. y CLOUSER K. D., Bioethics ..., 1-69. Mas con- densado en CLOUSER K. D., Common Morality .., especialmente 226- 233.