2 . La salud y sus condicionantes 24. Concepto de salud El concepto de salud ha ido variando con el tiempo, a medida que se percibia de forma diferen- te. Hoy dia responde a criterios mas exigentes y precisos que tiempo atras. Entonces se estimaba que la salud era simplemente la ausencia de enfer- medad, Este concepto, dado por exclusion, condu- cia a la necesidad de definir la enfermedad. La enfermedad, desde la perspectiva de cémo se encontraba a si mismo el sujeto enfermo, seria la sensacion personal de malestar o sufrimiento referi- do a su cuerpo (concepto subjetivo). Cuando el cui- dado del enfermo se concreté en actos médicos profesionalizados para el tratamiento de los tras- tormos corporales, se lamé enfermedad a lo que observaba el senador en el organismo portador de la misma (concepto objetivo}; seria, por tanto, una perturbacin del organismo humano que se mani- fiesta como anomalia estructural 0 morfologica, © como un funcionamiento inadecuado de sus apara- tos 0 sistemas, lo que en ambos casos se cata- logaria como de enfermedad fisica; también como conducta anémala o forma inapropiada de com- portarse respecto al mundo, lo cual constituiria la enfermedad mental. A veces no se daba una corres- pondencia entre la sensacién subjetiva y la aprecia- ion de la persona ajena al enfermo. Sumando am- bas estimaciones seria enfermedad «la perturba- cion de las estructuras del cuerpo, morfoldgica o funcional, de la conducta de la persona, o su simple sensacién de malestar». Al avanzar el conocimiento sobre los mecanis- mos de las enfermedades en tanto que entes obser- vables, cada vez se fue haciendo mayor abstraccién de los portadores de ellas, para centrarse en el estudio de sus tipos o formas (nosologia). Aunque enfermedad y enfermo fuesen términos del mismo Ambito fenomenolégico, entonces la enfermedad se definia en independencia del enfermo y tomando como referencia unos hallazgos evidenciables y catalogados. El paciente como ente global fue rele- gado en esta vision, aunque, no obstante, como ser doliente, sufte la enfermedad en la totalidad de su ser. En esta etapa, la salud, como carencia de enfer- medad, equivaldria a la inexistencia de anomalias observables, orginicas, anatémicas, fisiolégicas 0 conductuales filiables, sin mas. La Optica de la salud fue ensanchada desde el momento en que la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) consideré en su etapa fundacional como tal al estado completo de bienestar fisico, mental o social, y no sélo la ausencia de enferme- dad, Prima asi una consideracion subjetiva: hay salud si, a pesar del deterioro fisico, se supera un proceso de rehabilitacién completa hasta encon- trarse el sujeto a gusto en su medio; no la hay si se carece de bienestar, aun en ausencia de anormali- dad objetivable. Ademis, con el afiadido «social» se alude a la exigencia de una armoniosa interrela~ cién con los elementos del grupo de pertenencia, apuntandose, asimismo, que la salud depende de factores de la comunidad humana y no es algo que cada persona pueda alcanzar aisiadamente. Pero en tanto se propone una meta ideal, adolece el pronunciamiento de utopismo, siendo tan poco operativo como alejado de la realidad. De hecho, asi definida, es inexistente una salud que supone tal perfeccion, Mas bien se suelen dar situaciones intermedias, niveles de salud mas o menos alcanza- bles. Por otro lado, la salud confundida con el bienestar pietde rigor en sus trazos tedricos. El36 / Manual de medicine preventiva y salud publica bienestar es un logro y la salud el camino, pero ambas cosas nd son lo mismo. Para la mayoria de los actuales expertos la salud consiste en el mejor equilibrio funcional entre el ser humano y las condiciones ambientales en que se encuentra, en beneficio de su organismo y su perso- na. Queda del concepto inicial de la OMS el que la salud es un fenémeno que se disfruta a nivel perso- nal, pero que reside en factores que no se cifien a los limites de cada organismo aislado, sino que generalmente se hallan en la periferia del mismo. La salud es mas accesible desde la descripcién de su dindmica que desde un concepto cerrado. A tal estimacion dinamica se puede acceder desde las claves de indole ecoldgica. 2.2. Ecologia humana La ecologia es la ciencia que estudia las relacio- nes entre los organismos y su medio ambiente, asi como las de éstos y sus grupos entre si, dentro de ese medio. Estudia las formas de desarrollo y orga- nizacién de los seres vivos, asi como sus inter- dependencias dindmicas. Parte de la idea de que todo ser vivo, animal o vegetal, no puede sobrevi- vir aistado, estando sometido a dependencias y a influencias de lo que esta en su entorno, sean los otros seres vivos, sean los elementos no vivientes que le rodean. Del exterior obtiene los materiales y energia que precisa para proseguir su trayectoria vital. Pero, por contra, en el medio se encuentran agentes y sucesos que ponen en riesgo su vida. ‘Ademés, el medio no es estable; sufre transforma- cin, entre otras razones y muy especialmente, por- que lo modifican los seres vivos que lo habitan, sustrayendo y eliminando materiales en su seno y promoviendo cambios energéticos. Cuando el me- dio cambia, los organismos han de adaptarse de nuevo a él por medio de variaciones, que sufren individual y colectivamente, Se puede hablar de ecologia humana (Burgess y Park, 1921), dado que el hombre es también un ser vivo que ha de compartir el mundo circundante con otros seres vivos de la misma o de distinta especie, como amigos o como enemigos. El hombre es parte de Ja naturaleza y constituye junto a su entorno un ecosistema incluido en la biosfera. Por ello le son aplicables leyes bisicas de la ecologia general, entre las que destacan: la necesidad y exis- tencia de un esfuerzo constante, a veces desaperci- bido, por adaptarse a las variaciones del ambiente, asi como la indisoluble vinculacién al medio. A la vista de esto, la ecologia humana seria, pues, la rama de la biologia que estudia la interrelacién del organismo humano con la totalidad de componen- tes y factores, animados o inanimados, que inte- gran su medio ambiente. Pero el ambiente del hombre es atin mas complejo que el de los restan- tes seres vivos, pues sobre él se implantan una vida social y una cultura, que le provocan fuertes trans- formaciones sobreafiadidas por el mismo hombre como especie y cuyo anilisis rebasa el estudio eco- logico. El enfoque holistico es el que considera todos los factores que envuelven al sujeto en su ‘comunidad. 2.3. El medio y sus componentes Al hablar de medio evocamos algo que circunda a un individuo y esta fuera de él, con toda una serie de elementos con los que mantiene una interaccién. A ello nos referimos si no hacemos més precisiones, aunque de partida podemos considerar dos tipos de medio: medio interno y medio externo (Fig. 2.1). 1. Medio interno. Corresponde a las caracteris- ticas funcionales que se dan en el interior del orga- nismo. Estas funciones tienden a la estabilidad, al mantenimiento de unos limites compatibles con la vida, admitiendo s6lo las variaciones minimas que permitan adaptaciones, mas o menos transitorias, a las condiciones de exteriores en transformacion. 2. Medio ambiente externo (medio ambiente, ambiente simplemente medio). Es la unidad de espacio ocupada por una poblacién en un momen- to dado y, por ello, determinada en el tiempo (una época concreta) y el espacio (un lugar definido). Supone una serie de circunstancias externas que influyen positiva o negativamente en la vida delcomponente sociocultyray La salud y sus condicionentes | 37 Figura 2.1—El ser humano en su medio ambiente, organismo. El medio ambiente externo esté com- puesto por elementos de diversa naturaleza, cuya clasificacion permite diferenciar: a) Ambiente inorgénico, geogréfico, fisico o inerte, formado por los elementos no vivos, que a su vez pueden ser de naturaleza propiamente fisica (energia) © quimica (materia). El habitat hace al sién a las condiciones fisicas y quimicas de domi liacién de los organismos. b) Ambiente organico 0 biolégico, con toda la fauna y flora, manifestaciones de vida macro y mi- crobiologica. La comunidad bidtica 0 bioma es el conjunto de formaciones de seres vivos, plantas y animales, que aparecen en un drea determinada. En la medida que algunos de ellos viven en un mismo sitio con exigencias muy semejantes consti- tuyen biocinesis. En ecologia poblacién es un grupo de individuos colocado en un medio y que mantie- nen interrelaciones entre si y con todo lo que hay el medio. Es mas que una simple agregacion, en que no se dan esas relaciones mutuas. ©) Ambiente superorgénico o sociocultural. Inte- gra todo lo que ha inventado el hombre como ser inteligente y sus relaciones con los otros humanos. Esta dimension es peculiar del ser humano, pot lo que sobrepasa los limites del estudio ecoldgico pa- ra transformarle en sociolégico. Legados a este punto interesa la integracién psicologica del hom- bre no menos que la fisiolégica, EL ecosistema humano esta formado por el hom- bre, su medio fisico y biolégico y su ambiente so- ciocultural,38 / Manual de medicine preventiva y salud publica 2.4. Conformacién del medio ambiente sociooultural El hombre se diferencia de los demas seres en que posee unas capacidades intelectuales que le permiten: 1. Modificar intensamente su medio externo con uun gasto minimo de su propia energia corporal. Desde este punto de vista se considera que su me- dio es artificial 0, dicho con mas propiedad, que es intensamente transformado por su presencia, y @ es0s cambios que induce también se ha de adaptar. Esto hace peculiar su ecosistema y el de los seres vivos que le han de compartir. 2. Crear el componente sociocultural de su me- dio. El hombre es por principio un ser social, tiende a vivir con los demas hombres, a los que se une para defenderse de peligros y poder sobrevivir, Los animales tienden, asimismo, al gregarismo, a la agrupacién, por instinto y segiin caracteristicas pu- ramente somaticas. Pero en el caso del hombre de sus relaciones con los demas emana un colectivo de compleja estructura y dinamica que es la sociedad, que, a diferencia de las agrupaciones animales, se conduce organizadamente y est basada en la cul- tura, Es la cultura la manifestacion de todo lo que el hombre idea y aprende a Jo largo de su vida. 3. Transmitir cultura. La cultura es acumulada Y aprovechada no individual, sino colectivamente, pasando a través de las sucesivas generaciones, in- cluso desapercibidamente, mediante el especial sis- tema de relaciones que se da en la sociedad y que emplea como soporte el lenguaje en sus modalida- des (oral, escrito, etc). A diferencia de la herencia genética, que se transmite a la descendencia en todos los seres vivos, la herencia cultural sélo se da entre humanos, permitiendo el progreso colectivo por la adquisicion y propagacién de conocimien- tos. Uno de los fenémenos més importantes de los. Ultimos afios ha sido la capacidad de comunicacion a grandes distancias que ha vuelto mucho mas permeable la relacion de los humanos desde am- bientes lejanos entre si, expandiéndose con rapidez noticias y diversas concepciones. El medio social pierde su cardcter localista, Hoy dia cualquier per- sona de medianas posibilidades esté al tanto casi instantaneamente de lo que ocurre a miles de kilé- metros de su residencia y siente al unisono de otros muy distintos y muy distantes. La cultura se uni- versaliza segin patrones homogéneos. Estos tres aspectos que para su exposicién se han diferenciado, estan fuertemente interrelaciona- dos. El desarrollo social es consecuencia del proce- so de aprendizaje colectivo. El proceso de culturi- zacién es algo que se produce en el conjunto de la humanidad, pero que cada individuo asimila de diversa manera segin sus posibilidades segin el proceso de socializacién de cada humano. Todo esto conduce a una visién antropolégica total del hombre, desde la entidad no solo biolégi- ca que es, sino también cultural y moral, integran- do lo que nos oftece como fenémeno bioldgico y como fendmeno cultural, lo que aporta, en definiti- va, el estudio de las ciencias naturales y el de las ciencias humanisticas, el entender tanto la natura- Jeza corporea humana como las fuerzas operantes en la sociedad. La cultura se plasma en formas concretas, las civilizaciones 0 conjuntos de ideas, ciencias, artes y costumbres que caracterizan el estado social de un pueblo o una etnia. Si la cultura es un proceso Constante y genérico, la civilizacién es el resultado concreto en etapas histdricas, lugares geograficos 0 estirpes definidas de hombres. En las civilizaciones que a lo largo de su historia colectiva ha estableci- do, el hombre con el bagaje de la cultura, ha inten- tado doblegar la naturaleza en su beneficio, consi- guiéndolo en multiples aspectos; en dicha tentativa, parte unas veces del propésito de resolver necesi- dades, y otras, de las facilidades que la propia na- turaleza le ofrece para mejorar el bienestar al inter- venir sobre ella. Aunque todo cambio sea obvia- mente inducido por el hombre en su propio pro- vecho, veremos que no siempre redunda en este sentido € incluso puede atentar contra su salud, 2.5. El medio mat y su influenci ial del ser humano n ta salud Consideramos medio ambiente fisico al consti- tuido por los elementos externos fisicos y quimicos{que no se configuran como elementos vivos. Tam- bien lo potiriamos llamar medio inerte, aunque cualquiera de estas expresiones es discutible por la inexactitud del término. Es medio bioldgico el con- junto de seres vivos, plantas o animales, macro 0 microscopicos, que comparten el espacio con el hombre. Uno y otro medio formarian el medio material, Su adecuada composicién hace posible la vida humana en el estrato terrestre que es la biosfe~ ra: tanto la porcién de corteza terrestre como el medio gaseoso que la rodea o atmésfera. Cabe distinguir dentro del medio material: a) Un medio ambiente material primario, que es cl que ofrece la naturaleza no manipulada por el hombre. 6) Un medio material secundario, estructura fisi- co-técnica o cultura material, que es el resultado de las modificaciones tecnolégicas introducidas por el dominio del hombre sobre esa naturaleza (cultivo del suelo, domesticacién de animales, explotacion del mar, manipulacién de microorganismos, extrac- cion de materiales, vias de comunicacién, canales de riego, ciudades, industrias, etc.) Las transformaciones tecnolégicas son alentadas por el objetivo humano de obtener el mayor prove- cho con el menor esfuerzo fisico. Asi, el hombre resuelve sus necesidades, gracias a la aplicacion de invenciones nacidas de su inteligencia. Pero a veces al alterar con ello la naturaleza obtiene efectos colaterales indeseables, incluso irreversibles, que perjudican la vida en general y ponen en peligro la suya propia; por ejemplo, provocando sequias al intervenir cursos de agua y eliminar la flora y fau- na al perturbar los nichos ecol6gicos. En unas oca~ siones por las consecuencias paralelas nocivas que se producen al actuar sobre la naturaleza y en otras porque las agresiones a la misma se estable- cen de tal modo que violentan el ecosistema previo de forma ms 0 menos permanente, se crean nue- vas complicaciones al proceso adaptativo, hasta tal punto que muchos de los males del hombre proce- den de sus propios errores. Acaso lo més evidente y directamente dafiino para la vida humana es la presencia de elementos extrafios a la naturaleza 0 Ja aparicién en cantidad anémala de otros, que ‘conocemos como contaminantes. ‘Aunque estos problemas han acompaiiado al Le salud y sus condicionentes | 39 hombre desde que es ser pensante y, por ello, in- dustrioso, su importancia se hace més llamativa con el despliegue de la revolucién industrial, a lo largo de los dos iiltimos siglos, lo que, sumado al crecimiento demogrifico, ha conllevado una dismi- nucién de recursos vitales de calidad suficiente (agua, aire, etc.) junto con una mayor demanda de ellos en los puntos més poblados de la Tierra. Todo esto: se hace especialmente dramatico a nivel individual, pues cada persona aisladamente con sus propios recursos se halla mas indefensa que la especie a nivel global. O sea, aunque sobre- vive la especie ante tales retos, se crean victimas personales. 2.6. Implicaciones soci de importancia para la salud Llamamos comunidad a la simple agregacion de individuos en los que se dan unas condiciones basi- cas de vida en comin, aunque no ileguen a ser autosuficientes, definiéndolas la ubicacién comin (factor geografico) y cierto sentido de ligazon. Tan- to los hombres como los animales forman comuni- dades, Pero solo los humanos forman sociedades, que aparecen cuando las comunidades se organi zan, Viviendo en comunidad se hacen sociables y fijan un mutuo control de la conducta de quienes forman esa sociedad. El hombre no sélo puede ser un ser social, sino que necesita serlo, pues su existencia es dependien- te de la sociedad. Ya el recién nacido precisa del apoyo de los demés para sobrevivir, pues se separa organicamente de la madre en una fase ain muy inmadura en comparacién a cuando les sucede a los demas animales. Luego, para desplegar sus ca- pacidades mentales y psiquicas tiene que vivir con otros humanos que ya han modelado las suyas, con los que mantiene relaciones formalizadas, no sélo de tipo intelectual (como el lenguaje), sino ademas afectivas (asimismo, imprescindibles para cobrar realce humano, como indica Spitz). Asi pues, el hombre desde el momento en que nace es acogido en un grupo social que le proporciona cuidados fisicos y soporte intelectual y afectivo, La familia juega tal papel. Posteriormente amplia el circulo de40 / Menual de medicine preventive y salud publics relaciones inteJectuales y emocionales a otros gru- pos mas amplios, de los que no sélo demanda apoyo, sino que entra en un estado de simbiosis e interaccién con los demas miembros, Esta incrimi- nacién en comunidades cada vez mas extensas, con una creciente participacién, es el proceso de sociali- zacién del individuo. En concordancia con el di mensionamiento de su ambiente social, refuerza, madura y diferencia la propia personalidad (pasan- do de nifio a adulto), El sujeto adquiere roles sociales, en que, a la par que obtiene beneficios del propio medio y se adap- ta a los factores agresivos externos, colabora con el resto de los individuos en el bienestar colectivo. En la sociedad se mantiene entre generaciones el resul- tado de ejercitar el hombre su entendimiento, la cultura, por medio de las relaciones sociales, La misma influye en el comportamiento y en la educa- cién de cada humano. Como moduladores del comportamiento cuentan los usos, formas de con- ducta aceptadas los mores o sistemas de control 0 regulacién de tales formas de conducta, y las cos- tumbres o habitos acreditados en el correspondien- te medio social, aceptados a nivel de relacion per- sonal. La codificacién de formas de conducta es mis libre cuanto més evolucionada es una socie- dad. El comportamiento importa en salud pitblica Porque tanto puede conllevar costumbres y activi- dades perjudiciales para la salud como informar, formar y educar en un sentido favorable. Entre los miembros de la sociedad se constituyen colectivos que les unen segin caracteres afines, na- ciendo con distinta fuerza asociaciones y grupos sociales. El grupo social es lo mas consistente, una unidad colectiva que, ademas de pretender una ‘obra comin, se expresa por actividad y comporta- ‘mientos similares, estableciendo sus miembros rela- ciones de reciprocidad y mutuo reconocimiento (el «nosotros»). Hay muchos tipos de grupos sociales, grupos primarios (el mas tipico, la familia), grupos de vecindad, grupos educacionales, clases sociales, grandes grupos, etcétera, que son de nuestro interés fen tanto que se dan en ellos unas constantes de salud. La asociacién es la conjuncién de seres humanos sélo para conseguir fines por medio de cualquier tipo de cooperacién. Es una forma de organizacion de tipo prictico ¢ intelectualizado, que puede defi- nirse 0 no segiin la ubicacién, ya que a veces man- tiene a sus componentes dispersos. Las instituciones son estructuras en las que se organizan, dirigen y ejecutan las actividades que reclama la satisfacciOn de las necesidades humanas. Emanan de la sociedad y asumen papeles directi- vos. Las hay juridicas, politicas y econémicas. En salud publica las instituciones cumplen el papel de organizar, controlar y servir los cometidos al servi- cio de la salud. 2.7. La adaptacién al medio La vida es imposible sin el medio ambiente ex- terno, pues cada organismo ha de extraer de él todo lo que necesita para mantener sus procesos vitales, desarrollo y reproduccién (al menos, ali- mentos y gases respiratorios). Pero puede haber componentes nocivos que le reporten perjuicios de los cuales ha de protegerse. En definitiva, el orga- nismo en su acontecer biolégico esta en dependen- cia del medio y de su acomodo al mismo. Los seres vivos ocupan un nicho, rol 0 papel funcional, que es la funcién que hacen en su medio y en su colectividad. Algunos disfrutan de nichos dominantes de los demas, a los cuales éstos se han de acoplar. Unos organismos se acomodan a otros siguiendo una escala de gradacién. Ajustadas las cosas a este orden, se mantiene una cierta estabil dad 0 equilibrio ecolégico (climax). Pero éste no es Permanente, ya que hay fendmenos de disrupcién que le pueden quebrar y exigir un nuevo replantea- miento. El cambio es constante, por lo que la adap- tacién de los organismos necesariamente lo ha de ser también, perviviendo los que la consiguen de mejor forma. La plasticidad de los organismos vivos es la fa cultad de suftir adaptaciones, incluso somaticas. Es Jo que les permite sobrevivir a un medio cambian- te, En el caso del ser humano puede darse de varias maneras: De cardcter bioldgico. Igual que para el resto de seres vivos: a) A nivel individual. Pueden darse cambios enel organismo de cada individuo, pero solo dentro de pequefias,oscilaciones y de tipo temporal b) A nivel de especie. Dentro del proceso selec- tivo que supone la supervivencia de los individuos mas aptos a la adaptacion y la permanencia de las, caracteristicas heredables mas idéneas, se da una adaptacion de las especies (Ch. Darwin), a la cual no es ajena la especie humana (Ch. Darwin, Gal- ton). El mantenimiento de las especies es el efecto mis definitivo de la perpetuacién de las variaciones genéticas transmitidas hereditariamente y més adaptativas, con lo que se logra un acoplamiento comunal al medio externo, sobreviviendo y repro- duciéndose los mas aptos (F. J. Ayala). En tanto que los individuos mueren, la especie perdura si se sigue manteniendo el proceso de reproduccién en sujetos adaptativos. El DNA se va transmitiendo de padres a hijos, viviendo mas los sujetos mas capaces de defenderse de las agresiones ambienta- les y de cefiirse a las condiciones del medio, toman- do de él lo que necesitan para subsistir. Estos son Jos que llegan a la edad de la reproduccion y, como portadores de caracteres mas adecuados, se produ- ce una selectividad en la especie de tales caracteres apropiados. Existen variaciones de la carga genética suscepti- bles de ser transmitidas a la descendencia y que ocasionan nuevas caracteristicas en una linea gene- racional (mutaciones). En ocasiones, las mutacio- nes del material genético son erréneas y crean la desadaptacion del sujeto, por lo que éste enferma, aunque tales mutaciones pueden persistir y, aun siendo nocivas, transmitirse a los descendientes. 2. De orden psicosocial. Peculiar de la especie humana. El hombre resuelve la dificultad derivada de su relativa debilidad fisica frente a la naturaleza gracias a su inteligencia. Con ella, dentro del con- texto cultural que crea, actéia transformando la naturaleza hasta grados que le resulten muy apro- piados. Asi sucesivamente en el proceso adaptativo hu- mano van incidiendo cuatro tipos de condiciones: herencia bioldgica, medio material (fisico y biologi- co), cultura y grupo estructurado 0 sociedad. To- das ellas deben ser idéneas a la consecucion de los La salud y sus condicionantes / 41 requerimientos humanos de orden biologico y psi- col6gico, pero en cualquiera pueden encontrarse situaciones que atentan contra la salud y significan enfermedad. En el caso del hombre, la adaptacién debe darse tanto respecto al correcto funciona- miento de todos los érganos (su fisiologia), exigen- cia que comparte con el resto de los seres vivos, como para una aceptable actividad psicoafectiva y desarrollo de 1a personalidad, aspecto que le es distintivo. Salud y enfermedad son el resultante del éxito o del fracaso del organismo para adaptarse a las variables condiciones de vida. Si bien la salud sig- nifica equilibrio, éste s6lo se logra con ajustes orga nicos y psicodinémicos en consonancia con las variaciones ambientales que se producen constan- temente. Si a un individuo le falla finalmente el proceso adaptativo, concluye en la muerte, Cuando sobreviene la enfermedad, el origen pue- de residir en: a) imperfecciones heredadas (patolo- gia de origen enddgeno), o en 6) factores hostiles externos que le crean condiciones insuperables al organismo (patologia de origen exdgeno). Pero la implicacion enddgeno/exdgeno por lo general es mutua. Por una parte, al menos en el orden bioldgico la actividad vital depende de pro- ‘cesos metabolicos encadenados, que se desarrollan en el medio interno, pero que son activados y man- tenidos, o bien interferidos, desde el medio externo. En lo que respecta al orden sociocultural, los cam- bios dindmicos del ambiente superorginico dificul- tan, o bien permiten, segin los casos, el realizar la satisfaccién de necesidades psicolégicas 0 morales del individuo, y que alcanzan a unas y otras perso- nas de modo desigual. Todo ello aparte de que a la larga puedan atentar contra la supervivencia glo- bal de la especie 0 propiciar su evolucién adecuada. 2.8. Proceso evolutivo humano ‘Aunque toda persona se concibe con un material genético cuya informacién se mantiene a lo largo de toda su vida, en la evolucién propia también va influyendo la accién del medio externo. Por tanto, el resultante procede de la interaccién de dos tipos de factores:42 Manual de medicine preventive y salud publica 1. La proyeccion que emerge de los genes here- dados, que pronteten toda una perspectiva de desa- rrollo, incluido algin aspecto de la final decrepi- tud. 2. La transformacién y deterioros inducidos por los agentes y elementos del medio en que se va situando. Segiin ello, en la vida humana, se pueden dife- renciar estas etapas resultantes: 1. Prenatal, a su vez en estas fases: — Blastémero: quince primeros dias tras la fe- cundacion, que transcurren hasta la implanta- ion en el utero del huevo. — Embrién implantado: hasta el tercer mes de gestacidn, etapa en que se conforman los or- ‘ganos y aparatos. — Feto: del cuarto al noveno mes inclusives, fase de crecimiento anteparto, Sélo a partir del sexto mes el feto es viable separado de la madre si se aplican los actuales procedimien- tos de cuidados médicos. 2. Nacimiento. Fase breve, en que se pasa de la vida intrauterina a la extrauterina, con un critico y brusco cambio de medio. ‘A partir de ese momento, las fases se suceden sin limites precisos, pero con claras diferenciaciones fisiologicas y psicologicas. Clasicamente se distin- gue nifez, madurez y vejez, o primera, segunda y tercera edad. Siguiendo a Arbelo Curbelo y Arbelo Lopez de Letona, haremos algin desglose mas {adolescencia, ancianidad y vejez). 3. La infancia cursa desde el nacimiento a los trece afios (doce las hembras, catorce los varones). Es época de crecimiento y desarrollo y de madura- cidn cerebral. Algunos hechos fisiologicos jalonan varias subetapas: —Primera infancia 0 edad dispensarial, hasta que se consuma la aparicion de la primera denticion. Dura los dos primeros afios. — Segunda infancia 0 edad preescolar, hasta el inicio de la segunda denticion. Dura de los tes a los cinco afios. —Tercera infancia o escolar, de los seis a los trece afios, en que comienza Ia pubertad. Se distingue la edad escolar primera, de los seis a os nueve afios, y la segunda o prepuberal, en que hay cambios sensibles (estiron, primeros caracteres sexuales mas evidentes, etc.). 4, Adolescencia, de los catorce a los dieciocho aiios, de gran importancia familiar y social, fase de diferenciacién por antonomasia y encuentro con la propia identidad, con grandes cambios. Se desace- lera el crecimiento, por frenar la actividad del carti- ago de conjuncién la funcién de las glandulas ge- nitales. La pubertad, entre los diez y catorce aiios, cabal- Ba entre este periodo y el anterior, dandose una mayor diferenciacién somética, endocrina y neuro- Psiquica entre ambos sexos. En la mujer, Botella distingue los periodos premenarquico y postme- narquico. 5. La fase adulta es aquélla en a que se conso- lidan el conocimiento, experiencia y valores mo- rales. 6. La ancianidad empieza segin diversos auto- res a los sesenta, sesenta y cinco 0 setenta afios. Se puede plantear como reposo constructivo y grata ‘ocupacién, pero mal enfocada puede acabar en de- crepitud y marginacién social. Arbelo y Arbelo dis- tinguen, a su vez: — Ancianidad, que seria fisiol6gica, estado biolo- gico natural sin deterioro. Habria una ancia- nidad woven», en la década de los setenta afios, y senectos a partir de esa edad. — Vejez, que es patologia, sindrome multifacto- rial de senectud extrema causada por factores negativos, exdgenos y enddgenos: lo que nc deberia ser. Alo largo de la vida se adquiere la personalidad Se considera tal todo lo que la persona es, la form: de reaccionar y actuar y la impresion que produc en los demés. Viene influida por la propia carg: Benética y por la experiencia, que va a modificar desarrollar la forma de manifestarse la inicial dote cién genética a lo largo de la vida. La presiexterna misma, con sus factores favorables 0 desfa- vorables, fomenta o inhibe las tendencias iniciales de que parte el individuo. A diferencia del fisiolo- gismo, que se mueve dentro de variaciones muy limitadas (homeostasis), la personalidad lo hace dentro de margenes mas amplios, aunque en todo caso requiere un equilibrio que redunde en bien- estar. 2.9. La causalidad del enfermar La salud, desde una perspectiva ecolégica, de- penderia de las condiciones ambientales externas y de las personales, que s¢ traduce en fisiologia y psicologia, que determinan el bienestar humano, fisico y mental, y en cuyo defecto aparecen, se desa- rrollan y difunden las enfermedades. Del juego en- tre material genético y determinacién ambiental resulta un nivel de salud de las personas, segin surjan condiciones genéticas de resistencia 0 de susceptibilidad frente a las duras condiciones am- bientales, segin se causen 0 no desajustes entre sujetos y medio ambiente. De ello se infiere que las ‘enfermedades, mas que a una causa nica, se deben a un complejo entramado donde se mezcla lo en- dogeno y lo ex6geno. En el mismo, clasicamente se distingue: a) Causa principal: La que es completamente decisiva en la presentacién de la enfermedad, sin la cual ésta no es posible (por ejemplo, el microbio en la enfermedad infecciosa). b) Causas predisponentes: Las que permiten que actie la causa principal, existiendo de antema- no (por ejemplo, las defensas deficitarias del orga- njsmo en Ia enfermedad infecciosa). ©) Causas desencadenantes: Las que en un mo- ‘mento dado facilitan la accion deletérea de la prin- cipal, a la cual se afiaden, ‘La causa principal de la enfermedad puede ser de este tipo: 1. Exégeno 0 ambiental. A partir de aspectos 0 agentes del medio fisico, bioldgico o social. Son extraordinariamente decisivos: los contaminantes agresivos, no vivos (fisicos, quimicos) 0 biolégicos La salud y sus condicionentes | 43 (en especial, microbianos), la carencia del indispen- strato alimenticio, o la brusca descarga cenergética (accidentes). 2. Endégeno. Depende de la carga hereditaria ‘con que cuenta el individuo, la cual a su vez se puede transmitir a la descendencia. Mas adelante veremos que no todo el material genético que sea inadecuado se manifiesta con la misma expresivi- dad y penetrancia. En razin de esto podemos dife- renciar procesos de origen genético de estos tipos: —Errores genéticos de gran significacién pato- logica o propiamente dichas enfermedades ge- néticas. El mensaje genético causante tiene penetrancia total y expresividad desfavorable. Enfermedades genéticamente condicionadas (como la diabetes): aunque de origen genético, cn su expresividad influyen fuertemente facto- res sobreafiadidos, aparte de que su penetran- cia es relativa, no total —Derivadas de una agresion ambiental impor- tante, pero en cuya presentacién influye algo la resistencia 0 la predisposicién heredada. ‘Aqui la herencia genética no es lo principal, sino pasa a ser un mero elemento de dis- posicién que influye en una constitucion y en la forma especial de reaccionar el orga nismo, sin que por si sola pueda conducir a lo patologico, Pero en Ultimo extremo, si pensamos que las mutaciones del material genético pueden derivar de la incidencia de agentes del medio sobre el plasma germinal, toda enfermedad, también la genética, si nos remontamos a las causas iltimas, es ambiental. Asimismo, si pensamos que la consecuencia enfer- medad genética no es otra cosa que una inadecua. cién para ajustarse a los requisitos del medio. En muchos tipos de enfermedad va a ser dificil decidir hasta qué punto la causa endogena o exd- gena, Asi ocurre con los conflictos psicosociales, {que se manifiestan como conductas desviadas, hé- bitos nocivos y muchos procesos psiquicos de ma- yor gravedad. En buena parte se tratan de procesos desarrollados a partir de formas especiales de per- sonalidad.44 | Menual de medicina preventive y salud publica 2.10. Historia natural de la enfermedad Entre el estado de plena salud y el de enferme- dad hay una serie de situaciones intermedias en que no se marcan barreras plenamente nitidas. En la figura 2.2 se muestra toda una graduacion que va de la salud perfecta a la muerte, pasando por diversos periodos: prepatogénico, preclinico y clini- co, segin aim no haya perturbacién aun incidiendo cl agente o factor causal, se produzca una pertur- bacién ain inadvertida o tal disturbio sea tan no- torio que origine molestias y sea calificado de en- fermedad manifiesta. Antes de que se alcance tal identificacion por los servicios clinicos se encuentra una gran cantidad de personas con trastornos que tienen cardcter patoldgico. Para cada enfermedad ‘ae Dest Interna ee | comet al meee a Hetidetom | Sitoon | Sty | yeti Coma oer see eee ici | Sse rompe | Ssesiente mal | Pipers | eeslso : i TN cocseita | ! I | 1 | Prectiico |__Ssttico |e |_Reolucion rrepatntnco —_ _roetnico : PERIODOS concreta estos casos son, por lo general, mas nume- rosos que los tipificados: de forma grafica se habla del iceberg de la enfermedad, simbolizados los ca- sos conocidos como la parte flotante del iceberg y los desconocidos como la sumergida y no visible desde fuera del agua (Fig. 23). Patologia oculta Figura 23.—El iceberg de la enfermedad. Figura 2.2.—Historia natural de la enfermedad. Tampoco cabe una tajante separacién entre la salud fisica y mental, Ejemplificamos estas situacio- nes de mutua dependencia: 1. Las perturbaciones de tipo organico pueden alcanzar y daiiar los centros donde residen las ca- pacidades mentales. 2. A la inversa, las producidas por conflictos del sujeto con su entorno social, de naturaleza psi- coafectiva, pueden repercutir a través de los siste- mas de integracion del organismo (sistemas nervio- so y endocrino) en una alteracin funcional y hasta morfolégica de las visceras. 2.11. Patologia social En términos generales, si el medio influye en la salud humana, el componente social de ese medio, emanado de la convivencia, también lo hard. En todo proceso de enfermedad existen connotaciones € influencias de indole social. Pero en algunos de ellos éstas toman especial relieve, hasta el punto de que cabe sefialar enfermedades o patologia socialque vienen subrayadas por una serie de caracteres que inicialmente habia descrito A. Grotjahn (1861- 1931), Ante ellas las responsabilidades del colectivo social y, por ende, de la salud piblica, son mas marcadas, Son sus principales caracteres definidores: 1. Especial repercusion sobre la poblacién en que aparecen y se desarrollan, por alguna de estas cuestiones 0 ambas: @) Alta frecuencia demostrable en los indices de incidencia y de prevalencia. 6) Desfavorables y graves consecuencias para la sociedad, debido a: — Alta letalidad (sobre todo si se cierne sobre los mas jovenes). —Allta proporcién de invalidos. —Cargas econémicas debidas a los costes eleva- dos de tratamiento, —0 dificultad para la integracién social del en- fermo (como ocurre en las toxicomanias). 2. Influencia directa y evidente en la patogéne- sis de factores del medio social en el que viven los pacientes, como en el caso de: 4) Las infecciones mediadas por defectos de sa- neamiento 0 por habitos antihigiénicos. b) Las enfermedades carenciales debidas a la pobreza Los provesos crénicos debidos a costumbres insalubres. 4) La perturbacion relacional origina distur- bios emocionales que acaban en patologia psiquica y contribuyen a otra organica, por todos estos va- riados mecanismos: — Desde un origen psiquico, a través de los sis- temas de integracion del organismo, el nervio- so y el endocrino, se producen descargas so- bre las visceras que causan alteraciones en las ‘mismas, en principio funcionales, como en los trastornos neurovegetativos, y luego por una fijacion del efecto, lesiones morfolbgicas, caso de las enfermedades psicosomaticas (ulcus, angor). —El deterioro mental, o merma de las funciones psiquicas, se manifiesta como trastorno psi- quico meramente funcional, neurosis, 0 con La salud y sus condicionantes | 45 substrato organico, en las psicosis, en las que también operan factores endogenos. —Otras veces se dan conductas desviadas, que no se ajustan a un regimen de vida saludable, a modo de salidas erréneas que le crean ena- jenacién al paciente (alcoholismo, drogas) y hasta influyen en el orden social (delictividad). —Incidentes y sucesos que son expresion de un conflict puntual entre la persona y su medio técnico o cultura material: accidentes. 2.12, Practica médico-social Aquellos aspectos de 1a medicina que se ocupan. de la repercusin mutua entre el medio ambiente social y el nivel de salud de los grupos sociales se denominan medicina social (Guérin, René Sand, Ryle). Realmente, toda medicina es social por defi- nicién, porque al ser humano del que se ocupa la ‘medicina no se le puede considerar desvinculado de su medio ambiente social, y menos cuando se estiman sus variaciones de salud. El profesional de la salud, por ello, siempre se ve obligado a apreciar epercusiones entre proceso de salud y enfermedad y el medio social. Haciendo caso omiso de ello, su Optica se queda en organicista y muy limitada. Pero si bien todo ejercicio sanitario tiene cardcter social, hay una serie de problemas ante los que éste es mas llamativo: justamente los que antes se han citado como poseedores de caracteres que hace que sean calificados de patologia social. Engel ofrece un esquema de aproximacién a la practica médica, en el que contrapone la usual Practica médica de Optica organicista con otra en donde tiene mayor cabida la valoracién de lo me- soldgico y social (Fig. 2.4) No se debe confundir la medicina social con lo que es la socializacién de la medicina, que es la medida sociopolitica de transferencia al Estado, u otro organismo colectivo, de las actividades médi- cas cuya ejecucién pertenecia antes 0 podria perte- necer a la iniciativa privada, lo cual mediatiza el modo de actuar del profesional, aunque sea ajeno al proceso o su impulsién. Algunos autores (Lopez Pitiero, Lain), a este hecho prefieren denominarlo «olectivizaciOn de la medicina», para evitar equi-46 J Manual de medicine pr Woalera Comunidad 1 Familia 1 Dos personas, Persona 1 Sistema nervioso t Sistemas de organos 1 Organos 1 Tejidos Modelo biopsicosocial 1 Células Modelo biomédico Particulas subatémicas Fig 24.—Esquema de Engel vocos. Derivan éstos, por un lado, de que el térmi- no socializacién evoca para algunos la total estatali- zacién de la asistencia médica, lo cual no tiene por qué darse en cualquier socializacién de la me- dicina. Por otra parte, algunos socidlogos (Merton, Reader, Kendall, etc) Maman socializacion al aprendizaje de los papeles 0 roles sociales que han de ejecutar los individuos en la sociedad, conforme antes se ha mencionado, y que no tiene nada que ver con lo que aqui se expresa. Grotjahn, muy preocupado de que la medicina social no se con- fundiese con la socializacién de la medicina, prefi- ri6 hablar de higiene social. Subrayamos que la medicina es social, independientemente de que esté © no socializada. Otro concepto es el de sociologia médica, de re- sonancias prestas a confusiones, la cual consiste en el estudio de la serie de relaciones sociales de la profesin médica y del médico en ejercicio (selec- cién y distribucién de personal, honorarios, disci- plina, asociacionismo, etc). Strauss (1957) distin- guid una sociologia de la medicina, que corresponde lo antes dicho, de una sociologia en la medicina, que analiza las relaciones entre la salud y la enfer- medad y las variables sociales. Posteriormente se ha introducido la acepcién sociologia de la salud para referirse a las relaciones de las personas como los usuarios de la sanidad (no s6lo como pacientes, sino también como sanos). La sociologia en la me- dicina entra claramente en el dominio de la medici- na social. Hoy dia se hace préxima la epidemiologia social, que se centra en el estudio epidemioldgico de la patologia social y aboca a un conocimiento Util para la prictica de la medicina social. 2.13. Las variables econémicas en relacién a la salud La salud esta no slo en dependencia de la asis- tencia médica, sino también de multiples cuestiones de indole cultural y social, lo que precisamente motiva su estudio pluridisciplinario. En el contexto social, las de orden econémico son de primordial importancia, por lo que cabe hacer algunas apre- ciaciones sobre el particular. El desarrollo econdmico y social, que integra los aspectos de la economia y los sociales mas vincula- dos a ella, es decisivo para la consecucién de recur- sos y servicios que redunden en bienestar y en la salud de las gentes. Por otra parte hay que conve- nir que para obtener dicho desarrollo es crucial, entre otros elementos, que la poblacién disponga de un adecuado nivel de salud. En un sentido in- verso, ya Horwitz habia establecido la dependencia entre la pobreza y la enfermedad (Fig. 2.5). Definimos el desarrollo econdmico y social como el proceso segiin el cual se consigue un persistente aumento del ingreso per cipita para conseguir un generalizado y ascendente nivel de vida, Para que redunde en Ia salud de todos precisa que se cum- plan estos requisitos: 1 Que aumenten las posibilidades globales de la poblacién: creacién de riqueza, 2° Que esta riqueza legue a todos arménica- mente distribuida: reparto equitativo. 3° Que se invierta en los servicios, bienes ywee \ Baa petiaaace La said y sus commeowves | 47 N ‘Salarios insuficentes Deficente} Educacion Vivenda | ees — Enfermedad an Se orienta curnaen sto bacia ly. —————» en medina preveativa Inversicnes reducidas 1 salud publea Figura 25.—Cureulo vicioso entre la potveza y la enfermedad (segun Horwitz uusos que mejoren la vida humana: educacin, vi- vienda, alimentacién. saneamiento ¥, entre otros, por supuesto, en asistencia sanitaria. Entre los diversos paises es bien diferente la si- tuacién socioeconémica, asi como las condiciones de reparto y buena administracion de la riqueza. de lo que se deriva una epidemiologia diversa en cada situacion: 1. Por una parte esta la paologia del subdesa~ rollo, difundida en extensas areas geogrificas y que alcanza el medio rural y los ghetos urbanos de otras mas présperas. Un perfil parecido se daba en Occidente hace doscientos 0 trescientos afios. Las enfermedades infecciosas y parasitarias llegan a su- poner el 40 por 100 de las causas de muerte, sobre todo las gastrointestinales y respiratorias, cebindo- se més en los nilfios y en especial en los lactantes. Asimismo, dominan ias carencias alimentarias y las, complicaciones del embarazo y parto. Les siguen reumatismos, miocarditis y valvulopatias, alcoho- lismo, neuropatias crénicas, cancer gistrico y, se- gin el medio, los accidentes de trabajo y las enfer- medades profesionales. 2. La patologia del desarrollo es mas bien debi- da a la contaminacién fisica, quimica y psicosocial generada por el mismo hombre, a los excesos del consumismo y a los procesos degenerativos de eda- des avanzadas. Mientras bajan las infecciones a menos del 9 por 100 de la mortalidad, se hace mas evidente la debida a vasculopatias del sistema ner- vioso central y del corazén (enfermedad coronaria a cincer (de pulmén, mama, iitero, prostata, vejiga, rifion y leucemias) y a accidentes y violencias. Aun- que no con alta mortalidad. esta presente una alta morbilidad por procesos crénicos: ulcus, colelitia- sis, diabetes, arterioesclerosis, hipertension, nefro- patias y alergias. Las enfermedades yatrogénicas producen la ocupacién del 5 por 100 de las camas hospitalarias. El desarrollo econdmico y social plantea proble- mas diferentes segin el nivel en que se encuentre cada poblacion: 1, En los mas deprimidos o carentes de riqueza se trata de conseguir un despliegue que Ies saque del circulo de la pobreza y les inicie en el proceso desarrollista. Si dispusieran de los recursos impres- cindibles su marasmo de patologia podria dar un fuerte giro con escasas medidas como abasteci- miento de agua potable, eliminacién de excretas y48 | Manual de medicine preventive y salud publice basuras, alimentos suficientes, cuidados de pueri- cultura, inmunizaciones, educacién sanitaria y una asistencia médica aceptable. 2. En los paises en que se logré un cierto desa- rrollo, el mismo habria de proseguir, pero dentro de un equilibrio, en el sentido de no crear grandes diferencias de reparto, colision de intereses ni sacri- ficio de los aspectos estimables para la superviven- cia ni exposicion a riesgos mayores. Ahi se agrega 1 imponderable de que la economia se ponga al servicio de la armonia social y ecolégica. En el area asistencial preocupa el aumento del gasto sanitario Por mayor consumo médico (nivel cultural, mas ancianos), elevado coste de los tratamientos y ex- ploraciones porque la extensién de los seguros s0- ciales hace participe a toda la poblacién del acceso a tales servicios. Bibliografia {LONS0 HINOIAL, 1: Sociologia de la medicina. Aspectos tebric. ‘i Mamprcoy Teens Colesion Ciencias Sociales, Madr 197. : AYALA, F, J: Origen y evolucin del hombre, Alianza Editoris Madrid, 1985 (3* ed.) . 5 ConnaL ConkAL, C: «El enfermo y el sistema sanitario. L funcin del médico general desde la teoria de los sistemas: ‘Med. Clin, (Barc) 1989, 928), 306-308. De La Quintana L6rez, P.: Sociedad, cambio social y proble ‘mas de salud, Real Academia Nacional de Medicina, Madrit 1966. ENoeL, G. L: «The need for a new medical model: a challeng for biomedicine», Science, 1977, 196: 129-136. 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