Auditoría en Salud & Auditoría de Gestión Clínica (2017-II)

AUDITORÍA ODONTOLÓGICA
Auditoría en Salud & Auditoría de Gestión Clínica
Mg. Jorge E. Manrique Chávez

Auditoría en Salud & Auditoría de Gestión Clínica
CONTENIDOS:
1. Norma Técnica de Salud: Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
2. Auditoría Perfil del Auditor Médico / Odontólogo Auditor en Salud.
3. Auditoría Médica / Auditoría en Salud / Auditoría Odontológica.
4. Auditoría de Gestión Clínica-Sanitaria / Auditoría de Servicios.
5. Auditoría de Caso / Evaluación de la Calidad de los Registros Asistenciales.
6. Proceso de Control Prestacional Posterior / Validación Prestacional.
7. Medicina del Seguro: Mecanismos de Control en Seguros de Salud.
8. Auditoría y Control Gubernamental de Establecimientos de Salud.
9. Auditoría Interna del Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) - ISO 9001:2015.
10. Auditoria Social de Proyectos, Programas, Planes y Servicios de Salud.
AUDITOR
“El auditor puede poseer una fila de

fórmulas, pero sin el conocimiento basado
en la experiencia, no podrá realizar bien
su función…
Las auditorías deben ser usadas para
promover la CALIDAD, no para
INSPECCIONAR”
Kaoru Ishikawa
(Japón, 1915 – 1989)
Teórico Japonés de la Administración de Empresas
Experto en el Control de Calidad
AUDITOR
La FALSA imagen de la Auditoría en Salud

La imagen que se tiene de la Auditoría en Salud es la de un grupo infortunado de
profesionales de la salud, en una institución, que son obligados a una pesada y
riesgosa labor capaz de afectar las relaciones interpersonales e interprofesionales,
enfrentando la lectura de historias clínicas casi ilegibles con el objeto de hallar la
conclusión criticable de un caso clínico atendido por algún colega de la institución.
“El control de la atención médica”

Feld / Rizzi / Goberna
CALIDAD
CALIDAD
Calidad en Salud
DERECHOS EN SALUD
ATENCIÓN CON CALIDAD
Calidad Humana
Calidad Técnica
Calidad de Entorno Trato digno
Seguridad en la
Condiciones atención
adecuadas
Calidad en Salud
AVEDIS DONABEDIAN (1980):
 CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SAUD: Consiste en la

aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que
maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma
proporcional sus riesgos, donde los actores principales son los
usuarios externos, los usuarios internos y la institución, cuyas
dimensiones son humana, técnica y del entorno.
(1919 – 2000)
Padre de la Calidad de
la Atención en Salud
AUDITORÍA
 La palabra AUDITORÍA viene del inglés AUDIT que significa

VERIFICAR y/o COMPROBAR.
 Origen en voces latinas:

 AUDIRE  Oír
 AUDITIO  Acto de oír o audición de una lectura pública o declaración
 ADITUS  Oído, facultad de oír

AUDITORÍA
AUDIRE
AUDITIO AUDITUS
Tiene su origen debido a que los primeros auditores ejercían su

función juzgando la verdad o falsedad de lo que les era sometido a
su verificación principalmente OYENDO.
AUDITORÍA
DEFINICIÓN
 Es el examen, revisión, evaluación INDEPENDIENTE y OBJETIVA

de actos, procedimientos, documentos, etc. con el fin de verificar y
comprobar la razonabilidad, el cumplimiento de lo determinado por
la administración, la ley, el estado y la sociedad para EMITIR UN
INFORME, DICTAMEN Y OPINIÓN.
AUDITORÍA
 Nació como MEDICAL AUDIT y su propósito

fundamental es procurar que el PACIENTE RECIBA
LA MEJOR ATENCIÓN MÉDICA POSIBLE y su
objetivo específico es ELEVAR SU CALIDAD.
Posteriormente, evolucionó a CLINICAL AUDIT.
AUDITORÍA
OBJETIVO
 Apoyar a los miembros del establecimiento (empresa, servicio u

organización) en el desempeño de sus actividades, proporcionando
diversos análisis, evaluaciones, recomendaciones, asesorías e
información concerniente a las actividades revisadas (auditadas).
AUDITORÍA EN SALUD
 La obra “Manual de Auditoría Médica” rescata el perfil

curricular del Médico Especialista en Auditoría
Médica (Universidad de Buenos Aires, 2007), la cual
incluye el tratamiento de la calidad de servicios y de
atención de la salud, así como aspectos específicos
de recursos, informática, economía de la salud y
registros sanitarios para su aplicación en auditoría
médica (práctica u operativa) basada en evidencia y
en la realidad del entorno sectorial, considerando
aspectos bioéticos y legales, con una visión respecto
del futuro de la especialidad en razón de los cambios
que impone el avance de la medicina y demás
ciencias relacionadas con la atención de la salud.
AUDITORÍA EN SALUD
 La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud tiene prolongados antecedentes en
Colombia. Entender a la auditoría como una
herramienta de gestión de la calidad, y esta a su
vez, como una herramienta de la gestión gerencial
implica que la auditoría y la organización, así como los
auditados deben conocer los elementos básicos que
caracterizan las etapas crecientemente evolutivas que
han caracterizado el desarrollo del arte, así como
saber utilizar las metodologías e instrumentos
propuestos en las experiencias exitosas,
armonizándolas con sus condiciones específicas y
adaptándolas de manera responsable y creativa.
AUDITORÍA EN SALUD
AUDITORÍA EN SALUD
 Tradicionalmente, la AUDITORÍA en el campo sanitario, se enfocaba en aspectos

parciales, en su mayoría administrativos, tales como “autorización de prestaciones
y de facturaciones médicas” a cargo de las instituciones administradoras de
fondos de aseguramiento en salud (IAFAS) conocidas como seguros públicos, EPS o
compañías de seguros privado. Pobre o nula relación guardaba ello con el objetivo
de MEJORAR LA CALIDAD de atención de la salud de las personas.
AUDITORÍA
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantía de calidad.
2. Establecer criterios de acreditación de establecimientos de salud.
3. Diseñar indicadores y estándares de calidad.
4. Evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administración sanitaria (gestión clínica).
5. Evaluar calidad de la atención médica y su impacto.
6. Actualizar conocimiento e información.
7. Actualizar y reeditar normas, protocolos y guías de práctica clínica.
8. Analizar la función y ejercicio de las ciencias de la salud.
9. Preservar derechos de los pacientes.

AUDITORÍA
10. Analizar las quejas, reclamos y denuncias.
11. Estudiar situaciones anormales en la práctica profesional.
12. Dar a conocer conclusiones y recomendaciones.
13. Contribuir a la mayor eficiencia del uso de servicios.
14. Evaluar el grado de coordinación entre servicios.
15. Evaluar mecanismos de transferencia.
16. Velar por la debida reserva de historias clínicas.
17. Determinar la pertinencia de tratamientos.
18. Determinar necesidades de capacitación/actualización.

AUDITORÍA
19. Determinar proporción de profesionales con deficiencia en la calidad de atención brindada.
20. Determinar la idoneidad o incompetencia profesional.
21. Verificar el diagnóstico y la correspondencia del mismo con el tratamiento.
22. Garantizar el uso de tecnología a la luz de los conocimientos y parámetros vigentes.
23. Evaluar y efectuar seguimiento permanente a la atención brindada.
24. Evaluación y autorización de procedimientos quirúrgicos.
25. Propender por el equilibrio Costo-Beneficio-Calidad.
26. Proponer estrategias de mejoramiento (Mejora Continua).

AUDITORÍA
COMPONENTES Y VÍAS DE ABORDAJE
 ESTRUCTURA:
Analiza recursos dentro del establecimiento, equipos y tecnología, insumos, materiales, personal.
 PROCESOS:
Evalúa actividades, eficiencia, eficacia, buen uso de recursos, etc.
 RESULTADOS:
Impacto en pacientes, tratamientos y cumplimiento de expectativas.
SATISFACCIÓN
Estructura Procesos Resultados
CICLO DE LA AUDITORÍA
Ciclo de Auditoría (Ciclo Operacional)
Establecer
estándares
Implementar Observar practica

cambio
Comparar con
estándares
Royal College of Physicians. Medical Audit - A first report: what, why and how?
London: RCP, 1989.
Gillies (1997). Improving the Quality of Patient Care.

Bhopal RS, Thomson R (1991)

¿QUÉ METODOLOGÍA EMPLEAR?
 La auditoría se puede establecer bajo los mismos criterios de la

GESTIÓN DE CALIDAD TOTAL, es por ello que una de las
metodologías a emplear es el llamado CICLO DE DEMING
(propuesto por Edwards Deming basado en un concepto ideado por
Walter A. Shewhart) o Ciclo PDCA:
 Plan – Planificar.
 Do – Hacer.
 Check – Verificar.
 Act – Actuar.
¿QUÉ METODOLOGÍA EMPLEAR?
 La auditoría se establece en cuatro pasos que cumplen el

ciclo PDCA:
1. IDENTIFICAR QUE INDICADORES DE GESTIÓN Y CONTROL.

2. DEFINIR LOS INDICADORES.
3. GERENCIAR EN BASE A INDICADORES.
4. VERIFICAR Y MEJORAR LA ESTRUCTURA DE SUPERVISIÓN USADA.
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN
Planear Hacer
Plan Do
Ciclo Shewhart-Deming
PDCA / PHVA Ciclo Shewhart-Deming
Ciclo PHVA / PDCA
Actuar Verificar
Act Check
El ciclo PDCA, también conocido como "Círculo de Deming" (Edwards Deming), es una
estrategia de mejora continua de la calidad en cuatro pasos, basada en un concepto ideado por
Walter A. Shewhart. Es muy utilizado por los Sistemas de Gestión de Calidad (SGC).
PLANIFICAR – HACER – VERIFICAR – ACTUAR
Ciclo de Shewhart-Deming - PDCA
P D
A C
PLAN (PLANIFICAR)
P D
 Establecer objetivos y procesos necesarios para
obtener el resultado esperado. Al basar las A C
acciones en el resultado esperado, la exactitud y
cumplimiento de las especificaciones a lograr se
convierten también en un elemento a mejorar.
 Recopilar datos para profundizar en el conocimiento del proceso.
 Detallar las especificaciones de los resultados esperados.
 Definir los procesos necesarios para conseguir estos objetivos, verificando las especificaciones.
DO (HACER)
P D
 Implementar los nuevos procesos, llevar a cabo el
plan diseñado. Recolectar datos para utilizar en las A C
siguientes etapas.
 Teniendo el plan bien definido, hay que poner una

fecha a la cual se va a desarrollar lo planeado
(programación).
CHECK (VERIFICAR)
P D
 Pasado un periodo determinado, volver a recopilar
datos de control y analizarlos, comparar con los A C
objetivos y especificaciones iniciales para evaluar si
se ha producido la mejora.
 Monitorizar la implementación y evaluar el plan de

ejecución documentando las conclusiones.
ACT (ACTUAR)
P D
 En base a las conclusiones es fundamental tomar
acciones y elegir una opción que permita abordar de A C
manera óptima la situación generada:
 Si se han detectado errores parciales, realizar un nuevo ciclo PDCA con nuevas mejoras.
 Si no se han detectado errores relevantes, aplicar a gran escala las modificaciones de los procesos.
 Si se han detectado errores insalvables, abandonar las modificaciones de los procesos.
 Ofrecer una retroalimentación (feedback) y/o mejora en la planificación.
ETAPAS DE LA AUDITORÍA
PRIMERA ETAPA:
Preparación para la auditoría
SEGUNDA ETAPA:
Criterios de selección
Utilizando los TERCERA ETAPA: Creando un

métodos Medición del desempeño entorno
CUARTA ETAPA:
Implementar mejoras
QUINTA ETAPA:
Mantener las mejoras
PROCESO DE AUDITORÍA
 Cuatro procesos básicos dentro de una auditoría que deben

estar materializados en un PLAN o PROGRAMA escrito:
 PLANIFICACIÓN:
Objetivos y el alcance de la auditoría.
 ACTIVIDADES A ANALIZAR:
Recursos necesarios, análisis de terreno, áreas críticas, etc.
 EXAMEN Y EVALUACIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Recolección, interpretación y análisis de datos seleccionados.
 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS:
Conclusiones y recomendaciones.
Auditoría de la Calidad de Atención en Salud
PRINCIPIOS DE LA AUDITORÍA
DILIGENCIA CONDUCTA ÉTICA VERACIDAD
INDEPENDENCIA IMPARCIALIDAD CONFIDENCIALIDAD
OBJETIVIDAD RESPETO POR LOS

DERECHOS Y EL HONOR
DE LAS PERSONAS
Norma Técnica Nº 029 - MINSA/DIGEPRES. V.02 Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud – MINSA 2016
• Planeamiento
• Ejecución
• Elaboración y presentación del Informe Final
• Implementación de las Recomendaciones
• Seguimiento de las Recomendaciones
SEGUIMIENTO
IMPLEMENTACIÓN
INFORME
EJECUCIÓN
PLANEAMIENTO
PLANEAMIENTO:
 Obtener información general del proceso y de la atención que se va a auditar, así como del
servicio o unidad donde ésta se brindó.
 Obtener información sobre auditorías anteriores en relación al caso y definir los criterios de
auditoría a utilizar (normativas, guías de práctica clínica, manuales, otros).
 Elaborar los documentos de trabajo (plan de trabajo, listas de chequeo y otros) en base a los
criterios establecidos.
AUDITORÍA
 Establecer el cronograma del plan de trabajo. Programa Plan

EJECUCIÓN:
 Verificación de la información: Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva del

cumplimiento de criterios; utilizando medios e instrumentos pertinentes.
 Análisis y discusión: Revisión y evaluación de la HC, registros y otros documentos relacionados;

revisión y evaluación y análisis de los hallazgos. Elaboración de una lista de No Conformidades
(NC) que se sustentará con la evidencia encontrada.
 Comunicación de las NC a los auditados, en el caso de que se considere pertinente y con la

finalidad de recoger la información correspondiente, en forma de descargo.
 En los casos de Auditorías Programadas, se podrá considerar realizar: Reunión de inicio y

Reunión final o de cierre.
ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME FINAL:
 Redactar de manera clara y concisa las NC de la auditoría, así como las conclusiones y
recomendaciones (sugerencias) y elevar el informe final a la Unidad Orgánica responsable de la
Gestión de la Calidad, quien la remitirá a la Dirección del establecimiento de salud, luego de
verificar que cumple con los requisitos de calidad.
 Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior para la mejora de los
procesos y procedimientos asistenciales, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo
utilizados.
IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES:
 Diseñar, aprobar y ejecutar un conjunto de acciones preventivas y/o correctivas orientadas a

implementar las recomendaciones formuladas en el informe de Auditoría.
 Esta etapa corresponde ser ejecutada por los Jefes o responsables de los Servicios o Áreas
consignados explícitamente en las recomendaciones del informe de Auditoria de la calidad de
atención.
SEGUIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES:
 Elaborar y mantener un registro de las recomendaciones formuladas en cada informe.
 Acordar con los involucrados un plan de implementación de las recomendaciones, precisando

objetivos, metas, plazos y responsabilidades.
 Solicitar por escrito al personal responsable la documentación que sustente la situación en que se
encuentra la implementación de las recomendaciones.
 Elaborar y presentar el informe de seguimiento a la máxima autoridad de la institución. De

considerarlo necesario se deberá programar la realización de visitas para verificar la
implementación de las recomendaciones.
 Existen distintos tipos de AUDITORÍA de acuerdo al enfoque y momento en

que se realicen. Estas pueden ser:
AUDITOR
 Es la persona capacitada y experimentada que

se designa por una autoridad competente o por una
empresa de consultoría, para REVISAR,
EXAMINAR Y EVALUAR con coherencia los
resultados de la gestión administrativa y financiera
de una dependencia (institución gubernamental) o
entidad (empresa o sociedad) con el propósito de
informar o dictaminar acerca de ellas, realizando
las OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
pertinentes para MEJORAR su eficacia y eficiencia
en su desempeño.
Se denomina CONTRALOR en
algunos países de América Latina.
AUDITOR
 El origen de la función en la CONTADURÍA tiene la

posibilidad de encontrarse en épocas remotas en
Inglaterra, cuando pocas personas sabían leer y
las cuentas de los grandes propietarios eran
"oídas" en vez de ser auditadas, como se hace
en la actualidad. En España, aparece esta figura en
la creación de la Generalidad de Cataluña por parte
de las Cortes catalanas de 1358, donde nombra
oidores de cuentas para controlar las cuentas
de los diputados.
AUDITORÍA
PERFIL DEL AUDITOR
AUDITOR AUDITOR
NORMATIVO OPERATIVO
AUDITOR AUDITOR
GERENCIAL INVESTIGADOR
AUDITORÍA
PERFIL DEL AUDITOR
 Atributos personales y técnicos mínimos.

 Experiencia y destreza técnico-administrativa.
 Sentido ético.
 Capacidad analítica.
 Actitud de evaluador.
 Independencia de criterio.
 Capacidad de síntesis y aptitud para comunicarse.
 Metodología en los informes finales.
 Independencia de criterio.
 Capacidad de síntesis.
 Aptitud para comunicarse.
 Honestidad incontrovertible.
 Criterio y juicio profesional.
 Independencia, integridad y objetividad.
 Competencia y normas técnicas.
 Confidencialidad.
COMPETENCIAS BÁSICAS
COMPETENCIAS GENÉRICAS
VALORES DEL AUDITOR
Honestidad
Confidencialidad Credibilidad
Responsabilidad Imparcialidad
Compromiso
VALORES DEL AUDITOR
Buenas
Relaciones
Humanas
Disciplina Asertivo
Integridad Equilibrio
Humildad
AUDITORÍA
NORMAS ETICAS A LAS QUE DEBE AJUSTARSE EL AUDITOR
 Vinculación: no pertenecer a dos instituciones.
 Reserva: debe ser cauto con los problemas en gestión.
 Imparcialidad: debe ser neutral, sincero en las declaraciones.
 Información: los informes deben ser reservados.
 Códigos y normas: Procurar que las normas éticas sean observadas.
 Transgresiones: No violar normas u otras disposiciones.
 Ecuanimidad: desenvolverse con un criterio de equidad total.
 Contralor: el auditor es responsable de la verificación de la documentación.
 Desempeño: debe actuar con tacto y discreción con los colegas.
 Niveles de excelencia: estará atento al logro de la calidad total, cuidando la relación costo-beneficio y eficiencia.
AUDITORÍA
FUNCIONES ESPECÍFICAS DE LA AUDITORÍA
Cumplimiento Control de las Uso racional de

de los contratos prestaciones los recursos
Evaluación de Generación y Elaboración de

Análisis de los
la calidad registro de normas
procesos
información
Coordinación Elaboración de Asistir a la

de tareas informes y justicia al ser
específicas dictámenes requerido
CLASES DE AUDITORÍA
DE SERVICIOS
MEDICINA
PROCESO
ODONTOLOGÍA INDIVIDUAL DE
AUDITORÍA CLÍNICA
ATENCIÓN
ENFERMERÍA
(PIA)
OBSTETRICIA
DE GESTIÓN
CLASES DE AUDITORÍA
DE SERVICIOS (Establecimientos)
Auditoría de Caso (reclamación)

Auditoría de Registros (historia clínica)
Auditoría de Calidad de Atención
AUDITORÍA CLÍNICA Auditoría de Proceso Individual de Atención
EN SALUD Auditoría de Expedientes
Auditoría de Eventos Centinelas
DE GESTIÓN (Administrativa)
AUDITORÍA ODONTOLÓGICA
AUDITORÍA
PERFIL DEL AUDITOR
 Es definida como el análisis crítico y sistemático de la calidad de la

atención odontológica, incluyendo procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, el uso de recursos y los resultados de los mismos que
repercutan en los DESENLACES CLÍNICOS y en la CALIDAD DE
ATENCIÓN y MANEJO DEL PACIENTE.
 Es un proceso que busca MEJORAR LA CALIDAD del cuidado del

paciente y el impacto en su salud a través de REVISIONES
SISTEMÁTICAS de la atención brindada, considerando criterios explícitos
y la implementación de cambios como OPORTUNIDADES DE MEJORA.
 Busca GARANTIZAR LA CALIDAD de las

prestaciones odontológicas mediante la
identificación de desviaciones de los GUÍAS
procedimientos asistenciales con respecto NORMAS
a ESTÁNDARES DE CALIDAD
sustentados por la evidencia científica
PROTOCOLOS
expresada en protocolos asistenciales y/o
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC), ESTÁNDARES
así como en parámetros administrativos

basados en normativas.
 Tiene como principio fundamental buscar la MEJORA CONTINUA de las

prestaciones de salud, en NINGUNA circunstancia el Auditor de la Calidad
de la Atención en Salud esta facultado para emitir pronunciamientos que
establezcan responsabilidad médico-legal o recomendaciones punitivas.
 Mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de

estándares de calidad en salud, lo cual implica la realización de
actividades de EVALUACIÓN y SEGUIMIENTO de procesos definidos
como PRIORITARIOS.
 Es el proceso de auditoría que se encarga de la evaluación del

cumplimiento de estándares o parámetros de atención relacionados a
tratamientos, procedimientos, manejo e intervención por parte del personal
médico en el paciente.
 Realiza una COMPARACIÓN entre la CALIDAD OBSERVADA y la

CALIDAD ESPERADA que esta definida en los Protocolos de Atención
Clínica (PAC) y/o Guías de Práctica Clínica (GPC) asociadas al
PROCESO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN (PIA).
 Es un proceso para medir la ADHERENCIA a PAC/GPC donde, al

encontrar NC u observaciones, el Auditor recomienda medidas que
permitan reorientar las desviaciones detectadas con respecto a los
parámetros previamente establecidos.
 Incluye la revisión de los REGISTROS empleados durante el PROCESO

INDIVIDUAL DE ATENCIÓN (PIA), así como el conocimiento del Uso
Racional de Medicamentos (URM) en términos de bioequivalencia y
biodisponibilidad.
 En algunos casos requiere mecanismos y estrategias de intervención en

forma CONCURRENTE para garantizar el cumplimiento de los estándares
de calidad durante la atención odontológica (en cada etapa).
 La auditoría en forma CONCURRENTE se implementa para evaluar en

forma sistemática, continua e integral la asistencia que se brinda al
paciente, a través de la evaluación de la pertinencia y el uso racional y
adecuado de los servicios.
 Su naturaleza es OBSERVADORA y REGULADORA (orienta y sugiere el

cumplimiento de normativas y estándares) para garantizar la atención de
manera eficaz y eficiente con la participación activa y conjunta del
personal.
Auditoría de Caso
 Por su implicancia en las políticas de la organización, su carácter legal, en

mérito a los reclamos, denuncias presentadas o su complejidad, requiere
un manejo especial que obliga a la participación de diferentes
especialidades, incluyendo muchas veces funciones operativo-
administrativas del establecimiento.
Auditoría de Caso
 El usuario (paciente) puede presentar una DENUNCIA a la Dirección de

Salud (DISA) del Ministerio de Salud a la cual pertenece el
establecimiento, cuando la atención recibida ha presentado indicios o
evidencias de una posible mala práctica odontológica (mala praxis).
Auditoría de Caso
OFICIO solicitando copia de la

Historia Clínica foliada y certificada
en un plazo de 48 horas e Informe de
Auditoría de Caso Interna de la
Calidad de Atención en Salud en un
plazo de 10 días hábiles posteriores a
la recepción del oficio.
Auditoría de Caso
FUENTES PARA AUDITORÍA:
 Documentos que registran la ATENCIÓN DE SALUD DEL

USUARIO y que constituyen el sustento del Informe de Auditoría
de Caso, siendo la fuente por excelencia la HISTORIA CLÍNICA.
Auditoría de Caso
FUENTES PARA AUDITORÍA:
 Incluye informes odontológicos y exámenes auxiliares con

respectivos informes (radiológicos, patológicos, etc.), así como otros
registros como INTERCONSULTAS, CERTIFICADOS, RECETAS,
INFORMES ODONTOLÓGICOS, etc.
Auditoría de Caso
 RECLAMO: Manifestación verbal o escrita efectuada a la IPRESS por un

usuario o tercero legitimado, por INSATISFACCIÓN RESPECTO DE LOS
servicios, prestaciones o coberturas solicitadas o recibidas.
Auditoría de Caso
 La participación individual del auditor o comité de

auditoría se fundamenta en el análisis de la HC y sus
anexos, y en el consenso técnico-científico basado en
el conocimiento académico-legal que regula el trabajo
profesional; en muchos de los casos de la mano de la
Odontología Basada en la Evidencia (OBE).
Auditoría de Caso
 Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes participaron

en el proceso de atención.
 El resultado final de la Auditoría de Caso se emite en un informe

denominado INFORME DE AUDITORÍA DE CASO.
Auditoría de Caso
 Este tipo de auditoria también se realiza

cuando es necesaria la VERIFICACIÓN
DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE,
cuando ésta se prolonga y se requiere
determinar con exactitud la situación
clínica actual y si los gastos realizados
están en relación con el motivo de la
atención inicial (Medicina del Seguro).
Auditoría de Caso
 El objetivo es evaluar la atención en forma integral; considerando

los siguientes aspectos:
 CONCORDANCIA de las prácticas sanitarias evaluadas con las mejores prácticas

definidas, aceptadas y estandarizadas en disposiciones previamente establecidas
llamados criterios, entre otros las guías de práctica clínica.
 COHERENCIA entre anamnesis, examen clínico (intraoral y extraoral), diagnóstico y

plan de trabajo (exámenes complementarios).
Auditoría de Caso

 CONGRUENCIA entre diagnóstico y tratamiento (relación lógica y coherente que se

establece entre ambos aspectos asistenciales).
 PERTINENCIA del plan de trabajo (examen de patología clínica, diagnóstico por

imágenes, interconsultas, referencias y otros procedimientos diagnósticos).
Auditoría de Caso

 OPORTUNIDAD de la atención, es decir, otorgar atención en el momento que el

paciente lo requiera.
 ADECUADO manejo posterior al establecimiento del diagnóstico de acuerdo a

evolución y resultado de exámenes.
HALLAZGOS DE AUDITORÍA:
Se refieren a las CONFORMIDADES, NO CONFORMIDADES (NC)

y OBSERVACIONES (OBS) identificadas como resultado de la
aplicación de procedimientos de auditoría.
NO CONFORMIDAD (NC):
Incumplimiento de un criterio en auditoría.
No cumplimiento de aspecto normativo.
No adherencia a criterios o normas.
OBSERVACIÓN (OBS):
Cualquier situación deficiente y relevante que se determine de la aplicación de

procedimientos de auditoría y estará estructurada de acuerdo con los atributos.
PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍA
1. Concordancia de las prácticas sanitarias evaluadas con las mejores prácticas

definidas, aceptadas y estandarizadas en disposiciones previamente
establecidas (criterios) entre las que se encuentran las GPC.
2. Coherencia entre anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo.
3. Congruencia entre diagnóstico y tratamiento.
4. Pertinencia del plan de trabajo: exámenes de patología clínica, de diagnóstico

por imágenes, interconsultas, referencias, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍA
5. Oportunidad de la atención.
6. Adecuado manejo posterior al diagnóstico de acuerdo a evolución y resultado

de los exámenes.
7. Pertinencia del apoyo o intervención de otros profesionales o especialistas.
8. Evaluación de la seguridad de la atención y reporte de eventos adversos

hallados.
PLAZOS PARA LA AUDITORÍA
 Auditoría Programadas: Deberán realizarse dentro de los tiempos

planificados, no debiendo exceder de veinte (20) días hábiles.
 Auditorías de Caso: No podrán exceder los siguientes plazos:

 Diez (10) días hábiles cuando se trate de una Auditoría Interna.
 Quince (15) días hábiles cuando se trate de una Auditoría Externa.
 En caso que el Informe Final de una Auditoría de Caso sea rechazado, el

Comité dispondrá de cinco (05) días hábiles adicionales para reformularlo.
 Auditoría Dirimente: Dispondrá de quince (15) días hábiles.

AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE
ATENCIÓN EN SALUD
CALIDAD TÉCNICA DEL PROCESO INDIVIDUAL

TRATAMIENTO DE ATENCIÓN
(TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO) (ATENCIÓN ODONTOLÓGICA)
Auditoría de Gestión Clínica o de Gestión Sanitaria
AUDITORÍA DE GESTIÓN CLÍNICA
Auditoría de Gestión Clínica o de Gestión Sanitaria
• Registros del Médico

• Registros del (de la) Enfermero(a)
• Registros del (de la) Obstetra no Médico Cirujano
• Registros del Odontólogo
Historia Clínica
Características
 INTEGRIDAD:
Debe recoger todo dato relevante para la atención del paciente.
 PRECISIÓN:
Es un documento dónde debe usarse la terminología científico técnica apropiada. Bajo
ningún aspecto la terminología debe ser ambigua.
 CLARIDAD:
Los datos que aparecen en la historia clínica deben expresarse de manera inequívoca, que
no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones.
 LEGIBLE:
La caligrafía del profesional y sus colaboradores debe ser interpretada por terceros.
Historia Clínica
Características
 LEGAL:
Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre a evaluar la pericia,
prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual queda plasmada en la historia
clínica dental confeccionada.
 DESCRIPTIVA:
Describir la patología dental del paciente del tratamiento, con la mayor precisión posible.
 CRONOLÓGICA:
Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera consulta y continúa
su evaluación a lo largo del tratamiento dental.
Historia Clínica
GENERALIDADES
 La Ley General de Salud refiere que los médicos deben

confeccionar y actualizar una HC detallada de cada paciente en
base a un formato universal actualizado, cuya aplicación es
determinada por la institución o autoridad, de modo que permita el
seguimiento de las patologías por cualquier otro profesional.
 Este concepto se regula y controla mediante la

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA
GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA (N.T. Nº
022-MINSA / DGSP- Versión 02).
Historia Clínica
GENERALIDADES
 La HC constituye una fuente de datos insustituible, es un

instrumento legal y su contenido médico posee un alto valor clínico-
asistencial.
 Podemos extraer datos de distinta índole: asistenciales,

administrativos, medicamentos, tratamientos, controles.
 Puede ser utilizada en un proceso médico-legal como también para

el proceso de EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTROS.
Historia Clínica
CARACTERÍSTICAS
 Una HC debe reunir ciertas condiciones o características

fundamentales:
a) Clara y precisa.
b) Completa y metódicamente realizada.
c) Elaborada de manera sistemática.

Historia Clínica
CARACTERÍSTICAS
a) CLARA Y PRECISA
Actualmente, no es utilizada sólo por el profesional de salud
que la elabora sino que ha de servir a otros profesionales
sanitarios que desempeñan su actividad en cualquier
institución sanitaria y pueden tener acceso a ella.
Historia Clínica
CARACTERÍSTICAS
b) COMPLETA Y METÓDICAMENTE REALIZADA

Es necesario seguir un plan en el examen de los enfermos.
La mayoría de los errores diagnósticos no derivan de la
ignorancia, sino de lo apresurado de una actuación.
Historia Clínica
CARACTERÍSTICAS
c) ELABORADA DE MANERA SISTEMÁTICA

Sin caer en una abstracción que impida ver la realidad. A
estos elementos añadiríamos uno que la práctica de la
medicina actual exige: el consentimiento informado del
paciente.
HC en Auditoría Odontológica y Gestión de la Calidad
 La calidad de atención odontológica no esta recogida ni reflejada en la

HC, pero ésta constituye un INDICADOR DE CALIDAD DE ATENCIÓN
SANITARIA en sí misma.
 La experiencia ha demostrado que mediante la HC es posible seguir

paso a paso la conducta del profesional y que mediante el análisis crítico
de este documento se pueden determinar desviaciones en la atención
general del paciente.
 La evaluación integral de la HC constituye una actividad donde deben

conjugarse con sabiduría los criterios científicos, docentes,
investigativo, administrativo, legal, ético e inclusive económico.
 Es reconocida la influencia de la HC como instrumento para la mejora

de los estándares de atención y tener una función educativa para los
profesionales de la salud.
 La auditoria debe ser concebida como un ciclo continuo para la

garantía y mejoramiento de la calidad que sumada a la
retroalimentación de los resultados obtenidos debe promover el
acercamiento al uso de protocolos para la gestión de la calidad. Es la
manera más efectiva que permite a los profesionales monitorizar y
brindar aportes para que contribuyan a la mejora de la calidad de
atención que brindan a sus pacientes.
Importancia de la Evaluación de la Historia Clínica
 La HC es un instrumento que permite evaluar cómo se adecua y qué

CRITERIOS se siguen para el diagnóstico y tratamiento para determinar
PRÓXIMOS PROCEDIMIENTOS.
 Una adecuada auditoría nos permite seguir, monitorear y –hasta cierto

punto– evaluar las acciones individuales del profesional sobre cada
paciente tomando como referencia estándares para el REGISTRO y
CALIDAD DE REGISTRO.
Objetivos de la Evaluación de Historias Clínicas
1. Motivar al personal para el llenado completo y correcto de los registros básicos.

2. Garantizar la calidad de la historia clínica.
3. Verificar el grado de cumplimiento de los criterios normalizados por la dirección
de la institución y otros pertinentes.
4. Identificar los aspectos críticos que inciden en el correcto diligenciamiento de

documentos y definir líneas de acción para garantizar su calidad.
Condiciones Básicas de la Historia Clínica
 Debe contener datos completos de intervenciones, consultas,

procedimientos previos, etc.
 Debe identificar al paciente sin lugar a dudas.
 Odontólogos y personal asistente deben fechar y firmar las

anotaciones escritas en la HC.
 Los símbolos y abreviaturas solo se usan si están aprobados por

la institución y se tiene referencias autorizadas.
 Los diagnósticos finales se escribirán completos, debiendo ser en

nomenclatura universal (CIE-10).
 En casos de intervenciones quirúrgicas, debe existir su respectivo

reporte operatorio y al menos una evolución post-quirúrgica de
control.
 Deben constar comentarios de todos los exámenes auxiliares

realizados.
 El tratamiento debe ser consistente con el diagnóstico, anotando

posibles medicaciones, dosis, vía e intervalo de administración.
 Todo procedimiento odontológico debe contar con:

 Consentimiento informado.
 Informe de los procedimientos detallando: hallazgos, técnica,
complicaciones, medicaciones, etc. (EVOLUCIÓN)
 Las interconsultas deben ser justificadas, el solicitante debe

indicar el propósito de la misma, y el consultado debe consignar
los hallazgos, evaluación y recomendaciones.
Procedimiento para la Evaluación de Historias Clínicas
 PLANIFICACIÓN:
Se determinan los objetivos y alcances, las
actividades a analizar, recursos para realizar
el estudio, identificación del área critica, el
tipo de estudio y muestra representativa.
 EVALUACIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Se estudian todos los datos recolectados (con
un instrumento ad hoc), se interpretan y se
analizan (software estadístico).
Procedimiento para la Evaluación de Historias Clínicas
 OBTENCIÓN DE RESULTADOS:
Da origen a conclusiones, sugerencias,
recomendaciones, conformidades y no
conformidades.
 ELABORACIÓN DE INFORME:
Se presentan resultados (tablas de
frecuencia y gráficos de barras). Se divulga
el contenido para poder tomar acciones de
gestión de la calidad.
Criterios de Evaluación de la Historia Clínica
 Es necesario evaluar criterios básicos como:
 Criterios Administrativos:
• Formas mínimas (formatos).
• Orden.
• Legibilidad.
• Conservación.
 Criterios Clínicos:
• Anamnesis.
• Examen extraoral e intraoral.
• Registro e interpretación de exámenes auxiliares.
• Impresión diagnóstica.
• Plan de tratamiento.
Criterios para seleccionar Historias Clínicas a Auditar
 Los criterios han de estar dirigidos de acuerdo a los objetivos de la

auditoría a realizar, si lo que se desea es analizar el llenado o calidad de
llenado, se pueden tomar HC de pacientes nuevos o pacientes
continuadores.
 Existen casos específicos en los cuales se hace la evaluación de

historias clínicas debido a:
 Accidentes durante el acto odontológico.
 Complicaciones durante algún procedimiento.
 Procedimientos quirúrgicos de mediana y alta complejidad.
 Retratamientos.
 En el caso del análisis de llenado o calidad de llenado, se escogen las

historias de manera ALEATORIA (Muestreo Aleatorio Simple) acorde al
número mínimo calculado a través de una fórmula estadística (TAMAÑO
DE MUESTRA).
2
2
Z1 * p * q N * Z1 * p * q
n n 2
d * ( N  1)  Z1 * p * q
2
d2
 La CALIDAD DE REGISTRO o CALIDAD DE LLENADO DE LA HC se

realiza siguiendo estándares de uso común como:
 Si están correctamente escritas (diagnósticos completos).
 Si están escritas con letra legible.
 Si están ordenadas (cronológicamente).
 Si están registrados la firma y sello del Odontólogo tratante.

 La CALIDAD DE LA HC (FÍSICA) se puede medir tomando en cuenta

parámetros como:
 Si presentan medios de conservación (forrado/plastificado).
 Si están debidamente identificadas (etiquetado/rotulado).
 Si se mantienen sin alteraciones (borrones/manchas).
 Si se encuentran en buenas condiciones (dobleces/roturas).

 El registro/llenado de la HC se realiza siguiendo estándares de uso

común en base a instrumentos ad hoc como el check-list:
AUDITORÍA en SEGUROS
VALIDACIÓN
PRESTACIONAL
 Auditoría de Expedientes
 Auditoría de Cuentas
 Auditoría de Reembolsos
 Auditoría de Calidad de Atención
 Validación / Control Prestacional
 Proceso de Control Prestacional Posterior
Auditoría de Expedientes Odontológicos
EXPEDIENTE ODONTOLÓGICO
Conjunto de documentos administrativos y asistenciales que incluyen la

(pre)liquidación de los tratamientos realizados a pacientes asegurados refiriendo los
pagos, deducibles y copagos correspondientes a la atención odontológica; incluye la
solicitud de beneficios, odontograma, carta de garantía (aprobación de
presupuesto/tratamiento en casos específicos), elementos complementarios para el
diagnóstico, informes odontológicos, notas de consentimiento y
consentimientos informados (de acuerdo a las necesidades de emitir cada uno de
estos documentos). Sirven como elemento administrativo y asistencial para la
VALIDACIÓN PRESTACIONAL (auditoría odontológica) a través de la evaluación del
tratamiento realizado (calidad y pertinencia clínica), la presencia y calidad de
exámenes auxiliares, las coberturas y exclusiones de la póliza del asegurado y la
necesidad de emisión de informes odontológicos y/o notas de conocimiento debido a
posibles desviaciones de los estándares de atención habituales.
• Se realiza sobre los expedientes odontológicos antes

de ser ingresados y procesados por el sistema de
información con el fin de identificar NO
CONFORMIDADES u OBSERVACIONES sobre las
atenciones realizadas con el fin de implementar
acciones inmediatas que garanticen su calidad.
• Es un tipo de CONTROL DE CALIDAD INTERNO

que realizan las empresas prestadoras de servicios
(clínicas dentales, centros odontológicos, etc.) sobre
la documentación de pacientes asegurados.
 Se aplica sobre todos los expedientes odontológicos

que van a ser facturados por la empresa ante el
Seguro o EPS. Se realiza la revisión de Solicitud
de Beneficios, Odontograma y preliquidación,
corroboración de diagnóstico con tratamiento
realizado (pertinencia clínica), presencia y calidad de
exámenes auxiliares (radiografías e informes).
DEBE SER LLENADO POR EL

ODONTÓLOGO TRATANTE.
ES OBLIGATORIO COLOCAR LAS
CODIFICACIONES Y DIAGNÓSTICOS.
• Realiza la verificación de exámenes auxiliares que

sustenten tratamientos efectuados (radiografías de
diagnóstico para lesiones proximales, radiografías de
conductometría y control en endodoncias,
radiografías de prótesis fijas cementadas, etc.).
• Confrontación de tratamientos odontológicos

realizados con parámetros establecidos en
Protocolos Asistenciales, Guías de Práctica Clínica
(GPC) o acuerdos administrativo-asistenciales entre
el proveedor y la aseguradora.
• Verificación de diagnósticos definitivos y sus

respectivas codificaciones según la Clasificación
Internacional de Enfermedades Aplicada a
Odontología y Estomatología (CIE-OE) derivada de
la Décima Revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10).
• Registro de no conformidades en formatos ad hoc

para auditoría de expedientes odontológicos
indicando acciones inmediatas, correctivas y
preventivas a tomar. Se realiza el seguimiento de
expedientes observados mediante llamadas
telefónicas y correos electrónicos.
• En caso de ser necesario, se solicita un Informe

Odontológico de aquellas observaciones que
requieran un sustento o descargo por parte del
odontólogo tratante a fin de dar por bien sustentando
el tratamiento realizado; aunque lo ideal es que las
atenciones se envíen con los informes ya realizados
mediante una auto-evaluación crítica por parte de los
operadores sobre las intervenciones realizadas.
• Auditoría de Expedientes trabaja en conjunto con el

Área de Facturación a fin de agilizar los procesos
administrativos y evitar posibles devoluciones por
parte de las empresas aseguradoras y EPS.
AUDITORÍA ODONTOLÓGICA DE EXPEDIENTES ODONTOLÓGICOS
(VALIDACIÓN PRESTACIONAL)
Auditoría Nº: Mes: FIRMA/SELLO
Odontólogo Auditor: C.O.P.:
Sede: Central - San Isidro N° Expedientes:
FECHA DE Sexo Empresa OBSERVACIÓN / NO CONFORMIDAD ODONTÓLOGO ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE ESTADO
PACIENTE N° Liquidación
OBSERVACIÓN Aseguradora AUDITOR LEVANTAMIENTO
M F OBS NC Especificación AC Especificación + −
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES NO CONFORMIDADES ACCIONES CORRECTIVAS
1 Falta firma/sello de odontólogo 1 Falta radiografía (Dx. / Tto. / Control) 1 Firmar y sellar expediente
2 Falta documentación 2 Radiografía deficiente / mal estado 2 Adjuntar copia de documento (informe/consentimiento)
3 Error de pieza o superficie 3 Evento Adverso (EA) 3 Adjuntar radiografía
Auditoría de Cuentas Médicas / Odontológicas
 Es el proceso enfocado a realizar una evaluación sistemática, continua e

integral de las cuentas en salud desde el punto de vista ADMINISTRATIVO,
FINANCIERO Y MÉDICO por parte del Auditor.
 Se realiza según la normatividad vigente y parámetros contractuales

definidos por las Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS): EPS y Empresas Aseguradoras.
 Es una de las principales herramientas de evaluación y control de los

servicios de salud mediante la cual se garantiza la PERTINENCIA DE
MONTOS ALTOS o EXPEDIENTES DE MAYOR LIQUIDACIÓN.
 Permite lograr un importante impacto en la CONTENCIÓN DEL GASTO

Médico/Odontológico y el mejoramiento de la calidad de la atención que se
brinda a los usuarios del Sistema.
 Se busca facturar el total de las actividades, procedimientos e

intervenciones prestados a los usuarios atendidos acorde a manuales de
procedimientos y tarifas establecidas por la Institución.
 Permite generar información para la toma de decisiones tanto a nivel

gerencial como operativo de las empresas, EPS y aseguradoras.
FACTURACIÓN: Conjunto de actividades que permiten liquidar y cuantificar la

prestación de servicios de salud que conlleva la atención del usuario.
Proceso técnico mediante el cual se ejerce control sobre los recursos

asignados a la prestación de servicios de salud.
PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS
 EXHIBICIÓN O PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CUENTA DE COBRO
LISTADO CONSOLIDADO
DOCUMENTOS
FACTURAS INDIVIDUALES
SOPORTES RESPECTIVOS
PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS
REVISIÓN DOCUMENTAL Y MATEMÁTICA

REVISOR DE
CUENTAS VERIFICA
• Derecho del paciente para recibir atención
• Requisitos de las facturas
• Acciones facturadas contra soportes
• Correspondencia de valores facturados con tarifas pactadas
• Códigos
• Revisión sumatoria de ítems de la factura
• Concordancia de la factura individual con consolidado general
• Causas para revisión Auditoría Médica / Auditoría Odontológica
FACTURACIÓN
 SOBREFACTURACIÓN:
Se produce cuando se facturan servicios no realizados o
cuando los que se prestan se cobran a tarifas mayores a las
pactadas contractualmente.
 SUBFACTURACIÓN:
Se presenta cuando no se cobran servicios realizados o
cuando estos se facturan por debajo de las tarifas
previamente acordadas.
Herramientas del Auditor de Cuentas Médicas
• Resoluciones y Decretos (Legislación).

• Contratos (Pólizas).
• Acuerdos (Actas de Reuniones).
• Manuales de Procedimientos (Manual de Paracas).
• Tarifarios (Tarifario SEGUS).
• Normas Técnicas.
• Medicina y Odontología Basada en la Evidencia.
SEGUS
Auditoría de Reembolsos
 REEMBOLSO: Opción que se brinda al asegurado para poder atenderse

con profesionales de su preferencia y así puedan recuperar los gastos
realizados según las condiciones de sus pólizas. Por tanto, se enciente
como la recuperación de una cantidad previamente invertida en una
prestación de salud.
 Se realizará mediante el análisis y comparación de procedimientos con la

documentación concerniente a los procesos de atención odontológica, en la
cual se toman en cuenta la concordancia y la pertinencia clínica.
 Se emplea los expedientes para realizar ajustes en las tarifas según el

sistema de crédito y/o coberturas (pólizas), tanto en los procedimientos de
atención odontológica como en la prescripción farmacológica.
Ejemplo: Rímac Seguros ®
AUDITORÍA de CUENTAS
INFORME DE AUDITORÍA DE CUENTAS ODONTOLÓGICAS

Proceso de Control Prestacional
Posterior (PCPP)
Posterior (PCPP)
Posterior (PCPP)
Posterior (PCPP)
VALIDACIÓN PRESTACIONAL - SIS
Current Procedural Terminology (CPT)
 Este catálogo describe los servicios médicos,

quirúrgicos y de diagnóstico con el fin de unificar
dicha información entre médicos, codificadores,
pacientes, instituciones, organizaciones de
acreditación y administradores.
 Según la R.M. N°689-2006/MINSA “Catalogo de Servicios

Médicos y Estomatológicos del Ministerio de Salud y de las
Unidades Relativas de Valor”, se emplea el Current
Procedural Terminology 2004 (CPT-2004) de la
Asociación Médica Americana (AMA).
Current Dental Terminology (CDT)
 Este catálogo describe los servicios

estomatológicos, quirúrgicos y de diagnóstico con
el fin de unificar dicha información entre
odontólogos, codificadores, pacientes,
instituciones, organizaciones de acreditación y
administradores.
 Según la R.M. N°689-2006/MINSA “Catalogo de Servicios

Médicos y Estomatológicos del Ministerio de Salud y de las
Unidades Relativas de Valor”, se emplea el Current
Dental Terminology 2000 (CDT-3/2000) de la
Asociación Dental Americana (ADA).
Validación Prestacional
Control Prestacional
IMPORTANCIA:
• Que se facture solo los gastos que se refieren al tratamiento del asegurado atendido.
• Que el tratamiento refiera exclusivamente al diagnóstico tratado y que éste sea cubierto por el
programa.
• Que los gastos se ajusten a las condiciones de cobertura.
• Que los gastos se ajusten a los protocolos o GPC existentes y aprobados por ambas partes.
• Controlar factores de distorsión siniestral (polifarmacia, escala terapéutica, exceso de

procedimientos diagnósticos, etc.).
• Mejoramiento continuo del programa en base a distorsiones detectadas tempranamente.

AUDITORÍA DE ESTRUCTURA
 El servicio odontológico se presta para brindar salud oral / salud bucal a
todos los usuarios que soliciten el servicio en una INSTITUCIÓN DE
SALUD (clínica, hospital, policlínico, centro, consultorio, etc.).
 La AUDITORÍA DE ESTRUCTURA, también llamada EVALUACIÓN DE

SERVICIOS odontológicos -o Institución en la cual se encuentra- se inicia
identificando su NIVEL DE ATENCIÓN.
 Se debe identificar la Misión y Visión de la institución para que al finalizar
la auditoría se puedan plantear adecuadas sugerencias, recomendaciones
y/o propuestas de mejora continua.
 Se debe reconocer -o establecer en caso de no existir- la ESTRUCTURA

ORGÁNICA Y FUNCIONAL de la institución a fin de poder DELEGAR las
funciones a quien corresponda.
 Se debe IDENTIFICAR LOS PUNTOS CRÍTICOS, ÁREAS DE ACCIÓN Y
RECURSOS (humanos, físicos, etc.) presentes en el servicio o institución.
 Se debe ELABORAR, ADAPTAR O SELECCIONAR HERRAMIENTAS

(instrumentos de medición ad hoc) para realizar las auditorías,
inspecciones y supervisiones.
 Se debe ESTABLECER UN CRONOGRAMA DE TRABAJO de manera
coherente en razón a los puntos críticos, áreas de acción y recursos
presentes previamente identificados.
 Se debe considerar elementos básicos como: recursos humanos,

equipamiento, recursos físicos, bioseguridad, infraestructura,
sistemas de información, procesos y aspectos administrativos.
Auditoría de los Recursos Humanos
de los Servicios Odontológicos
 Se lleva a cabo para determinar las deficiencias que existen dentro

de la organización o para ayudar a mejorar lo que ya esta
establecido dentro de ella.
 Ayudan a evaluar a cada empleado para ver si es el indicado en el

puesto y revisar que es lo que éste puede mejorar para de esta
manera aportar mas a su puesto.
Auditoría del Equipamiento
de los Servicios Odontológicos
 Se realiza sobre los equipos del consultorio dental y su ubicación,

mantenimiento y calibración (rayos X, luz halógena, piezas
rotatorias, etc.).
 Se toma en cuenta también al instrumental (estado y condición) y

los materiales e insumos (almacenaje y vencimiento) con que se
cuenta y se debería contar en el servicio odontológico.
Auditoría de la Bioseguridad
en los Servicios Odontológicos
 Se realiza sobre las normas de bioseguridad implementadas en los

servicios odontológicos, la esterilización física y química, la
protección contra las radiaciones y la eliminación de residuos.
 Se ejecuta de manera concurrente en los ambientes de

esterilización y radiología a fin de realizar una auditoría completa y
no sólo a nivel de procesos.
Auditoría Administrativa
 Persigue controlar y comparar el estado actual de la empresa y que

tan lejos está de lo que quiere ser y que medidas adoptar para
alcanzar sus metas o que cambios pertinentes deben hacerse para
acceder a un mejor nivel de desempeño.
 La auditoría administrativa implica analizar:
 Elementos de Planeación
 Elementos de Organización
 Elementos de Dirección
 Elementos de Control
Auditoría de la Infraestructura
 Se realiza sobre la estructura física o infraestructura de los servicios

odontológicos que pueden contar con uno, dos o más consultorios,
laboratorio dental, área de esterilización, de radiología, almacén,
oficinas administrativas, archivo de historias clínicas y sala de
espera.
 La distribución de planta ha de ser auditada teniendo en cuenta la

ubicación de áreas, accesibilidad, zonas de seguridad y facilidad
para el flujo de procesos.
Auditoría de los Sistemas
 Se lleva acabo sobre el o los sistemas de información con que

cuenta el servicio odontológico. Se considera la forma o diseño del
sistema, cómo esta estructurado, organizado, cómo fluye
información y cómo se define el servicio o la institución.
 Se toma como referencia el Reglamento de Organización y

Funciones (ROF) -que incluye la misión, visión, políticas de calidad,
organigrama estructural- y el Manual de Organización y Funciones
(MOF) -que incluye el organigrama funcional, recursos humanos-.
Auditoría de los Procesos
 Se lleva acabo sobre los procesos con que cuenta el servicio

odontológico considerando que los procesos son las formas, pasos
o pautas como se desarrollan los diversas áreas, servicios,
unidades o actividades que forman parte de un sistema.
 Se toma como referencia los flujogramas de atención, manuales y

guías de los proceso administrativos y los protocolos de atención y
guías de práctica clínica (GPC).
• Sobre las observaciones o no conformidades
se plantean PLANES MEJORA, sugerencias,
recomendaciones y conclusiones en un
Informe de Auditoría del Servicio
Odontológico.
• Se debe coordinar y realizar los mecanismos

necesarios de RETROALIMENTACIÓN con el
personal responsable (involucrados) a fin de
hacer llegar los alcances post auditoría.
• Se implementa un PLAN DE TRABAJO y
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES para el
cumplimiento de las recomendaciones y
levantamiento de observaciones y/o no
conformidades.
• Se sugiere implementar INDICADORES para

cuantificar o medir los logros alcanzados luego
un periodo de 6 o 12 meses e implementar un
re-auditoría como último paso del ciclo.
Auditoría de Servicios Odontológicos
Formato diseñado por Jorge E. Manrique Chávez (2013)

Centro Odontológico Americano ®
Control Gubernamental
 Se rige por las NORMAS GENERALES
DE CONTROL GUBERNAMENTAL (antes
por las Normas de Auditoría Gubernamental -
NAGU y el Manual de Auditoría Gubernamental
- MAGU) que es el documento normativo
fundamental que define las políticas y las
orientaciones para el ejercicio del Control
Gubernamental en Perú. Es aprobado por
el CONTRALOR GENERAL DE LA
REPÚBLICA en su calidad de titular del
órgano rector del SISTEMA NACIONAL
DE CONTROL (SNC).
Auditoría de Cumplimiento
SERVICIO DE CONTROL POSTERIOR
Auditoría Financiera
Auditoría de Desempeño
Auditoría de Cumplimiento
 Tiene como propósito principal PROPORCIONAR LA BASE
INFORMATIVA que justifica la implementación de recomendaciones
que posibiliten MEJORAS ADMINISTRATIVAS Y FINANCIERAS
por parte de la dirección de la entidad auditada, quién además se
encuentra obligada a aplicar, cuando sea necesario, las
SANCIONES PERTINENTES.
 Para su ejecución deben diseñarse acciones y procedimientos que
ofrezcan la GARANTÍA razonable para la detección de los errores,
irregularidades y los actos ilícitos que pudieran repercutir directa y
sustancialmente sobre los valores que figuran en los estados
financieros o sobre los objetivos de la auditoría.
 Cualquier elemento que permita al auditor advertir la existencia de
IRREGULARIDADES, FRAUDE o algún ERROR que pueda tener
efectos materiales sobre la auditoría en curso debe motivar su
revelación suficiente y adecuar los procedimientos para VERIFICAR
o DISIPAR TAL SITUACIÓN.
 Es una fuerza positiva que busca mejorar la ADMINISTRACIÓN
PÚBLICA, dirigiéndose a encontrar medidas más efectivas,
eficientes y económicas que eleven el desempeño (rendimiento) y
la CALIDAD DE LOS SERVICIOS del gobierno y las funciones
públicas, evitando la reiteración de circunstancias adversas
reveladas por la auditoría.
 Los auditores gubernamentales desarrollan
un servicio útil para el público, gobierno y
alta dirección de la entidad sujeta a
examen, a través de la EVALUACIÓN Y
VERIFICACIÓN DE LAS OPERACIONES,
ACTIVIDADES Y CONTRATOS
gubernamentales, dando fe de su grado de
conformidad con criterios establecidos y
formulando recomendaciones para
mejoras futuras.
Auditoría Gubernamental
Auditoría Gubernamental
ATRIBUTOS GENERALES DEL AUDITOR GUBERNAMENTAL
 Cada auditor gubernamental, debe tener como objetivo ser el mejor

en su profesión y propender a su desarrollo profesional permanente.
Constituyen atributos del auditor los siguientes:
 Entrenamiento técnico y capacidad profesional.
 Independencia.
 Debido Cuidado profesional.
 Confidencialidad.
 Independencia organizacional del Auditor Interno.

Contraloría General de la República
Operativo Salud 2016
http://www.contraloria.gob.pe/wps/portal/portalcgrnew/siteweb/contraloria/operativos2016/operativo_salud_2016/!ut/p/b1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOKNDIyNjZ1DzDy9LRyNDBx9TC2DwpzDDA3MDIEKIoEKDHAARwNC-r30o9Jz8pOAVoXrR4EVu7v6e5s4GxgZ-PsHmhh4mhuFGhk6BhmYORtDFeCxzM8jPzdVvyA3ojI4IF0RAO3zPyk!/dl4/d5/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/
VERIFICACIÓN DE LA PRESTACIÓN
DE SERVICIOS DE SALUD
VERIFICACIÓN DE ABASTECIMIENTO DE
MEDICAMENTOS E INSUMOS
VERIFICACIÓN DE EQUIPAMIENTO MÉDICO
VERIFICACIÓN DE ESTADO DE
INFRAESTRUCTURA PARA
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
ACTA DE VISITA DE CONTROL
ACTA DE VISITA DE CONTROL
Familia de Normas ISO 9000
 Nace de la necesidad de estandarizar

conceptos acerca de la calidad en todo el
mundo, para así facilitar el comercio de bienes
y servicios a nivel internacional. NO se
encarga de certificar productos o servicios
específicos, sino formar un SISTEMA DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD integral que esté
ENFOCADO A LOS PROCESOS que tengan
que ver con la realización del producto o servicio
y los requerimientos y valores esperados del
cliente que llevan a su realización.
 ISO 9000:2015 - Sistemas de gestión de la calidad — Fundamentos y vocabulario
 ISO 9001:2015 - Sistemas de gestión de la calidad — Requisitos
 ISO 9004:2009 - Gestión para el éxito sostenido de una organización — Enfoque de gestión de la calidad
 ISO 19011:2011 - Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión

2015
2015
2016
ISO 9001:2015
ISO 19011
Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión
 6. Realización de una auditoría

 6.1 Generalidades
 6.2 Inicio de la auditoría
 6.3 Preparación de las actividades de auditoría
 6.4 Realización de las actividades de auditoría
 6.5 Preparación y distribución del informe de auditoría
 6.6 Finalización de la auditoría
 6.7 Realización de las actividades de seguimiento de una auditoría
 7. Competencia y evaluación de los auditores

 7.1 Generalidades
 7.2 Determinación de la competencia del auditor para cumplir las necesidades del programa de auditoría
 7.3 Establecimiento de los criterios de evaluación del auditor
 7.4 Selección del método apropiado de evaluación del auditor
 7.5 Realización de la evaluación del auditor
 7.6 Mantenimiento y mejora de la competencia del auditor
PROGRAMA DE AUDITORÍA (PA)
 Es un CONJUNTO de auditorías (de primera, segunda y tercera parte) que se

programa durante un período de tiempo (por un año).
 El PA involucra las actividades de:

 Elaboración del calendario de auditorias (de primera, segunda y tercera parte).
 Definición de competencias (perfiles) de los auditores (Líder de equipo auditor, auditores y auditores en formación).
 Selección y evaluación de los auditores (Líder de equipo auditor, auditores y auditores en formación.
 Documentación de los tres puntos anteriores a través de procedimientos.
 Definición de los recursos necesarios para la planificación, realización y evaluación del proceso de auditorías.
 Existe un responsable del PA de una organización.

PROGRAMA DE AUDITORÍA (PA)
 DEBERÍA incluir la información y los recursos necesarios para organizar y

llevar a cabo sus auditorías de forma eficaz y eficiente dentro de los periodos
de tiempo especificados y también puede incluir lo siguiente:
 Objetivos para el programa de auditoría y para las auditorías individuales.

 Alcance/número/tipos/duración/ubicaciones/calendario de las auditorías.
 Procedimientos del programa de auditoría.
 Criterios de auditoría.
 Métodos de auditoría.
 Selección de equipos auditores.
 Recursos necesarios, incluyendo viajes y alojamiento.
 Procesos para tratar la confidencialidad, seguridad de la información, salud y seguridad y otros asuntos similares.
PLAN DE AUDITORÍA (PNA)
 Es el “qué hacer” de la realización de UNA SOLA auditoría, es decir, el PNA

se elabora por cada auditoria que esta designada en el calendario de un PA.
 El PA involucra la definición de:

 Objetivo de la auditoria (tomando como referencia los objetivos del PA).
 Alcance de la auditoria.
 Selección de equipo auditor (previamente seleccionados y evaluados desde el PA).
 Agenda de la auditoria (horas, fechas, participantes, etc.).
 Promueve el diseño e implementación de listas de verificación para la auditoría planificada.
 El responsable de la elaboración del PNA es el Líder de Equipo auditor, que

fue designado por el Responsable del PA.
PLAN DE AUDITORÍA (PNA)
 El plan de auditoría DEBERÍA cubrir o hacer referencia a lo siguiente:
 Objetivos de la auditoría.
 Alcance de la auditoría (identificación de unidades de la organización y funcionales, procesos a auditarse).
 Criterios de auditoría y cualquier documento de referencia.
 Ubicaciones, fechas, horario y duración previstos de las actividades de auditoría.
 Métodos de auditoría que se van a usar (incluyendo el grado en que se necesita el muestreo de la auditoría).
 Funciones y responsabilidades de los miembros del equipo auditor, así como los guías y los observadores.
 Asignación de los recursos apropiados para las áreas críticas de la auditoría.
PROGRAMA Y PLAN DE AUDITORÍA
 Para poder realizar un PNA es NECESARIO un PA, dado que, el PA es el punto de

referencia para todas las auditorias en una organización durante el período de tiempo.
 El PA no es un formato, es el conjunto de los siguientes entregables: Calendario de las

Auditorias, Perfil de auditores, Evaluación de Auditores, Presupuesto y Procedimientos: Elaboración del calendario,
Selección y Evaluación de auditores, Realización de Auditorías y Seguimiento al PA.
 El PNA si es un formato, tiene una estructura establecida y controlada que sirve como
marco de referencia para planificar todo tipo de auditoría.
INICIO DE LA AUDITORÍA
OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA
 ¿Que se va a lograr con la auditoria?
 Evaluar cumplimiento de requisitos del Sistema de Gestión.

 Evaluar eficacia.
 Estimular el enfoque sistemático.
 Identificar oportunidades de mejora.
 Mejorar comunicación entre procesos/unidades/áreas.
INICIO DE LA AUDITORÍA
ALCANCE DE LA AUDITORÍA CRITERIOS DE AUDITORÍA
Extensión y limites de la auditoria Referente para establecer conformidad
¿Qué va a ser auditado? • Políticas

• Procedimientos
• Unidades de la organización • Normas
• Actividades • Legislación
• Procesos • Requisitos del sistema
• Periodo de tiempo cubierto por auditoria • Requisitos contractuales
ACTIVIDADES DE LA AUDITORÍA
REVISIÓN DE DOCUMENTOS
Revisión de documentos y registros relevantes
y determinación de su adecuación.
PREPARACIÓN ACTIVIDADES DE AUDITORÍA in Situ

Planeación de las actividades de auditoría.
Asignación de tareas al equipo auditor.
Preparación de los documentos de trabajo.
ACTIVIDADES DE LA AUDITORÍA in Situ

Realizar la reunión de apertura.
Recolección y verificación de la información.
Identificación de hallazgos.
Comunicación durante la auditoría.
Preparación conclusiones de la auditoria.
Realizar la reunión de cierre.
INFORME DE AUDITORÍA
Preparación informe de auditoría.
Revisión y distribución informe auditoría.
PROCESO DE LA AUDITORÍA
• Inicio de la auditoría
• Acciones derivadas de la auditoría • Revisión de documentos
• Preparación de la auditoría en campo
A P
V H
• Informe de la auditoría • Desarrollo de la auditoría

REVISIÓN DOCUMENTAL
Lo que establecen los

procedimientos y
la documentación.
Documentos tales como: Registros de inspección,

políticas, objetivos, actas de reunión,
planes, normas,
¿Qué revisar? informes de auditoria,
licencias, contratos. registros de seguimiento.
Informes de
retroalimentación del
cliente o partes interesadas
o sobre calificación de proveedores.
PREPARACIÓN DE LA AUDITORÍA
 Elaboración del PLAN DE AUDITORIA.
 Asignación de las TAREAS al equipo auditor.
 Preparación de los documentos de trabajo:

o LISTAS DE VERIFICACIÓN
CRITERIOS DE LAS LISTAS DE VERIFICACIÓN
 Descriptiva: preguntas o temas a cubrir.

 Que corresponda claramente con el desarrollo del proceso.
 Orientadas a evaluar todas las etapas del proceso.
 Identificar datos de entrada y datos de salida; documentos del sistema de
calidad relacionados y evidencias de auditoria.
 Debe permitir registrar datos, códigos, equipos, comentarios.

 No debe ser utilizada como interrogatorio.
SECUENCIA DE LA AUDITORÍA
REQUISITO DE LA NORMA
¿EXISTE UN DOCUMENTO,
PROCEDIMIENTO, INSTRUCCIÓN? HALLAZGO
NO
SI
¿EL SISTEMA, PROCEDIMIENTO,

INSTRUCCIÓN SE APLICA? HALLAZGO
NO
SI
¿EL SISTEMA, PROCEDIMIENTO, INSTRUCCIÓN

OPERA CON EFECTIVIDAD? HALLAZGO
NO
SI
OK
FUENTES DE INFORMACIÓN PARA LA AUDITORÍA
REGISTROS ENTREVISTAS
OBSERVACIÓN
BASES DE
DE
DATOS
ACTIVIDADES
DOCUMENTOS
DESARROLLO DE LA AUDITORÍA
1. Reunión de apertura:
REUNIÓN ESTRATÉGICA
Aclarar papel y función Recordar plan de auditoria

Evitar malos entendidos
de los auditores y otros aspectos
INCLUIR:
 Confirmar objetivo y alcance de la auditoria.
 Confirmar el plan que se va a iniciar.
 Metodología de la auditoría.
 Recordar fecha de reunión de cierre.
 Proporcionar al auditado la oportunidad de realizar preguntas.
2. Comunicación durante la auditoria:
• Optimice su comunicación oral (80% escuche / 20% pregunte).

• Pregunte para obtener INFORMACIÓN no una respuesta.
• Escucha activa: Tome nota y resuma brevemente.
• Edite y revise su comunicación escrita (hallazgos, informes).
• Analice su interlocutor.
• Sea diplomático y cuidadoso, evite antagonizar a los auditados.
• De tiempo para contestar.
• No hacer juicios de valor sobre expresiones del interlocutor.
• Sea secuencial con la información, organice sus ideas.
3. Recopilación y verificación de la información:
Fuentes de Evaluación frente a

información los criterios de
la auditoria
Recopilación mediante
Hallazgos de la
un muestreo apropiado
Auditoria
y verificación
Evidencia de
Revisión y conclusiones
la auditoria
de la auditoria
4. Hallazgos de la auditoria:
• Audite el SGC desde el sistema hacia la norma.

• No audite de la norma hacia el sistema.
ISO 9001:2008
C
C O
O N
N F
F O
SI R NO
O
R M
M I
I D
D A
A D
D
SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD (SGC)

5. Conclusiones de la auditoria:
• Grado de conformidad del Sistema de Gestión

de Calidad (SGC).
• Eficacia, implementación, mantenimiento y

mejora del sistema de gestión.
• Capacidad del proceso de revisión de la

dirección para asegurar la continua idoneidad,
adecuación, eficacia y mejora del sistema.
6. Reunión de cierre:
REUNIÓN CONCLUYENTE
Brindar un espacio para Estrategia para no generar

presentación y conflicto y lograr que me Informe
reconocimiento acepten preliminar
de no conformidades las no conformidades
INCLUIR:
 Un resumen de la auditoria
 Procesos auditados
 Aspectos favorables
 Aspectos por mejorar
 Las solicitudes de acción correctiva (SAC).
7. Presentación del Informe:
• ¿Quién lo va a leer y para qué?

• ¿Qué tan específico se requiere?
• ¿Qué información se desea conocer?
A TRAVES DE:
 Plan de auditoria.
 Registro, clasificación priorización de hallazgos.
 Entrevistas.
 Evidencias objetivas.
SGC – Centro Odontológico Americano (COA) ®
SGC - Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia ®
ISO 19011
Directrices para la Auditoría de los Sistemas de Gestión
AUDITORÍA SEGÚN NORMA ISO
AUDITORÍA
 Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener
evidencias de la auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin
de determinar el grado en que se cumplen los criterios de auditoría.
ISO 19011 - Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión

AUDITORÍA INTERNA
 Denominadas en algunos casos como auditoría de primera parte,

se realiza por la propia organización, o en su nombre, para la
revisión por la dirección y para otros propósitos internos (por
ejemplo, para confirmar la eficacia del sistema de gestión o para
obtener información para la mejora del sistema de gestión).

AUDITORÍA EXTERNA
 Incluyen auditorías de segunda y tercera parte.
 Auditorías de segunda parte: Se llevan a cabo por partes que tienen un interés en la
organización, tal como los clientes, o por otras personas en su nombre.
 Auditorías de tercera parte: Se llevan a cabo por organizaciones auditoras independientes

(autoridades reglamentarias o que proporcionan la certificación).

AUDITORÍA COMBINADA
 Cuando dos o más sistemas de gestión de disciplinas diferentes

(calidad, ambiental, seguridad y salud) se auditan juntos.
AUDITORÍA CONJUNTA
 Cuando dos o más organizaciones auditoras cooperan mutuamente

para auditar a un único auditado.

CRITERIOS DE AUDITORÍA
 Conjunto de políticas, procedimientos o

requisitos usados como referencia frente a
la cual se compara la evidencia de la
auditoría. Si los criterios de auditoría son
requisitos legales, los términos “cumple” o
“no cumple” se utilizan a menudo en los
hallazgos de auditoría.

EVIDENCIA DE LA AUDITORÍA
 Registros, declaraciones de hechos o

cualquier otra información que es pertinente
para los criterios de auditoría y que es
VERIFICABLE. La evidencia de la auditoría
puede ser cualitativa o cuantitativa.

HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA
 Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría

recopilada frente a los criterios de auditoría.
 Pueden indicar conformidad o no conformidad.
 Pueden conducir a la identificación de oportunidades o el registro de buenas prácticas.
 Si los criterios de auditoría se seleccionan de entre los requisitos legales u otros requisitos, el
hallazgo de la auditoría se denomina cumplimiento o no cumplimiento.

CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA
 Resultado de una auditoría, tras considerar los objetivos de la

auditoría y todos los hallazgos de la auditoría.
CLIENTE DE LA AUDITORÍA
 Organización o persona que solicita una auditoría.

AUDITADO
 Organización que es auditada.
AUDITOR
 Persona que lleva a cabo una auditoría. Persona con atributos

personales demostrados y competencia para llevar a cabo una
auditoría (ISO 9000).

EQUIPO AUDITOR
 Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría con el apoyo,
si es necesario, de expertos técnicos. A un auditor del equipo
auditor se le designa como Auditor Líder del mismo. El equipo
auditor puede incluir AUDITORES EN FORMACIÓN.

EXPERTO TÉCNICO
 Persona que aporta conocimientos o

experiencia específicos al equipo auditor. El
conocimiento o la experiencia específicos
son relativos a la organización, el proceso o
la actividad a auditar, el idioma o la
orientación cultural. Un experto técnico NO
actúa como auditor en el equipo auditor.

OBSERVADOR
 Persona que acompaña al equipo auditor pero que no audita. No

es parte del equipo auditor y no influye ni interfiere en la
realización de la auditoría. Puede designarse por el auditado, una
autoridad reglamentaria u otra parte interesada que testifica.
GUÍA
 Persona designada por el auditado para asistir al equipo auditor.

ALCANCE DE LA AUDITORÍA
 Extensión y límites de una auditoría. Incluye generalmente una

descripción de las ubicaciones, las unidades de la organización, las
actividades y los procesos, así como el periodo de tiempo cubierto.
RIESGO
 Efecto de la incertidumbre sobre los objetivos.

PROGRAMA DE AUDITORÍA
 Detalles acordados para un conjunto de una o más auditorías

planificadas para un periodo de tiempo determinado y dirigidas
hacia un propósito específico.
PLAN DE AUDITORÍA
 Descripción de actividades y detalles acordados de una auditoría.

COMPETENCIA
 Capacidad para aplicar conocimientos y habilidades para alcanzar

resultados pretendidos. Implica la aplicación apropiada del
comportamiento personal durante el proceso de auditoría.
SISTEMA DE GESTIÓN
 Sistema para establecer la política y los objetivos y para lograr

dichos objetivos. Puede incluir diferentes sistemas de gestión.

CONFORMIDAD
 Cumplimiento de un requisito.
NO CONFORMIDAD
 Incumplimiento de un requisito.

Visión general del proceso de recopilación y verificación
de la información
Auditor del SGC
 Los auditores de todo SGC deben tener presente

que UNA AUDITORÍA NO ES UNA
PERSECUCIÓN DE CULPABLES.
 De otra forma, al no lograr la apertura de los

entrevistados, las auditorías podrían no lograr la
profundidad necesaria, no detectar las fallas del
sistema y no cumplir con su objetivo: detectar
desviaciones frente a criterios de auditoría.
SGC: Sistema de Gestión de la Calidad

Auditoría del SGC
 Es una función de la dirección cuya finalidad es ANALIZAR Y APRECIAR,

con vistas a las eventuales acciones correctivas, VERIFICAR EL
CONTROL INTERNO de las organizaciones para GARANTIZAR LA
INTEGRIDAD de su patrimonio, la veracidad de su información y el
MANTENIMIENTO DE LA EFICACIA DE SUS SISTEMAS DE GESTIÓN.
PRINCIPIOS DE AUDITORÍA
REALIZACIÓN DE UNA AUDITORÍA
REALIZACIÓN DE UNA AUDITORÍA
COMPETENCIAS DE LOS AUDITORES
Determinación de la competencia del auditor
Comportamiento personal
 Los auditores deberían poseer ATRIBUTOS PERSONALES que les

permitan actuar de acuerdo con los principios de la auditoría. Un auditor
debería ser: ÉTICO, DE MENTALIDAD ABIERTA, DIPLOMÁTICO,
OBSERVADOR, PERCEPTIVO, VERSÁTIL, TENAZ, DECIDIDO, SEGURO
DE SÍ MISMO, CON VALOR MORAL, ABIERTO A LA MEJORA, ABIERTO
A LAS DIFERENCIAS CULTURALES y COLABORADOR.
Conocimientos y habilidades
 Los auditores deberían tener conocimientos y habilidades en las siguientes áreas.
a) Principios, procedimientos y métodos de auditoría: Permiten al auditor

aplicar los principios, procedimientos y métodos apropiados a las diferentes
auditorías, y asegurarse de que las auditorías se realizan de manera coherente
y sistemática.
 Un auditor debería ser capaz de hacer lo siguiente:
1. Aplicar principios, procedimientos y técnicas de auditoría.

2. Planificar y organizar el trabajo eficazmente.
3. Llevar a cabo la auditoría dentro del horario acordado.
4. Establecer prioridades y centrarse en los asuntos de importancia.
5. Recopilar información a través de entrevistas eficaces, escuchando, observando y revisando documentos, registros y datos.
6. Comprender y tener en consideración las opiniones de los expertos.
7. Comprender lo apropiado de utilizar técnicas de muestreo para las auditorías, y sus consecuencias.
8. Verificar la pertinencia y exactitud de la información recopilada.
9. Confirmar que la evidencia de la auditoría es suficiente y apropiada para apoyar los hallazgos y conclusiones de la auditoría.
10. Evaluar los factores que pueden afectar a la fiabilidad de los hallazgos y conclusiones de la auditoría.
11. Utilizar documentos de trabajo para registrar las actividades de auditoría.
12. Documentar los hallazgos de la auditoría y preparar los informes de auditoría apropiados.
13. Mantener la confidencialidad y seguridad de la información, los datos, los documentos y los registros.
14. Comunicarse eficazmente, oralmente y por escrito (personalmente, o mediante el uso de intérpretes y traductores).
15. Comprender los tipos de riesgos asociados con la auditoría.
b) Sistema de gestión y documentos de referencia: Permiten al auditor

comprender el alcance de la auditoría y aplicar los criterios de auditoría, y
deberían cubrir lo siguiente:
• Las normas de sistemas de gestión u otros documentos usados como criterios de auditoría.
• La aplicación de normas de sistemas de gestión por parte del auditado y de otras organizaciones.
• La interacción entre los componentes del sistema de gestión.
• El reconocimiento de la jerarquía de los documentos de referencia.
• La aplicación de los documentos de referencia a las diferentes situaciones de auditoría.
c) Contexto de la organización: Permiten al auditor comprender la estructura,

las actividades y las prácticas de gestión del auditado, y deberían cubrir lo
siguiente:
• Los tipos, gobernabilidad, tamaño, estructura, funciones y relaciones de la organización.
• Los conceptos generales del negocio y de la gestión, los procesos y la terminología relacionada,
incluyendo la planificación, la preparación de presupuestos y la gestión del personal.
• El contexto cultural y social del auditado.
d) Requisitos legales y contractuales aplicables y otros requisitos que

aplican al auditado: Permiten al auditor ser consciente de los requisitos
legales y contractuales de la organización y trabajar con ellos, deberían cubrir
lo siguiente:
• Las leyes y los reglamentos y las autoridades reglamentarias asociadas.
• La terminología legal básica.
• Los contratos y la responsabilidad legal.
AUDITORÍA SOCIAL
 Constituye el PROCESO que una empresa u organización realiza, con

ánimo de PRESENTAR BALANCE DE SU ACCIÓN SOCIAL y el
COMPORTAMIENTO ÉTICO, en relación a sus OBJETIVOS y a los de
terceros directa o indirectamente implicados.
AUDITORÍA SOCIAL
 Permite EVALUAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS POR LOS

PROGRAMAS Y PROYECTOS, el COMPORTAMIENTO ÉTICO EN EL
PROCESO y el USO EFICIENTE DE LOS RECURSOS ECONÓMICOS,
TÉCNICOS Y HUMANOS.
AUDITORÍA SOCIAL
 Es el PROCESO mediante el cual UNA

ORGANIZACIÓN ANALIZA SU ACTUAR SOCIAL y
es considerada como una HERRAMIENTA importante
en la formulación y ejecución del compromiso
social.
 Se relaciona con el proceso de investigación y

evaluación de la RESPONSABILIDAD SOCIAL de la
organización para con grupos de personas que tienen
relación con ella: clientes, empleados, dueños,
proveedores y comunidad en general.
AUDITORÍA SOCIAL
La Auditoría Social es una forma de servir a la comunidad

AUDITORÍA SOCIAL
 "La AUDITORÍA SOCIAL es un proceso que permite a una

organización evaluar su eficacia social y su comportamiento ético en
relación a sus objetivos, de manera que pueda mejorar sus resultados
sociales y solidarios y dar cuenta de ellos a todas las personas
comprometidas por su actividad".
New Economics Foundation

AUDITORÍA SOCIAL
CLASES DE AUDITORÍA SOCIAL:
 AUDITORIAS RECURRENTES: Se realizan de manera sistemática y

periódica en sectores del ámbito político, económico, administrativo,
institucional, financiero y social.
 AUDITORIAS ESPECIAL: Se realizan como resultado de una solicitud o

denuncia de la sociedad civil debido a hechos singulares o actos ilícitos que
afectan directamente o indirectamente la población.
AUDITORÍA SOCIAL
TIPOS DE AUDITORÍA SOCIAL:
 ADMINISTRATIVA
 CONTABLE – FINANCIERA
 LEGAL – INSTITUCIONAL
 OPERACIONAL
 PROGRAMÁTICA
 DE RECURSO
 DE SEGUIMIENTO
AUDITORÍA SOCIAL
Social
Ambientes
Empresarial Político
AUDITORÍA SOCIAL
EMPRESARIAL
 Los pioneros de las auditorías sociales fueron las grandes empresas y corporaciones
transnacionales privadas. Las auditorías sociales en estas empresas capacitan al personal
ejecutivo, administrativo y operario en su accionar para la inclusión, participación y
transparencia. Organismos internacionales están buscando difundir y aplicar la Auditoría
Social a empresas sociales o de la economía social.
AUDITORÍA SOCIAL
SOCIAL
 Otro ambiente de aplicación es en las organizaciones sociales gremiales y de desarrollo

socio económico. Conlleva exponer los procedimientos en la toma de decisiones,
distribución y ejecución de presupuestos y el mejoramiento de procesos de control en
Organizaciones No Gubernamentales (ONG), Organizaciones No Gubernamentales para el
Desarrollo (ONGD), Organismos Públicos Descentralizados (OPD) y Fundaciones.
AUDITORÍA SOCIAL
POLÍTICO
 El tercer ambiente para la auditoría social es el ambiente

político y público. Bajo este ambiente, el concepto se dirige
al proceso evaluativo (eficiencia y calidad del servicio), de
medición (rendición de cuentas) y control (transparencia),
ejercido desde lo externo del Sector Público por la
ciudadanía organizada, a la acción y al ejercicio
administrativo de un ente privado o público, destinado a
producir un servicio de interés social o colectivo, con
recursos del Estado y de la comunidad internacional.
AUDITORÍA SOCIAL (Sector Público)
 En el ámbito público, evalúa el desempeño de los funcionarios electos para

la administración, estableciendo procesos que permitan derogar a aquellos
que no cumplan con sus mandatos o funciones. El propósito es mejorar los
resultados y la transparencia del uso de los recursos.
 Se trata de un proceso donde los ciudadanos organizados establecen

mecanismos para analizar la acción social, en función de sus objetivos,
procedimientos y los resultados obtenidos.
 Requiere que la ciudadanía esté informada de impactos y consecuencias

de las actividades y prácticas para exigir mayor responsabilidad a las
entidades que las implementan, así como exigir a la administración pública
la provisión de servicios eficientes que satisfagan sus demandas sociales.
 Necesita un gobierno abierto y transparente, que permita que los

ciudadanos se involucren sus actividades y toma de decisiones, donde
exista un flujo de información constante entre gobierno y ciudadanía, y
mecanismos para rendir cuentas.
 FUNCIONES:
 Vigilar el funcionamiento adecuado de la administración pública en cuanto a transparencia y eficacia.
 Atender denuncias sobre violaciones al derecho público y de ser servido con prontitud y eficacia.
 Atender denuncias sobre violación a los derechos humanos, seguridad e integridad física departe de funcionarios del Estado.
 Solicitar y obtener información sobre planes, proyectos y programas de inversión pública, fuentes de recursos y ejecución de presupuesto.
 Coordinación con otras instancias (de gobierno, privadas, locales, etc.) para evaluar los resultados de proyectos y programas públicos.
 Estimular a los gobernantes el cumplimiento transparente de sus funciones, contribuyendo así al buen funcionamiento del gobierno.
 Fomentar la participación y autoestima ciudadana, proporcionando medios para expresarse (queja, protesta, denuncia, propuesta, etc.).
 BENEFICIOS:
 Estimula la capacidad crítica de los ciudadanos y ciudadanas y sus

organizaciones, para demandar una administración pública correcta y adecuada.
 Involucra a la ciudadanía en la toma de decisiones, acompañamiento y

evaluación para la solución de los problemas nacionales y su incidencia en la
aplicación de políticas públicas.
 IMPORTANCIA:
 Para cualquier persona versada en el MUNDO POLÍTICO actual es

comprensible que las Auditorías Sociales, o como se le denomine en los
diferentes ambientes, regiones o países, CONSTITUYEN UN MEDIO A LA
DEMOCRATIZACIÓN Y SU FORTALECIMIENTO. Abren paso a la participación
ciudadana y con mayor énfasis en la ciudadanía pobre y desprotegida.
 POTENCIAL:
1. Son un medio de participación activa de la ciudadanía.
2. Levanta la autoestima de la ciudadanía al obtener medios idóneos de hacerse escuchar (protesta/propuesta).
3. Llena los espacios no cubiertos por los entes contralores del Estado.
4. Son un complemento de investigación, evaluación y control para los entes contralores del Estado.
5. Con una visión integradora, contribuyen al mejoramiento económico, social y político de las comunidades.
6. Fortalecen las organizaciones de la sociedad civil.
7. Contribuyen al fortalecimiento de la democracia y la gobernabilidad.

 Para Els Reynaert (1998), autora de “Handleiding Social Auditing”…

“Es un proceso de aprendizaje continúo, comprendiendo diferentes
ingredientes. Reflexionar sobre los objetivos y valores societarios; tener en
cuenta por la vía del diálogo los puntos de vista y expectativas de las
diferentes personas y grupos concernidos o implicados; medir, evaluar y
corregir los resultados sociales y societarios y hacer la memoria sobre el
estado de la cuestión”.
AUDITORÍA SOCIAL (Sector Privado)
 Cada vez son más numerosas las

EMPRESAS que desean asumir plenamente
su RESPONSABILIDAD SOCIAL (prácticas
honestas, transparencia de gestión, armonía
con el ambiente exterior, etc.).
 En dicho contexto, la Auditoría Social es un

INSTRUMENTO que permite integrar de
manera estructurada los diferentes aspectos
en la gestión cotidiana de la empresa.
AUDITORÍA SOCIAL
EVALUAR LA COHERENCIA HÁBITOS DE TRANSPARENCIA SENSIBILIZACIÓN
ADECUAR RESULTADOS A FINES

RENOVAR LA MOTIVACIÓN
(OBJETIVOS)
 La Auditoría Social pretende entre otros muchos objetivos:
 Qué las organizaciones, en este caso de la economía social y solidaria, observen,

reflexionen y evalúen si lo que hacen diariamente corresponde con los objetivos
sociales que se han marcado.
 Qué a través de este proceso de autoevaluación puedan mejorar los resultados y

adecuarlos a los fines socioeconómicos previstos por las entidades.
 La Auditoría Social pretende entre otros muchos objetivos:
 Qué las entidades sean sensibles y permeables al entorno.
 Qué se creen hábitos de transparencia y de rendir cuentas en cuánto a la ética de la

gestión y responsabilidad social.
 Qué sirva de motivación para renovar los principios y fines socioeconómicos de las
entidades.
 Es un PROCESO DE APRENDIZAJE que puede ser integrado en el ciclo

normal de la planificación, de la evaluación y de la elaboración de informes
y de alguna manera puede constituirse en un trampolín para el progreso, el
compromiso, la comunicación y la identidad.
 Se aplica sobre PROGRAMAS o PROYECTOS de intervención, extensión,

responsabilidad social o especiales, con el objetivo de contrastar el
desarrollo de actividades en relación a lo previamente planificado,
acordado o contratado como parte de servicios específicos.
 La Auditoria Social es básicamente:
1. Una herramienta de gestión interna en nuestras manos, a la medida y controlada por nuestra propia entidad.
2. A través de un proceso de observación sobre lo que hacemos.
3. Para evaluar los objetivos marcados.
4. Durante un periodo de tiempo determinado, al mismo tiempo que se van realizando esos objetivos.
5. Con un método de autoevaluación que implica a todas las personas que tienen algo que ver con los objetivos de la entidad.
6. Un compromiso de rendir cuentas, informar y ser transparente con el entorno social donde se convive.
7. Una actitud de revisión sobre nuestro impacto social y nuestro comportamiento ético.
 Lo que NO es auditoría social:
1. Fiscalización externa impuesta por cualquier otra persona u organismo, aunque sea de quienes aportan fondos.
2. Evaluación con conducta ventajista que merece un juicio desdeñoso o reprobatorio una vez terminado el proceso.
3. Equipo de expertos externo que sustituyen al equipo responsable de la auditoría formado por representantes.
4. Evaluación sólo para medir los resultados cuantitativos y financieros.
5. Evaluación a la entidad en sí misma, sino a los objetivos marcados.

ELEMENTOS NECESARIOS
 Existen 8 elementos fundamentales en el proceso de Auditoría Social sin los cuales

es muy difícil que se lleve a cabo con el debido rigor:
1. La medición a través de indicadores cualitativos y cuantitativos de los servicios o productos que

realizamos, evaluando su coherencia con los fines sociales, económicos y medioambientales.
2. El diálogo y la implicación de todas las personas que tienen algo que ver con la entidad y sus
actividades.
3. La medición del impacto real en el entorno, las articulaciones, coordinaciones y la calidad de las
relaciones con el tejido socioeconómico del territorio donde se actúa.

4. La observación, escucha, reflexión y análisis de los objetivos marcados, acompañando su realización

durante el periodo de tiempo que se haya fijado para conseguirlos.
5. La referencia al contexto y al conjunto de las entidades que realizan tareas similares para ver si
estamos en sintonía y tener un punto de comparación.
6. La elaboración de los informes necesarios durante todo el proceso, que propongan mejoras y la
memoria final dando fe de todo lo analizado.

7. La presencia externa que de fe de la veracidad del método y de la representatividad de los diversas

personas implicadas, dando más legitimidad al proceso.
8. El proceso dirigido y coordinado por un equipo responsable con representación de todos los diversos
actores que participan de las actividades y objetivos de la entidad.
Auditoría Social de Proyectos, Programas,
Planes o Servicios de Salud
 ¿Qué se debe auditar?
 Establecer el grado en que el ente y sus servidores han cumplido los deberes
y atribuciones que les han sido asignadas.
 Determinar el cumplimiento de los objetivos y metas del programa, la

pertinencia de su establecimiento, los factores que influyen en su consecución y
nudos críticos.
 Calificar la calidad de los servicios prestados, dentro de las actividades que

contempla el programa para lograr sus objetivos.
 Identificar la magnitud de la articulación existente entre los diferentes

componentes de la organización del servicio.
 Evaluar la calidad y confiabilidad de las informaciones presentadas sobre

las operaciones y resultados de la administración del programa.
 Constatar el cumplimiento de las disposiciones legales, normas y

procedimientos establecidos en el marco operativo de la institución.
 Determinar el grado de calidad de los bienes adquiridos.
 Emitir opinión sobre los presupuestos asignados de acuerdo a los objetivos

y metas, y los estados contables y financieros.
 Mantener control sobre el conjunto de mecanismos y procedimientos

establecidos para asegurar la eficacia de sus operaciones.
 Fomentar la cultura de evaluación de la gestión, del desempeño y la

rendición de cuentas en función de los resultados esperados y de la
consideración de esta como parte del ciclo del programa.
 ¿Cómo llevar a cabo la auditoría?
 Elaborar e instrumentar una planificación de actividades,

darla a conocer a los actores involucrados y respetarla en
todas sus partes.
 Utilizar una metodología elaborada específicamente para el

programa en cuestión.
 Construir en la etapa de planificación los indicadores de

evaluación del programa.
 Ejecutar la acción con personal formado en la materia que

atiende el programa, capacitado y debidamente informado
sobre la organización de la institución y de los detalles del
programa, sus objetivos, metas, actividades y recursos.
 Concentrar la evaluación en los aspectos prioritarios del

proceso a auditar.
 Disponer de libre acceso a la información del programa a

auditar.
 Verificar y registrar los hechos y evidencias (positivas y

negativas).
 Disponer y utilizar el tiempo adecuado para la realización de

la planificación propuesta.
 Crear un ambiente de trato con el personal involucrado que

facilite la comunicación y de cabida a la flexibilidad para
atender imponderados.
Auditoría Social
Auditoría Social
Auditoría Social
Auditoría Social
Auditoría Social
Auditoría Social
Auditoría Social
Auditoría Social
Auditoría Social
SIETE PASOS DEL PROCESO LÓGICO DE AUDITORÍA SOCIAL
1. Definición del “objeto” (o materia) sujeto de auditoría social.

2. Planificación y organización del trabajo.
3. Recolección de la información y documentación.
4. Análisis de la información.
5. Reajuste de la planificación y presentación.
6. Elaboración de informes.
7. Socialización de resultados.
GRACIAS
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Auditoría en Salud &amp; Auditoría de Gestión Clínica (2017-II)

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AUDITORÍA ODONTOLÓGICA

Auditoría en Salud & Auditoría de Gestión Clínica

Mg. Jorge E. Manrique Chávez

“El auditor puede poseer una fila de

La FALSA imagen de la Auditoría en Salud

“El control de la atención médica”

ATENCIÓN CON CALIDAD

AVEDIS DONABEDIAN (1980):

 CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SAUD: Consiste en la

 La palabra AUDITORÍA viene del inglés AUDIT que significa

 Origen en voces latinas:

 AUDITIO  Acto de oír o audición de una lectura pública o declaración

 ADITUS  Oído, facultad de oír

Tiene su origen debido a que los primeros auditores ejercían su

 Es el examen, revisión, evaluación INDEPENDIENTE y OBJETIVA

 Nació como MEDICAL AUDIT y su propósito

 Apoyar a los miembros del establecimiento (empresa, servicio u

 La obra “Manual de Auditoría Médica” rescata el perfil

 La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

 Tradicionalmente, la AUDITORÍA en el campo sanitario, se enfocaba en aspectos

1. Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantía de calidad.

2. Establecer criterios de acreditación de establecimientos de salud.

3. Diseñar indicadores y estándares de calidad.

4. Evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administración sanitaria (gestión clínica).

5. Evaluar calidad de la atención médica y su impacto.

6. Actualizar conocimiento e información.

7. Actualizar y reeditar normas, protocolos y guías de práctica clínica.

8. Analizar la función y ejercicio de las ciencias de la salud.

9. Preservar derechos de los pacientes.

10. Analizar las quejas, reclamos y denuncias.

11. Estudiar situaciones anormales en la práctica profesional.

12. Dar a conocer conclusiones y recomendaciones.

13. Contribuir a la mayor eficiencia del uso de servicios.

14. Evaluar el grado de coordinación entre servicios.

15. Evaluar mecanismos de transferencia.

16. Velar por la debida reserva de historias clínicas.

17. Determinar la pertinencia de tratamientos.

18. Determinar necesidades de capacitación/actualización.

19. Determinar proporción de profesionales con deficiencia en la calidad de atención brindada.

20. Determinar la idoneidad o incompetencia profesional.

21. Verificar el diagnóstico y la correspondencia del mismo con el tratamiento.

22. Garantizar el uso de tecnología a la luz de los conocimientos y parámetros vigentes.

23. Evaluar y efectuar seguimiento permanente a la atención brindada.

24. Evaluación y autorización de procedimientos quirúrgicos.

25. Propender por el equilibrio Costo-Beneficio-Calidad.

26. Proponer estrategias de mejoramiento (Mejora Continua).

Ciclo de Auditoría (Ciclo Operacional)

Implementar Observar practica

Gillies (1997). Improving the Quality of Patient Care.

Bhopal RS, Thomson R (1991)

 La auditoría se puede establecer bajo los mismos criterios de la

 La auditoría se establece en cuatro pasos que cumplen el

1. IDENTIFICAR QUE INDICADORES DE GESTIÓN Y CONTROL.

 Detallar las especificaciones de los resultados esperados.

 Teniendo el plan bien definido, hay que poner una

 Monitorizar la implementación y evaluar el plan de

Utilizando los TERCERA ETAPA: Creando un

 Cuatro procesos básicos dentro de una auditoría que deben

 EXAMEN Y EVALUACIÓN DE LA INFORMACIÓN:

INDEPENDENCIA IMPARCIALIDAD CONFIDENCIALIDAD

OBJETIVIDAD RESPETO POR LOS

 Establecer el cronograma del plan de trabajo. Programa Plan

 Verificación de la información: Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva del

 Análisis y discusión: Revisión y evaluación de la HC, registros y otros documentos relacionados;

Auditoría en Salud & Auditoría de Gestión Clínica (2017-II)

Auditoría en Salud & Auditoría de Gestión Clínica (2017-II)