PARTE 2.

HISTORIA CLÍNICA HERNANDEZ

Se deben ganar la confianza de la paciente. Todo sangrado va con Especuloscopia

(Cervicocaginoscopia, es clave en sangrados, tienen que hacerlo, TIENEN DEJEN LA PEREZA),
hemorragia de la 2° Mitad, PROHIBIDO TACTO VAGINAL. Hemorragia de la primera mitad se puede
hacer tacto genital, aun así se debe hacer especuloscopia. A veces se pueden presentar pólipos o
cervicitis, o vaginosis, y eso puede producir un sangrado genital, incluso la irritación del coito sangra.
Patologías infecciosas y tumorales en la mujer a nivel de los genitales externos pueden generar
sangrados.

Siempre se debe examinar, vulva, vagina y cuello, si están sanos se puede registrar “Vulva, vagina
y cuello de aspecto sano sin lesiones”. Se deben revisar, así haya una IVU o sintomatología Urinaria,
sin ningún problema. Si hay leucorrea, describir características porque puede ser vaginosis. Tener
mucho cuidado de diferenciar si hay sangrados de aspecto rutilante u oscuro, si se acompañan o no
de dolor o dinámica uterina, todos estos datos son claves a la hora de dar la etiología,
especialmente, de un sangrado de la 2° mitad.

Mediante la exploración Bimanual, se mira que tan grande está el útero, si es regular, irregular, o si
esta tirado hacia delante o hacia atrás. Hay que tener cuidado con la dispareunia, puede ser
producida o secundaria a la posición hacia atrás del útero, o a un síndrome adherencial. Aquí es
donde surge la pregunta sobre ¿Qué posición le produce dolor en la relación sexual a la paciente?,
si el dolor es producido en la posición en cuatro, puede ser que se deba a la posición hacia atrás del
útero, en este caso se le da consejos a la paciente para que tenga relaciones sexuales con otras
posiciones menos dolorosas para ella.

Siempre que se hable del tamaño del útero se va a comparar con un embarazo, por ejemplo “Este
útero está aumentando como para 8 semanas” (En el tacto bimanual). Los miomas pueden generar
que útero se ponga duro e irregular. En el fondo de saco, se explora si hay masas o no.

En las maniobras de Leopold: La altura uterina la tomamos desde el borde superior del pubis, hasta
el fondo del útero, la cinta métrica la colocamos allí y se lleva hasta el fondo uterino. La altura uterina
normal para un embarazo a término va desde los 30 cm a los 35 cm, por encima de los 35 cm vamos
pensando que esta grande. Por debajo de 30 cm, estamos pensando en que está restringido o
prematuro. Entre 36 y 38 cm es un feto grande, por encima de 38 cm es un feto macrosomico. Ojo,
si la paciente es obesa el panorama cambia.

El peso fetal normal para un embarazo a término, va de 2500 a 3500 gramos.

De 3600 a 3900 gr: FETO GRANDE

De 4000 – 4900 gr: FETO MACROSOMICO

De 5000 gr para arriba: FETO GIGANTE.

Esto es importante, porque si hay una mujer que tuvo un embarazo anterior de un bebé con 3300
gramos su pelvis fue probada con este peso, pero si en su embarazo actual presenta una ecografía
que reporta bebe con peso de 3700 gr se debe considerar si ese bebé saldrá por ahí lo cual es
inadecuado, si la eco reportara un peso de 3400 gr se puede considerar que si tendrá parto vaginal.
La pelvis se clasifica en :

 Pequeña: Las pelvis ginecoides pequeñas dejan pasar bebes de hasta 3000 gr
 Moderada: Adecuada. La pelvis ginecoide promedio deja pasar bebés hasta 3500 gr
 Grande: Deja pasar bebés hasta de 4000 gramos.

Bebés con más de 4000 gramos, así tengan una “superpelvis”, NO se le da parto vaginal, porque los
fetos macrosomicos tienen riesgo de distocias de hombro, ( Por encima de 3500 gr aumenta el
riesgo), la conducta es mandar a operar.

Si la altura uterina da por encima de 35 cm se remite la paciente para otro lado donde haya
quirófano y que se opere, no insistir en dar parto vaginal.

Entre 30 a 35 cm (A termino) se le puede dar un parto vaginal.

En las maniobras de Leopold se buscan 4 cosas:

1. Presentación (Variedad de presentación)

2. Posición (Variedad de posición)
3. Estación
4. Situación

La situación y la posición se pueden confundir, y esto es clave para una urgencia.

Importante aprender: A partir de las 28 semanas de embarazo, el feto puede pesar en promedio
(Percentil 50) 1200 gr y de ahí en adelante ese feto por cada semana va a ganar 200 gr.

Ejemplo 1: ¿Paciente con embarazo de 34 semanas cuanto debe estar pesando él bebe? . Respuesta
2400 gr. (De 28 a 34 semanas hay 6 semanas, estas se multiplican por 200 y da 1200 gr, luego se le
suma 1200 gr que ya venía en promedio con 28 semanas y esto nos da finalmente 2400 gr.).

Ejemplo 2: Paciente con 32 semanas, el bebé debe estar pesando 2000 gramos.

Sin embargo, por debajo de las 32 semanas, podemos encontrar fetos con un peso de 1800 a 2000
gramos.

¿Cuándo hacemos cesáreas en prematuros?: Se hacen cuando el bebé pesa entre 800 a 1500
gramos. Por debajo de 800 se va por parto vaginal si no tiene contraindicaciones obstétricas, si es
por encima de 1500 gramos se va de parto vaginal si no hay contraindicaciones obstétricas.

Todo embarazo de igual o menor a 32 semanas o con amenaza de parto pretermino se remite a
nivel superior para que se le haga cesárea (No quedarse con esa paciente en el pueblo, así tenga
UCI), porque estos bebés tienen un aumentado riesgo de hemorragia cerebral intraventricular
(Parálisis cerebral), entre 800 a 1500 gramos, se van por cesárea.

Impresión Diagnóstica.

1. Cuanto tiempo tiene de embarazo en semanas

2. Tabla obstétrica (GPACVME) (Para el las cesáreas entran en los partos) Ejemplo G4P4C4 ,
tuvo 4 partos por cesárea, más no que tuvo 8 bebes. Pero si es G4P4C2, para el significa que
tuvo 4 partos, 2 por vía vaginal y 2 por cesárea. No poner Cesárea aparte.
 3. Dx de enfermedad si la tiene: Ej: Neumonía

La edad gestacional se debe tomar por FUM solo si es confiable y por la ecografía del 1° trimestre
es lo ideal. La eco del 1 ° trimestre tiene una falla o margen de error de 3 días, por encima o por
debajo de la edad gestacional, por eso esta ecografía es CLAVE. Entre la 1° ecografía del 1° trimestre
y la menstruación tienen que haber un margen de error de máximo 5 días nada más (Si se pasa de
5 días dudar, si se pasa de 7 días es mejor irse por la 1° eco), esto para yo decir que esa FUM es
confiable. Por ejemplo si edad gestacional por FUM da 34 semanas y por 1° Eco da 33,3, el margen
error es de 4 días, entonces si podemos confiar en la FUM.

La ecografía del 2° Trimestre tiene un margen de error de 2 semanas y la del 3° trimestre de 3

semanas.

Si tengo una paciente con altura uterina de 26 cm y una eco del 3° trimestre con edad gestacional
de 37 semanas, o está restringido ese bebé o tiene una edad gestacional menor. En esta paciente
se le indica un Eco doppler, porque aun así se sospecha de que haya restricción. Si el Doppler es
normal hay margen de error.

A partir de las 13 semanas se palpa el útero por fuera del pubis o sea en el abdomen, (Se sale de la
pelvis), y se pide la ecografía transabdominal. Si es menor de las 13 semanas se pide la eco
transvaginal.

Cuando el útero lo palpamos a nivel del ombligo estamos con una edad gestacional de 20 semanas.
Por ejemplo, es probable que una altura uterina de 29 cm se cuenta con una edad gestacional de
35-36 semanas.

En la Evolución: Ejemplo

Paciente de 32 años de edad, ficha obstétrica, con impresión diagnóstica de :

1. Edad gestacional en semanas

2. Amenaza de parto pretermino

Subjetivo: Paciente que refiere ya no sentir dolor , con movimiento fetal positivo, niega amniorrea,
niega sangrados. (Puntos que siempre tienen que ir)

Objetivo: Signos vitales, maniobras de leopold, altura uterina, tono uterino, si hay dinámica uterino
o no, y examen ginecológico si lo amerita. Poner paraclínicos (ej: Plq: 100 mil, ldh: 700 u/l, Gpt: 80
y got : 100.)

Análisis: Paciente que cursa con embarazo pretermino (para no decir que tiene 34 semanas), estable
hemodinamicamente, con Hta I, a pesar de manejo antihipertensivo. Análisis de los paraclínicos
copiados (Con compromiso hematológico por trombocitopenia, con compromiso hepático, por lo
que se considera compromiso materno y preeclampsia severa y se decide desembarazar por vía
alta).

Plan: Sumar otro tto ( Nifedipino 30 mg cada 8 h, por x y y razones) o subir dosis o suspender
embarazo.

La mejor forma de calcular la edad gestacional es por calendario.

Calculo de la edad gestacional en urgencias (Desprendimiento de placenta):

Fecha: 29 de marzo de 2016

FUM: 27 de agosto de 2016.

De agosto a 27 marzo hay 7 meses se multiplica por 4 (Porque un mes tiene 4 semanas) da 28
semanas. Pero por cada 3 meses se suma una semana (de agosto a noviembre 1 semana, de
diciembre a febrero 1 semana, la semana de marzo NO SE CUENTA PORQUE NO SE HAN
COMPLETADO OTROS TRES MESES), entonces 28 más 2 semanas da 30 semanas al 27 de marzo,
pero como es 29 de marzo se le suman los días, entonces la edad gestacional sería de 30,2 semanas
de embarazo. Con esta técnica tengo un margen de error de +/- 5 días.

¿Cuándo no es confiable?: Cuando tenemos un embarazo de 34 semanas, y no sabemos si es RPM,

y todo embarazo con esta condición a esta edad gestacional se desembaraza. Por debajo de 34
semanas no porque primero se madura el pulmón y luego sí. Ósea en RPM, debemos tener la edad
gestacional EXACTA. En RPM si nos da tiempo de calcularla correctamente.

Otro método de edad gestacional: NUDILLOS

Si es 27 de agosto. (Agosto tiene 31 días), sumamos 4 para completar el mes. Van 4 días de agosto,
se le suma 30 de septiembre, 31 de octubre, 30 de noviembre, 31 de diciembre, 31 de enero, 29 de
febrero y 29 de marzo (Actualidad). Entonces da 215 y eso se divide entre 7. Pero la división se hace
manual y daría 30,5.
No se cuentan los decimales, el residuo de 5 se pone después de la coma, como esta en la imagen.
En la anterior nos dio 30,2, entonces vemos un margen de error de 3 días.

Pero lo ideal es hacerlo con calendario en mano.

¿Cómo calcular la FPP?: A la FUM se le suman 7 días y se le resta 3 meses.

El embarazo dura 280 días o 40 semanas.